临床药师对慢性阻塞性肺疾病合并肾功能不全患者药学监护1例_张红梅

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率高，病死率高，危害性大，已成为重要的公共卫生问题。

最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[1]。

药学监护是临床药学的主要内容之一，开展临床药学，可以促使药师过去以保障临床用药为主的职能向以患者利益为核心的职能转变[2-3]。

药师监护患者用药的过程，能够指导医生、患者合理用药，保证用药安临床药师对慢性阻塞性肺疾病合并肾功能不全患者药学监护１例张红梅孙丽蕊田旭郭秋实孙智辉吉林大学第一医院二部药品管理部，吉林长春130031[摘要]本文报道了1例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肾功能不全患者进行临床药师药学监护。

此患者入院给予注射用哌拉西林舒巴坦等药物治疗。

由于指南中未提及肾功能减退患者哌拉西林舒巴坦的剂量调整方法，临床药师考虑哌拉西林舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的半衰期、排泄时间和排泄比率相似，因此用药方案采用哌拉西林他唑巴坦的剂量调整方法；患者入院第3天复查血常规提示白细胞、血小板计数低于正常值范围，临床药师考虑为哌拉西林舒巴坦的不良反应，停药后白细胞、血小板计数升至正常值范围；另外，临床药师根据患者用药情况，对支气管舒张剂的注意事项、氟康唑胶囊与其他药物的相互作用、双歧杆菌四联活菌片与美罗培南应用时间等方面进行药学监护，后患者病情好转出院。

临床药师针对慢性阻塞性肺疾病的正规治疗方案对患者进行用药教育及出院注意事项的指导。

[关键词]临床药师；慢性阻塞性肺疾病；肾功能不全；药学监护[中图分类号]R969[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2015）01（a）-0108-05One case of pharmaceutical care of patient with chronic obstructive pul-monary disease and renal insufficiencyZHANG Hongmei SUN Lirui TIAN Xu GUO Qiushi SUN ZhihuiDepartment of Pharmacy,DivisionⅡof the First Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130031,China [Abstract]An old male patient with chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency is reported in this article.Piperacillin/sulbactam injection and other medicine were using to the patient.The guidance does not mention the dose adjustments of piperacillin/sulbactam in patients with renal insufficiency.Considering piperacillin/sulbactam and piperacillin/tazobactam had similar half-life,excretion duration and excretion rate,clinical pharmacist advises piperacillin/tazobactam adjustments could be used for the therapeutic strategy.According to the blood count of the pa-tient,the leukocyte and platelet were below the normal range after three days hospital treatment.Clinical pharmacist considered the piperacillin/sulbactam adverse reaction caused this transformation.As the doctor withdrawals piperacillin/sulbactam,the leukocyte and platelet rose to the normal range.In addition,according to the situation of the patient,clinical pharmacist made pharmaceutical care on bronchodilator precautions,drug interactions with fluconazole capsules,application time of tetralogy of viable bifidobacterium and meropenem.The condition of patient became better and discharges from the hospital after reasonable treatment.In view of the importance of long-term and regular treat-ment of chronic obstructive pulmonary disease,clinical pharmacist offered medication education and precautions guid-ance for the patient.[Key words]Clinical pharmacist;Chronic obstructive pulmonary disease;Renal insufficiency;Pharmaceutical care[作者简介]张红梅（1984-），女，硕士；研究方向：临床药学。

[通讯作者]孙智辉（1974-），男，硕士，副主任药师，吉林大学第一医院二部药品管理部主任；研究方向：临床药学。

全、合理、有效。

作为一名临床药师，笔者通过监护1例COPD合并肾功能不全患者，探讨如何建立合理的药物治疗方法及有效的不良反应监测措施，以更好地为临床、为患者服务。

1病例资料患者，男，82岁，因慢性咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴发热2d，于2014年4月12日入吉林大学第一医院二部呼吸内科治疗。

患者自诉受凉后出现阵发性咳嗽咳黄色黏痰，伴有喘息，活动后加重。

每逢呼吸道感染后症状反复发作，冬季明显，每年累计超过3个月，症状逐年加重。

本次发病体温最高达38.5℃，伴有畏寒及四肢关节肌肉疼痛，自行口服“感冒药”治疗（具体名称剂量不详），症状无明显好转。

既往史：慢性肾小球肾炎22年。

入院查体：体温37.8℃，血压120/70mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa），心率80次/min，呼吸20次/min。

自主体位，神志清晰，查体合作。

视诊桶状胸，肋间隙增宽，听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在小水泡音及喘鸣音。

心脏听诊律整，无杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）11.36×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）79.6%，淋巴细胞百分比（LY%）16.3%，单核细胞百分比（MO%）3.1%；生化：尿素氮（BUN）10.07mmol/L，肌酐（CREA）279.39μmol/L；血沉（ESR）30.2mm/h；C反应蛋白（CRP）36.2mg/L；尿常规：蛋白质（PRO）++，隐血（BLD）+++，pH≤5。

肺部CT：双肺炎症伴阻塞性肺气肿。

肺功能提示：①常规肺通气功能符合混合型障碍（以重度阻塞性改变为主）；②小气道功能符合重度阻塞型障碍；③支气管舒张实验测定结果为阴性。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作期；②COPD 急性加重期；③双肺肺炎；④慢性肾功能不全。

2主要治疗经过和药学监护2.1用药情况患者住院期间主要用药情况见表1。

2.2临床药学监护点2.2.1患者白细胞、血小板计数下降的分析患者入院时白细胞高于正常值，血小板计数正常，入院3d后复查血常规：WBC：3.5×109/L，NEUT%：51.0%，LY%：42.0%，MO%：5.6%，血小板计数（PLT）78.0×109/L，血小板压积（PCT）0.05%。

在此期间患者主要用药为：哌拉西林舒巴坦、溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶碱、海昆肾喜胶囊、注射用单磷酸阿糖腺苷。

通过对患者的询问、相关资料的查阅及与临床医生的沟通，临床药师做出如下分析：第一，自身情况与血细胞计数变化相关性，老年男性，既往无血液相关疾病，入院血常规正常，用药期间未接触其他化学物质，可初步排除该因素。

第二，哌拉西林舒巴坦与血细胞计数变化相关性，有文献报道哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦有白细胞减少、血小板减少、嗜中性粒细胞减少等不良反应[4-6]，患者血细胞计数变化时间在哌拉西林舒巴坦用药时间范围内，该因素的影响存在一定的可能性，有待于进一步评价。

第三，其他药品与血细胞计数变化相关性，经过查阅药品说明书及相关文献，患者所用药品溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶碱、海昆肾喜胶囊、注射用单磷酸阿糖腺苷无类似不良反应的发生，初步排除该因素。

第四，输液因素与血细胞计数变化相关性，本例输入注射剂时未配伍其他药物，护士严格执行无菌操作，输液器进检证明无微生物生长，因此排除此因素。

第五，检查因素与血细胞计数变化相关性，不能排除实验室误差。

临床医生与临床药师经过探讨，考虑该患者的血细胞计数减少可能与哌拉西林舒巴坦有关，后停用哌拉西林舒巴坦。

患者停用哌拉西林舒巴坦2d后复查血常规：WBC：5.5×109/L，NEUT%：59.1%，LY%：30.5%，MO%：6.3%，PLT：97.0×109/L，PCT：0.05%，白细胞、血小板基本正常。

临床药师考虑：在停用哌拉西林舒巴坦、未使用升白细胞药物情况下患者血细胞计数恢复，与哌拉西林舒巴坦具有合理的时间相关性，根据Karch Lasagna评定方法[7]，该患者血细胞计数减少很可能是由哌拉西林舒巴坦引起。

但由于患者停药前后白细胞计数轻度下降、上升，亦不能排除实验室误差影响。