中医护理文书书写质量评价标准

6、抢救记录补记及时、规范。
抢救记录及时，如因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情观察及辨证施护措施栏内注明补记时间后签全名，一处不符合要求扣1分。非抢救记录补记，扣5分。
7、记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点。
3、制定护理措施。
措施完整、准确，体现中医特色，一处不符合要求扣1分。
4、根据需要及时制定护理计划。
告病重、病危或特护患者24小时内制定护理计划，缺一份计划扣10分；计划制定不及时一次扣3分。
5、护理计划符合患者病情。
护理计划体现个性化，有重点、有量化、有时间，一处不符合要求扣1分。
6、护理计划及时修改。
巡回护士和器械护士术前、术中、术后清点器械、敷料，数目填写准确、完整，植入患者体内器材的条形码粘贴于手术植入物条形码粘贴处，一处不符合要求扣5分。
4、术中护理记录真实、完整。
术中护理记录真实、完整，一处不符合要求扣5分。
5、字迹清晰，签名正规。
字迹清晰，签名正规，一处不符合要求扣1分。
手术安全核查单
4、体温单绘制频率，物理降温、脉搏短绌等记录符合规范。
新入院、手术后、体温≥37.5℃患者，3日内每天测量记录不少于4次；腋温≥39℃患者或告病危患者每天测量记录体温不少于4次；其他患者体温正常时，每天绘制体温一次；物理降温、脉搏短绌等记录符合规范；一处不符合要求扣1分。
医
嘱
单
1、楣栏、页码填写正确、完整。
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完整，一处不符合要求扣1分。
10
2、重整、转科、手术后、产后、皮试、医嘱取消等医嘱格式规范。
重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写在字下加画单红线，皮试结果、医嘱取消按要求书写，页面整洁、无破损，一处不符合要求扣1分。
3、医嘱单书写规范。
字迹清晰、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水、无涂改、签名正规，一处不符合要求扣1分。
4、临时医嘱按要求执行并签名。
护士按要求24小时内执行完临时医嘱、由执行者在医嘱单上规范签名，一处不符合要求扣2分。
5、由医生规范开具或更改医嘱，护士规范处理医嘱。
护士不得开医嘱或更改医嘱，医嘱处理由在本院注册的护士完成，如无执照的护士处理医嘱，必须有上级护士审阅并冠签名，一处不符合要求扣10分。
20
2、规范填写护理记录单。
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号等项目填写完整、准确、规范，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无错别字、字迹清晰、应用医学术语、按要求改错、签名及时间正规，一处不符合要求扣1分。
3、生命体征及项目观察记录及时、准确，无涂改。
生命体征及项目观察记录及时、准确，一处不符合要求扣1分。有涂改扣10分。
护理计划根据医嘱及病情变化及时修改，一处不符合要求扣1分。
手
术
清
点
单
1、楣栏填写完整，记录规范。
填写完整、规范、无空项，所有管道都有记录，一处不符合要求扣5分。
15
2、术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整。
血型、血液成分名称、血量记录准确、完整，一处不符合要求扣5分。
3、术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。
3、所有住院患者均应建立首次护理评估单，根据四诊资料辨证。
一份病历无评估单，扣10分；辨证不准确，一份病历扣5分。
护
理
记
录
单
1、根据需要建立护理记录单。
告病危者，病情发生变化患者，需要观察某项症状、体征或其他特殊情况患者，需要记录中医辨证施护内容的患者应建立护理记录单，一份病历未根据需要建立护理记录单扣10分。
1、楣栏填写完整，三方核对内容记录齐全、正确
楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容（患者身份信息：姓名、性别、年龄、住院病历号）齐全、记录正确，一处不符合要求扣5分。
15
2、麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》准确核对并签全名。
麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术方式、手术部位及标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等，核对项目完整，签名规范，一处不符合要求扣2分。
附件2
湖北省中医护理文书书写质量评价标准（试行）
类别：中医护理文书书写90分合格合格率＞95%检查时间：年月日签名：
项目
检查内容
评分细则
分值
得分
体
温
单
1、楣栏、页码填写正确、完整。
患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、入院日期、日期、住院天数、手术后及分娩天数、页码等填写正确、完整，缺项或错误一处扣1分。
根据医嘱、疾病护理常规、中医护理方案及病情进行记录，记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点，每班每位护士书写时间﹤30分钟，一处不符合要求扣1分。
护
理
计
划
单
1、评估患者，找出护理问题。
护理问题完整、准确，一处不符合要求扣1分。
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2、制定护理目标。
根据护理问题及潜在的并发症确定护理目标，护理目标切实、可行，一处不符合要求扣1分。
10
2、体温单绘制符合要求，点线字迹清晰，各种符号使用正确。
手绘体温单使用红蓝两色表示（电脑打印体温单可不区分颜色），书写使用碳素墨水或蓝黑墨水，绘图清晰、符号选择正确，一处不符合要求扣1分。
3、40---42℃之间的相应栏内项目及下栏项目填写规范、内容齐全。
入院、手术、分娩、转入、出院、死亡及时间等填写正确，呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量等下栏内容齐全、填写符合规范，一处不符合要求扣1分。
4、规范、准确记录、总结出入量。
静脉用药入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内，一处不符合要求扣1分。
5、根据病情变化及施护特点填写病情观察及辨证施护栏。
根据专科情况及病情需求填写相关内容；具有中医特色生活起居、饮食、情志护理宣教，中医特色操作的指导记录在栏内，准确使用中、西医术语，一处不符合要求扣1分。
首次护理评估单
1、楣栏、页码填写正确、完整，签名规范。
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名规范，缺项或不符合要求一处扣1分。
10
2、各项目准确、及时填写。
首次评估记录在4小时内完ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，资料收集真实、全面，字迹清晰，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水，缺项或不符合要求一处扣1分。有涂改扣10分。