2020年执业医师考试1心境障碍

心境障碍（情感性精神障碍）
大纲要求
1.抑郁症
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
2.双相障碍
（1）临床表现
（2）诊断与鉴别诊断
（3）治疗
3.恶劣心境
（1）临床表现
（2）治疗
抑郁症
一、抑郁症的概述
抑郁症是情感性障碍的主要表现之一，以抑郁综合征为主要临床表现，同时可伴有思维和行为方面的异常。

在自杀人群中约有70% 的个体和抑郁症或抑郁情绪有关。

同时，抑郁症还和个体出现物质依赖、焦虑性障碍等情况密切相关。

二、抑郁症的临床表现
（一）主要症状患者可体验到与处境不相称的情绪低落、或压抑感，或沮丧、悲伤等。

1.兴趣下降或缺乏。

2.“三无”症状即无望、无助和无价值。

3.“三自”症状即自责、自罪和自杀。

（二）伴随症状
1.认识障碍思维迟缓，可出现幻觉、妄想。

2.精神运动性抑制少语或不语，行动迟缓。

木僵。

3.焦虑症状。

4.躯体症状。

但实验室检查不能查见相应病变。

5.睡眠障碍。

6.生物学改变食欲改变、性欲改变、体重改变、症状的昼夜节律变化。

三、抑郁症的诊断标准
（一）以情绪低落为基本症状。

（二）应有下列症状中的至少四项
1.对日常生活的兴趣下降或缺乏。

2.精力明显减退，无明显原因的持续的疲乏感。

3.精神运动性迟滞或激越。

4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，甚至出现罪恶妄想。

5.思维困难，或自觉思考能力显著下降。

6.反复出现死亡的念头，或有自杀行为。

7.失眠，或早醒，或睡眠过多。

8.食欲不振，或体重明显减轻。

9.性欲明显减退。

（三）严重程度标准（至少有以下情况之一）
1.社会功能受损。

2.给本人造成痛苦或不良后果。

（四）病程标准症状至少持续两周。

（五）排除标准
1.应排除由脑器质性疾病、躯体疾病和精神活性物质所导致的抑郁。

2.抑郁症患者可出现幻觉、妄想等症状，但应注意与精神分裂症相鉴别。

四、抑郁症的鉴别诊断
在诊断抑郁症时应注意与以下几个方面的疾病相鉴别:
（一）精神分裂症。

（二）躯体疾病如甲状腺功能低下、系统红斑狼疮、慢性肝炎、结核等。

（三）脑器质性疾病脑血管病变、帕金森病、脑肿瘤等。

（四）药源性抑郁如降压药、抗癫痫药、抗癌药物、抗帕金森病药物、抗精神分裂症药物、抗溃疡药物等。

五、抑郁症的治疗
（一）药物治疗
1.三环类抗抑郁剂有阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪。

阿米替林镇静作用强，主要用于失眠严重或焦虑情绪严重的抑郁患者；丙米嗪和氯丙米嗪振奋作用较强，主要用于思维和行为抑制明显的患者。

应注意逐步增加剂量。

有效治疗剂量为150～300mg／日，在用至治疗剂量后，一般的显效时间为 2～4 周。

三环类抗抑郁剂常见的不良反应为: ①外周抗胆碱作用，如口干、便秘、视物模糊，严重者尿潴留、肠麻痹。

②心血管方面的不良反应，直立性低血压、心动过速等。

③意识障碍。

2.5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）的应用 SSRI 类药物包括氟西丁、帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等药物。

该类药物的高度特异的作用原理，基本上没有心脏毒性作用，没有或很少有抗胆碱副作用。

以上药物均在 1～2 周内显效。

SSRI 类药物的副作用为:（1）消化系统副作用；（2）睡眠减少。

（3）5-羟色胺综合征:植物神经功能紊乱、肌震颤、意识障碍等。

3.苯二氮卓类药物的应用对于伴有严重睡眠障碍以及严重焦虑情绪的抑郁患者，合用苯二氮卓类药物。

（二）电抽搐治疗。

（三）心理治疗
六、儿童期和老年期抑郁症的临床表现特点
（一）儿童期抑郁症特点
1.已持续存在的不愉快、悲伤为主要的情绪体验。

2.少语、少动、反应迟钝、思维抑制较为突出。

3.少数患者可伴有行为障碍。

（二）老年期抑郁症的特点
1.焦虑症状较为突出。

2.精神病性症状较常见，如患者可以出现被害妄想、关系妄想、罪恶妄想、虚无妄想等。

如果在有明显抑郁体验的情况下出现虚无妄想，称为 Coterd 综合征，在老年抑郁中多见。

双相障碍
双相障碍，指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。

一、典型表现
发病年龄早，多在45岁以前发病，15-19岁是首发高峰。

首次躁狂发作多发生青年期，起病较急，可在数日内发展到疾病状态，抑郁发作起病缓慢。

成人发病者需仔细询问既往是否有不典型的、轻度而短暂的抑郁或躁狂发作。

躁狂和抑郁发作没有固定顺序，可连续多次躁狂发作后有一次抑郁发作，或反过来，先一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。

也可躁狂和抑郁交替出现或反复循环，以混合方式存在。

典型发作表现：为发作性病程，间歇期正常。

躁狂发作时，情感高涨，言语增多，活动增多，即协调性精神运动性兴奋；抑郁发作时，情绪低落，思维迟缓，活动减少等，即协调性精神运动性抑制。

二、诊断
（一）躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。

病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

1. 症状标准以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列三项（若仅为易激惹，至少需四项）：
①注意力不集中或随境转移；
②语量增多；
③思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验；
④自我评价过高或夸大；
⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；
⑥鲁莽行为
⑦睡眠需要减少；
⑧性欲亢进。

2.严重程度标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

3.病程标准①符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少一周。

4.排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

（二）抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。

严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

1. 症状标准以心境低落为主，并至少有下列四项：
①兴趣丧失、无愉快感；
②精力减退或疲乏感；
③精神运动性迟滞或激越；
④自我评价过低、自责、或有内疚感；
⑤联想困难或自觉思考能力下降；
⑥反复出现想死的念头或自杀、自伤行为；
⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
⑧食欲减低或体重明显减轻；
⑨性欲减退。

2.严重度标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

3.病程标准①符合症状标准和严重标准至少已持续二周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少二周。

4.排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

三、治疗
（一）早期识别，早期治疗。

（二）采取综合治疗
（三）长期治疗，双相障碍复发率很高，需要树立长期治疗的理念；
（四）患者和家属共同参与治疗，因需要家庭给予患者支持、帮助。

恶劣心境障碍
恶劣心境障碍指以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。

常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。

轻度患者可选择心理医生或抗抑郁药治疗，单用抗抑郁药对抑郁症躯体病症控制或治愈时，心境会随之好转，如果躯体病症已被控制或治愈，心境仍然恶劣的，应加服心境稳定剂。

中度及以上心理治疗无效，但是在联合用药控制住病情以后，患者虽不再用病态思维看待事物，仍会在一段时间内以习惯的病态人格处理事物关系。

联合药物治疗期一般为6个月，心境稳定剂可减量，其它药物视相应病症变化决定药量，比如，抗抑郁药决定早醒，抗焦虑药决定着入睡困难或其它。

心境稳定剂一般要求几年以上维持期，年龄在40-50以上患者要考虑终身用药维持。