潘玉花 结石性胆囊炎 病程录
病历胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年之樊仲川亿创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为完全诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石并胆囊炎-完整病历
入院记录姓名：王叶单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。
现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。
患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。
既往史：患者有高血压病史20余年。
否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：患者有高血压病史20余年。
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛。
消化系：否认腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
我患胆结石的惨痛经历
我患胆结石的惨痛经历我是一名76岁的军队休干人员，前些日子做了胆囊切除手术，经历了一次生死考验，现在已经重返健康。
回忆我的整个得病治病过程，实在是一份很好的教材。
胆结石在中老年人中是常见病，我愿意把自己的经验教训拿出来和大家共同分享。
我36岁时在体检的时候发现有肾结石，但因为年轻没怎么在意。
54岁在一次偶然的彩超检查时，发现已经发展到胆结石了，5×12毫米还是没往心里去。
但是从那以后，每年都会有一两次“胃疼”，而且是说疼就疼，来得很急，有时甚至疼得在床上打滚，但往往口服一两片颠茄(止疼药)就好了，疼过就忘。
这以后每年体检胆结石都有所增长，家人张罗着给我治疗。
我曾经服过某种“消石液”，要配合吃白煮的猪蹄，结果吃了一百多个猪蹄也没见效，干脆算了。
至于以往的老毛病“胃疼”还在时有发生，我仍然没有把它和胆结石联系起来。
70岁的时候，体检医生说我的胆结石还在增长，胆汁已经很少了。
这里要提醒得大家：一般体检医生只负责做体检，告诉你结果，但是并不对你的病情治疗办法发表更进一步的意见，只是建议你去医院复查。
千万不要以为体检医生没有建议(手术)，就可以掉以轻心。
这一次，家人把我拉到北京301医院，一门心思准备做手术了。
结果医生说：老爷子，你又没发作，挨这一刀干什么?于是我兴高采烈地回家来，心想可不用受罪了!没想到如果当时做了手术，就不会有我后来的大灾大难。
2007年国庆，家人、战友团聚，加上自己过生日，连续几次宴会，我高兴，喝了点白酒，吃了点烤羊肉，回来以后又犯了“胃疼”，这次是怎么吃止疼药也不管用了，还发生了呕吐。
家人把我送到医院，大夫发现我已经出现了“黄疸”现象，手和眼睛都黄了。
医生说，胆管和胆囊都长满了结石，如果再晚一点，结石把胆管撑破，胆汁流到腹腔，引起腹腔炎症就麻烦了，特别是胆囊挨着胰腺，如果引起胰腺发炎，问题就更复杂。
也就是说再晚来几天就可能有生命危险。
医生的诊断是：胆管结石、胆囊结石、胆囊炎并发，建议立即手术。
胆囊结石病程记录完.
郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
胆囊结石手术病历病程记录范文
胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。
胆囊结石伴胆囊炎病例范文
胆囊结石伴胆囊炎病例范文
内容:
患者,女,32岁。
主因“间断右上腹疼痛2年,加重伴恶心呕吐2天”入院。
2年前无明显诱因出现间断性右上腹隐痛,疼痛可自行缓解,未予重视。
2天前后突然右上腹痛加重,疼痛持续,呈绞痛性质,疼痛程度评分8分,伴恶心呕吐,呕吐物为胆汁性。
否认发热、黄疸。
既往体健。
门诊超提示:胆囊多发结石,胆囊壁增厚,胆总管未见明显扩张。
符合胆囊结石伴胆囊炎表现。
现收入我科治疗。
查体:体温36.5°,其他体格检查无异常。
右上腹压痛(+),轻叩痛(+),莫菲征(-)。
血常规、肝肾功能及电解质均在正常范围。
超示胆囊壁不规整增厚,腔内可见多个高回声结石,最大直径1.2,胆总管未见扩张。
诊断:1.胆囊结石;2.急性胆囊炎
治疗:1.禁食,胃肠减压;2.抗炎解痉,抑酸利胆;3.准备行胆囊切除术。
本病例表现为典型的胆囊结石伴急性胆囊炎症状,病程较长,发作间歇性右上腹绞痛,本次发作症状显著加重,伴恶心呕吐。
超检查提示胆囊结石和胆囊炎表现。
典型的病史和临床表现可明确诊断。
西医治疗以手术切除病变胆囊为主,保守治疗以解痉止痛和抗炎为主。
预后良好。
胆囊结石、胆囊炎出院记录
出院科别: 普2科转科: 无年月日由科转入转归:治愈
入院诊断:腹痛待查：慢性结石性胆囊炎
入院诊断及诊疗经过：
患者因" 上腹疼痛疼痛10天"入院。
体检：T：36.7℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：120/85mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软,右上腹及右下腹麦氏点压痛,无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），无移动性浊音，双肾区叩击痛（+），脊柱生理弯曲存在，生理反射存在病理反射未引出。
入院后查WBC11.7 G/L,NE 10.3 G/L,B超示胆囊结石, 肝功能电解质未见明显异常,入院后于2008年3月4日在全麻下行LC,手术顺利,术后给予抗炎,止血，支持治疗,术后恢复可,切口愈合可,未折线，患者强烈要求出院，告知相关情况后，予以办理出院。
出院诊断：慢性结石性胆囊炎
出院情况：今日患者一般情况好，未诉特殊不适,颈软，心、肺查未见明显异常，腹平软，腹部切口未见渗血渗液,周围无红肿硬结，无压痛，未折线。
四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
今日患者强烈要求出院，告知相关情况后，予以办理出院。
出院医嘱: 1.按本病健康教育处方执行。
2.注意休息，加强营养。
3.院外继续行抗炎治疗，手术后7－9天拆线。
4.不适随诊。
胆囊炎大病历
胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。
伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。
患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。
既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。
- 无手术史。
- 暴露史：无相关暴露史。
体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。
- 其他正常。
辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。
- 血常规：白细胞计数轻度增高。
- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。
诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。
治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。
- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。
- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。
- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。
随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。
- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。
结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。
定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。
胆囊结石并胆囊炎-完整病历
入院记录姓名：王叶单位：无性别：男性住址：XX市XX区XX路103号年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族病史陈述者：患者及家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。
现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。
患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。
既往史：患者有高血压病史20余年。
否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：患者有高血压病史20余年。
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛。
消化系：否认腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
胆囊炎病历模板
患者王英，女性，37 岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。
于2016/11/29 16:21 以“ 1. 胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。
一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
2. 查体：T: 36.4 C P : 86次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
外科胆囊炎胆囊结石药历
体表面积（m2）
1.91
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
患者否认有吸烟、喝酒、药物依赖史。
主诉和现病史：
主诉：发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月。
现病史：患者于10年前确诊为胆囊炎、胆囊结石，10年来腹痛发作3次，发作时伴有恶心、呕吐，无明显放散痛，疼痛剧烈时可有一过性晕厥，后予对症治疗可缓解，近1个月来感腹痛频繁，今患者为求进一步治疗就诊我院，门诊以‘‘胆囊炎、胆囊结石’’收入，患者自发病以来，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿频，无黄疸，大小便正常。
3、复方二氯醋酸二异丙胺注射液滴注时需减慢滴速，并使病人卧床。注射时各别病例发现暂时性不适，如眩晕和恶心，呕吐，可采取减慢注射速度及使病人卧床休息等措施，停药可自行消失。
2013-03-31
今日患者术后第一日，精神可，无发热，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，感切口处疼痛，可耐受，排气、未排便，查体：术区包扎好，无渗出，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿，继续抗炎、保肝等对症治疗。
辅助检查：门诊未做
既往病史：
否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认药物食物其他物质过敏史。
既往用药史：
既往因胆囊结石服用消炎利胆片
家族史：
父母体健，否认家族其他遗传性疾病、传染病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：
患者否认伴发疾病与用药情况。
引起胆囊炎胆囊结石的常见原因包括：1．结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。2．细菌感染，常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。3．化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。近年来，随着国人的饮食习惯的改变和高龄化，城市人的胆囊结石发病率明显升高。本患虽然者患病十年但病情较轻，住院时精神状态好，因此未用药进行治疗，术后由于胆囊炎及考虑术后可能引起切口感染用二代头孢菌素头孢呋辛抗感染治疗，术后切口稍红肿血象正常达到预防感染的效果。用注射用复方二氯醋酸二异丙胺清除肝脏胆汁淤积，泮托拉唑抑制胃酸分泌保护胃粘膜，患者在术后未出现呕吐，恶心，无腹痛，等胃部不适症状，即达到预期目的。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类关键信息项：1、患者基本信息姓名：＿___________________性别：＿___________________年龄：＿___________________就诊日期：＿___________________病历编号：＿___________________2、症状描述主要症状：＿___________________症状出现时间：＿___________________症状加重或缓解因素：＿___________________ 3、体格检查体温：＿___________________脉搏：＿___________________呼吸：＿___________________血压：＿___________________腹部体征：＿___________________4、实验室检查血常规：＿___________________生化检查：＿___________________病原学检查：＿___________________5、影像学检查B 超检查结果：＿___________________CT 检查结果：＿___________________其他影像学检查结果：＿___________________ 6、诊断初步诊断：＿___________________确诊诊断：＿___________________7、治疗方案药物治疗：＿___________________手术治疗（如有）：＿___________________其他治疗方法：＿___________________8、治疗效果症状改善情况：＿___________________复查结果：＿___________________9、随访计划随访时间：＿___________________随访内容：＿___________________11 患者基本信息患者的基本信息是病历的重要组成部分，包括姓名、性别、年龄、就诊日期和病历编号等。
潘玉花 结石性胆囊炎 病程录
首次病程记录 一、病史特点患者潘玉花，女，55岁，因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院。
患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往有阑尾炎手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、家族史无特殊。
二、体格检查T ：36.5℃ R ：20次/分 P ：75次/分 BP ：140/80mmHg 神志清，精神一般，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm ），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。
伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平，右下腹可见一陈旧手术瘢痕，愈合良好，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy 征（+），叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分钟。
脊柱、四肢未见异常。
NS （-）。
三、辅助检查 潘玉花 胃肠二 28 +3 2011.5.9 13:00暂缺四、初步诊断胆囊炎；胆囊结石五、诊断依据：1、患者潘玉花，女，55岁；2、“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”入院；3、病史、体格检查及辅助检查同前。
六、鉴别诊断：1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关；内镜有助于鉴别；2、与慢性胰腺炎相鉴别：表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。
结石性胆囊炎个案分析
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颈椎MRI增强
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治疗经过
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腹腔镜胆囊切除术后注意事项
1、进食：肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当 日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高
纤维素、富含纤维食物。
2、建立良好的饮食习惯：规律饮食，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌 辛辣刺激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品。
6、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要 洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染。
7、切口疼痛：术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象，多
3-6个月内消失。
8、大便改变：个别患者术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体
对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后
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腹腔镜下胆囊切除术
【体位】 先取平卧位，右腰部加垫以充分露右上腹部，待腹腔镜镜头进入腹腔后取头高 脚低10—15°，左倾5—15°。
【手术步骤】 气管插管全麻，采用常规四孔法施术，分离大网膜、胃、十二指肠或结肠和 胆囊表面的黏连，胆囊三角不强求解剖分离，钝性剥离寻找胆囊与胆囊管的 交界部。可在胆囊底部用电钩切开胆囊吸尽胆汁，以减少对腹腔的污染。尽 量辨认胆囊壶腹部，自胆囊底部开始逆行切除胆囊，保留少部分胆囊后壁黏 膜，最后电凝烧灼胆囊黏膜。游离近壶腹部部分胆囊管，再钳夹或套扎后切 断胆囊管。对三角区解剖不清者，于黏膜面直接缝合胆囊管内口。对于胆囊 颈部嵌顿结石，先切开取石后再处理胆囊管。用生理盐水反复冲洗术野，彻 底止血，将结石、胆囊和血凝块等装入标本袋一并取出。
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(完整版)胆囊炎病历模版
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
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首次病程记录 一、病史特点
患者潘玉花，女，55岁，因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院。
患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往有阑尾炎手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、家族史无特殊。
二、体格检查
T ：36.5℃ R ：20次/分 P ：75次/分 BP ：140/80mmHg 神志清，精神一般，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm ），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。
伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平，右下腹可见一陈旧手术瘢痕，愈合良好，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy 征（+），叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分钟。
脊柱、四肢未见异常。
NS （-）。
三、辅助检查
暂缺
664713 潘玉花 胃肠二 28 +3 2011.5.9 13:00
四、初步诊断
胆囊炎；胆囊结石
五、诊断依据：
1、患者潘玉花，女，55岁；
2、“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”入院；
3、病史、体格检查及辅助检查同前。
六、鉴别诊断：
1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关；内镜有助于鉴别；
2、与慢性胰腺炎相鉴别：表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。
腹痛位于上中腹部，多为隐痛；
3、与泌尿系结石相鉴别：腰背疼痛伴尿检异常，疼痛沿尿路向会阴部及股部放射，腹部常无阳性体征。
七、诊疗计划：
1、完善入院检查；
2、抗炎、补液支持对症治疗；
储诚森
茆家定副主任医师查房录
患者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，Murphy ’s 征（+），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。
茆家定副主任医师查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。
继观病情。
储诚森
664713 潘玉花 胃肠二 28 +3
2011.5.10 9:30
王亚东
瞿章副主任医师查房记录
今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，PE ：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy ’s 征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。
2011-04-11日血常规示：WBC5.5×109/L 、L/N43.1/44.1、Hb130g/L 、Hct0.392、Plt67×109/L ，血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常，血型O 型，Rh 阳性，全胸片示：左肺结核？建议行CT 检查；2011-04-11腹部彩超示：均匀性脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石症；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显异常。
瞿章副主任医师查看患者后指示：行胸部CT 平扫+增强检查，进一步排除手术禁忌。
遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。
王亚东
瞿章副主任医师查房记录 患者近日病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄
染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy ’s 征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。
2011-04-13日胸部CT 示：1、左肺上叶结核伴结核球可能性大；2、纵膈淋巴结肿大伴钙化。
瞿章副主任医师查看患者后指示：感染科会诊排除麻醉以及手术禁忌后择期手术。
遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。
王亚东 感染科会诊答复：1、完善相关检查：PPD 实验，ESR ，痰找抗酸杆菌×3d ，痰培养+药敏；2、上述检查如不支持结核活动，暂不考虑抗结核，继续观察病情；
3、是否为麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手术由贵科掌握。
王亚东
4.12 9:00 4.15 9:00 659634 杨胜战 胃肠二 28 34
4.15 16:00
659634 杨胜战 胃肠二 28 34
患者杨胜战，男，43岁，因“反复剑突下胀痛不适十几年，加重一月”入院。
现术前检查已完备，未见明显手术禁忌，拟于明日在会诊麻醉下行“LC 术”，有关手术风险及可能存在的意外及并发症已向患者详细交代清楚，患者表示理解，要求手术并在手术知情同意书上签字为证。
术前医嘱已执行，继续观察患者的病情变化。
王亚东
患者今日上午在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”， 术中见肝脏色泽、大小、
质地正常，胃、肠管等均未发现异常。
胆囊约3cm ×4cm ×9cm 大小，呈慢性炎症改变，壁增厚明显，胆总管约1.0cm 宽，术中确定顺逆结合行胆囊切除术。
术程顺利，术中出血少，术后患者安返病房，予以平卧、吸氧、监测生命体征、并予抗炎、止血、化痰、补液支持，密切观察患者病情变化。
术后诊断：
慢性结石性胆囊炎
洪书剑
瞿章副主任医师查房记录 今日查房，患者“腹腔镜下胆囊切除术”术后第一天，生命体征平稳，无特
殊不适主诉。
PE ：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。
瞿章副主任医师查看患者后指示：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，继续给予抗炎化痰止血补液等对症支持。
遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。
王亚东
瞿章副主任医师查房记录 今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。
查体：神志清楚，全身皮肤粘
4.16 16:00 4.18 14:00 4.19 9:00 659634 杨胜战 胃肠二 28 34 4.20 9:00
膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。
瞿章副主任医师查看患者后指示：患者已通气，可进流质饮食同时减少液体补给量。
遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。
王亚东
瞿章副主任医师查房记录
今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。
腹部切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。
瞿章副主任医师查看患者后指示：患者目前病情平稳，切口处恢复良好，且已恢复经口饮食，等待复查血常规及血生化结果，如无异常，拟近日出院。
王亚东
瞿章副主任医师查房记录
今日查房，生命体征平稳，无特殊不适主诉。
腹部切口敷料外观干燥，切口处无红肿及渗血渗液现象。
2011-04-20日血生化示：ALT98U/L ，AST57U/L ，血常规未见明显异常。
患者及其家属要求出院。
瞿章副主任医师查看患者后指示：今日输完液后出院。
遵嘱已执行。
王亚东
4.21 9:30 4.23 9:30。