淋证

中医内科
一、概述 淋证是指小便频数短涩，滴 沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急， 或痛引腰腹的病证。( 尿频.尿急.
尿痛)
• 二、沿革：
• （一）淋之名称，始见于《内经》。 • （二）汉代张仲景在《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉 证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在 下焦”，并在《金匮要略· 消渴小便不利淋病篇》中 对本病的症状作了描述。 • （三）汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、 劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏 形。 • （四）隋· 巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热 故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机 分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。 • （五）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归 纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又 分为气、石、血、膏、劳淋五种。
鉴别诊断
（一）淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频 而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每 日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热， 常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 ( 二 ) 血淋与血尿鉴别：
血尿者尿时无痛。
( 三 ) 膏淋与尿浊鉴别：
排尿时无疼痛滞涩。《临证指南医
案· 淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”
四、辨证论治
（一）辨证要点
1 辨淋证的证侯特征(小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引
痛为共同症状)
2 辨淋证类别。
热淋：尿时灼热刺痛。 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。
• 范围 根据本病的临床表现，类似于西医学 所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核， 尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿 以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证 特征者，均可参照本篇内容辨证论治。
–尿路感染：
• • • • 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 10 / ml 清洁中断尿定量培养 10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿 培养，结果细菌数均 10 / ml ，且为同 一均种，才能确定为真性细菌尿。 • 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞， 如中段尿含菌数 10 / ml ，亦可确诊
虚症症状：
尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦
失眠，口干咽燥，舌红干脉细数
辨证要点：共症+血淋特征+阴虚症状
病机：阴虚火旺， 灼伤络脉
治法：滋阴清热，补虚止血
方药：知柏地黄丸 加减： •可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参
•膏淋
实证症状：
小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌 红苔黄腻，脉濡数
辨证要点 ：共症+膏淋特征+湿热实证症状
劳淋(心)：
小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多 梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数． 由于思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎， 不能下交于肾。 辨证要点：共症+劳淋特征+心阴虚火旺症候 治宜：益心阴，清心火 方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散
五、预防与调摄
•增强体质，注意卫生
六、回顾与展望
•尿路感染的防治
病机：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道
治法：清热利湿，分清泌浊 方药：程氏萆解分清饮
萆解、菖蒲、黄柏、车前子、 白术、茯苓、莲子心、丹参
加减：
少腹胀，尿涩不畅，加乌 药、青皮、枳壳、 延胡 夹血者，加小蓟、藕节、 茅根、荠菜
虚症症状：
反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、 头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无 力。
淋证病例 2
女，19岁，1994年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。
现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温
水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院 内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白
+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌
虚证症状：
少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白， 纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细
辨证要点：共症+气淋虚症特征+脾虚证候
病机：中气不足，气虚下陷，不能摄纳
治法：补中益气升提 方药：补中益气汤
加减：
可选牛大力、千斤拔、鸡血 藤、首乌、寄生等补气血健 腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤 倍茯苓加杜仲、枸杞子、牛 膝，以益气养血，脾肾双补
劳淋
症状：
小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，
遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。 辨证要点：共症+劳淋特征+脾肾虚症候 病机：脾肾两虚，湿热留恋
治法：健脾益肾
方药：无比山药丸
山药、茯苓、泽泻、熟地、山茱萸、巴戟天、 菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石 脂。
加减：
脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸
病机转化： 虚实转化
虚
实
正气不足，实邪易客
湿热未尽，正气已伤
实
虚
各类型间转化
热淋
石淋
热伤血络
并发
血淋
血淋、热淋
总的病机：
“肾虚，膀胱热”
四、诊 断
•临床症状：膀胱刺激征(尿频.尿急.尿痛)
•体征: 可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 肾区叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） •实验室检查
血、尿常规
脾虚气陷—健脾益气升清固涩—补中益气汤和苍术难名汤
肾元亏虚—肾阴虚—益肾养阴—知柏地黄丸合二至丸
肾阳虚—温肾固涩—鹿茸补涩丸
苍术难名汤：
苍术、茴香、川楝子、川乌、 破故纸、白茯苓、龙骨 鹿茸补涩丸:
人参、黄芪、菟丝子、桑螵蛸、莲肉、 茯苓、肉桂、山药、附子、鹿茸、桑 白皮、龙骨、补骨脂、五味子
•热淋
症状：
小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数
辨证要点：共症+热淋特征+湿热 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减：
（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿
热的作用。
（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。
三、病因病机
脾失运化 甘肥酒热 积湿生热
秽浊之邪 侵入下焦
下阴不洁
心火亢盛 劳心过度 移于小肠
湿 热 蕴 结 膀 胱 气 化 失 司
溺热痛
热淋
淋 证
热灼阴络 迫血妄行
湿热煎熬 炼液成石
血淋
石淋
湿热阻络 脂不循常道
膏淋
肝郁气滞 恼怒伤肝 气郁化火 气火郁于膀胱
气淋
气淋 久淋不愈
湿热耗伤 正气不足
•加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 •加行气补气药有助于推动砂石的排出 •加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 •肾绞痛 •加芍药、甘草缓急止痛 •加台乌、木香行气止痛 •加田七、琥珀末去瘀止痛 •尿血 •加小蓟、生地、藕节凉血止血 •病久气血两虚合八珍汤
•气淋
实证症状：
小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志 不舒，苔薄白，脉沉弦。
•常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、
泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、 土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、 猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、 猪笼草、猫须草、木棉花等
•淋证病例 1
男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少， 尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐， 疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时 刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄 厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛， 少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++， 9 蛋白+-。血常规：WBC11.2x10 /L，中性球88%。 B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。
•石淋
症状：
尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，
或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞
痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛
辨证要点：共症+石淋特征
病机：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石， 梗阻尿路
治法： 清热利湿，通淋排石
方药：石苇散（石苇、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子） 加减：
辨证要点：共症+气滞之实证
病机：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 沉香、陈皮、当归、白芍、石苇、滑石、 冬葵子、王不留行、甘草。
加减：
若肝郁气滞症状重，胸胁胀满， 可加香附、郁金、青皮、乌药等。 日久气滞血瘀，加红花、赤勺、 牛膝活血行瘀。 平时可用合欢花、素馨花、茉 莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶。
脾 肾
脾虚
禀赋不足 年老久病
体质虚弱 脾肾不足
血淋
亏
劳倦伤脾 劳欲过度 纵欲伤肾
肾虚 膏淋
虚
遇劳即发
劳淋
小结
•膀胱湿热
•脾肾亏虚
•肝郁气滞
膀胱气化失司
水道不利
淋证
病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利
病性：实证——湿热、气滞