腰椎后路手术同意书
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
腰椎后路减压融合内固定术知情同意书
腰椎后路减压融合内固定术一、医师告知事项（一）术前诊断腰椎椎管狭窄腰椎间盘突出腰椎退行性病变（二）拟行医疗方案腰椎后路减压融合内固定术（三）替代医疗方案根据患者病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：观察、保守治疗（四）拟行医疗方案的目的解除神经压迫、重建脊柱序列（五）拒绝手术可能发生的后果神经压迫无法解除，症状无法缓解（六）患者自身存在高危因素高龄高血压糖尿病冠心病其他：（七）术中或术后可能出现的并发症、手术风险1、术中或术后出现循环系统或呼吸系统等全身并发症，如心血管意外、呼吸衰竭、脑血管意外、肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡等。
2、术中损伤大血管，致出血性休克甚至死亡。
3、术中损伤脊髓、马尾、神经根，致不全瘫或全瘫。
4、术中损伤脊柱邻近重要结构，如周围神经、肺组织、胸膜、气管、胸导管、食管、腹膜、输尿管等，导致声嘶、血气胸、食道瘘、呼吸困难等相应并发症。
5、术中损伤硬脊膜，导致脑脊液漏、囊肿形成甚或蛛网膜下腔感染等。
6、术中骨水泥渗漏导致脊髓、马尾损伤，严重者骨水泥中毒或栓塞导致生命危险。
7、术中根据病情变化，改变手术方式和内固定类型。
8、术后伤口皮肤坏死、感染，包括伤口感染、深部感染如椎间盘炎、椎管内感染以及呼吸、泌尿系统感染等。
9、脊柱病灶(肿瘤、结核等)因广泛浸润,无法彻底切除,病灶可能复发或远处转移、播散。
10、脊柱畸形无法完全纠正,内固定位置不理想。
椎体滑脱或骨折移位也不一定能完全复位。
11、术后植骨块脱出、后路椎管成形术后再关门，内固定松动，需再次手术。
12、术后引流不畅需要重新放置引流管，血肿压迫神经血管等重要器官或吸收障碍需再次手术。
13、术后人工骨、同种异体骨等生物植入材料产生排斥反应，导致手术失败。
14、术后骨延迟愈合、骨不愈合等导致融合失败，内固定物断裂和松动，需再次手术。
15、术后神经根粘连、疤痕形成压迫导致神经功能障碍，或继发椎管狭窄、医源性椎节不稳、邻椎病等。
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骨科手术同意书大全脊柱手术部分一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外 2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3术中大出血 4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10术后脑脊液漏 11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。
4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。
5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。
13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。
14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。
取骨处可能疼痛。
15．内固定物可能松动、脱落或断裂。
16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
椎体手术知情同意书
术后可能发生的意外及并发症：
1.术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。2.术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。3.诱发原有疾病恶化。4.内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮。5.除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
1.术后症状不改善或较慢.2.金属敏感或过敏.3.需二次手术取出内置物.4.假关节形成，矫形失败，再脱位。5.性功能障碍。6.延迟性脊髓损伤。7.硬膜外出血致脊髓受压。8.大小便障碍。9.椎体、中枢神经系统感染。10.手术切口不愈合、感染。11.椎弓根钉固定不理想、需再次手术治疗。12.骨折椎体复位差。13.其他
呼伦贝尔市人民医院
手术知情同意书
科室：病房：床号：住院号：
姓名：
性别
年龄
职业
住址
术前诊断
拟行手术名称
手术指征：
术前准备及预防措施：
术中可能出现的意外及风险：
1.1.麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。2.难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。3.不可避免的邻近器官、血管及神经的损伤。4.病情变化导致手术过程中断货更改手术方案。
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也有各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。
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骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
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骨科手术同意书脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
脊柱手术同意书１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
８．内固定困难。
手术知情同意书详解
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
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脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。
4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。
5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。
13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。
14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。
取骨处可能疼痛。
15．内固定物可能松动、脱落或断裂。
16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。
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【ZT】骨科手术同意书大全脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。
4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。
5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。
13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。
14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。
取骨处可能疼痛。
15．内固定物可能松动、脱落或断裂。
16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
做腰椎手术申请书范文模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等疾病，经过多家医院就诊和咨询，现决定在贵医院接受腰椎手术治疗。
特此向贵医院申请手术治疗，并愿意承担手术和麻醉中的一切风险。
一、病情介绍我因长期工作劳累，于去年开始出现腰部疼痛，逐渐加重，并伴有右下肢放射性疼痛。
近期疼痛加剧，影响正常生活和休息。
经过多家医院就诊，通过X光、CT和MRI等检查，诊断为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。
医生建议进行手术治疗，以解除病痛，改善生活质量。
二、手术治疗必要性根据医生的建议，腰椎手术治疗是我目前解除病痛、恢复健康最佳方案。
手术可以缓解腰椎压力，减轻神经压迫，消除疼痛，改善下肢功能。
经过充分了解和考虑，我决定接受手术治疗。
三、风险知情同意我充分了解腰椎手术治疗过程中可能出现的风险，包括手术意外、麻醉风险、术后并发症等。
我愿意承担手术和麻醉中的一切风险，包括可能出现的瘫痪、危及生命的意外。
在此，我恳请贵医院为我进行手术治疗，并和我一起承担风险。
四、术前准备我已经做好充分的术前准备，包括各项检查、术前用药和饮食调整等。
我会积极配合医生的治疗，严格遵守医院规章制度，确保手术顺利进行。
五、术后恢复我深知术后恢复的重要性，将积极配合医生的康复治疗，遵循医嘱进行康复锻炼。
同时，我会保持良好的心态，克服术后疼痛，争取早日康复。
六、费用承担我将承担手术治疗期间的一切费用，包括手术费、麻醉费、术后康复费用等。
如有其他费用，我会及时支付。
七、感谢致辞在此，我感谢贵医院对我的关心和帮助，希望贵医院能够为我提供优质的医疗服务，让我摆脱病痛，重获健康。
此致敬礼！患者：XXX性别：XX年龄：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
胸腰椎骨折脱位及滑脱后路手术知情同意书
胸腰椎骨折脱位及滑脱后路手术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。
住院号：。
术前诊断：手术方式：参加手术医师：麻醉方式：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命。
2、术中大血管损伤，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
3、术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能。
4、术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能。
5、术中骨折脱位或滑脱复位固定困难，导致复位不佳，内固定不牢靠。
6、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
7、术中根据情况可能改变手术方案。
8、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。
9、术后血肿形成，压迫脊髓，致患者症状加重或瘫痪，需急诊行二次手术。
10、术后脊髓继发性水肿，症状加重。
11、术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；或术后引流不通畅，需要重新置管；亦可出现切口线结反应或脂肪液化。
12、术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成，皮肤坏死。
13、由于脊髓、神经根或马尾神经受压时间较长、神经功能受损严重，导致脊髓、神经根或马尾神经已变性坏死，减压后症状及体征改善可能不明显或仅部分缓解；或因再灌注损伤，症状及体征甚至可能加重。
14、术后血肿机化、纤维化，导致神经根粘连。
15、术后继发椎间盘突出、腰椎退变加重、椎管狭窄、腰椎不稳、滑脱。
16、术后内置物的排异反应。
17、术后内置物松动、断裂，导致内固定失败；为预防或尽可能减少此并发症发生，术后需戴胸腰部外固定支具。
18、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折。
腰后路脊柱侧弯矫形手术同意书
1.由于个体差异导致麻醉意外，危及患者生命甚至引起猝死或成植物人状态；2.术后手术部位感染影响切口愈合，需要长期换药，甚至二次清创手术，感染难以控制，必要时需行内固定取出术；3.术中损伤腹主动脉、下腔静脉，出现大出血，引起失血性休克，甚至DIC，危及生命；4.由于个体差异，术后患者术区出现脂肪液化，影响术口愈合，需要敞置换药，感染机率大大增加，待脂肪液化过程结束后还需二次清创缝合术；5.由于胸腰椎病变节段需内固定，术后胸腰椎屈伸、旋转活动必然不同程度受限；6.由于个体差异，患者对钉棒金属过敏或排斥，出现切口部位渗液，切口部位长期渗液，影响切口愈合、甚至不愈合，必要时需二次手术清除植骨或内固定物；7.术后由于内固定受到人体应力刺激出现疲劳、松动、断裂、脱落可能，必要时需要再次行内固定术或内固定取出术；8.此次手术的主要目的是延缓脊柱侧弯的发展，同时尽可能矫正畸形，在手术中可能因过度牵拉脊髓、神经根，造成双下肢感觉、运动功能障碍，甚至引起大小便失禁、截瘫；9.目前患者影像学检查示：患者脊柱畸形严重，节段较长，术后侧弯畸形不可能完全矫正；10.术后需要长期卧床，可能出现坠积性肺炎，肺部感染，形成呼吸衰竭，危及患者生命；留置导尿容易出现泌尿系感染；长期卧床出现褥疮，导致感染；多重感染将难以控制，危及患者生命，随时可能导致患者生命终结；11.术后需要长期卧床，术后因双下肢无法正常下地活动，出现深静脉血栓，血栓脱落形成肺栓塞猝死，难以抢救，即使抢救存活后成为植物人状态的可能性极大；12.术后固定相邻节段胸腰椎退变加速，出现腰椎不稳、滑脱、椎间盘突出等疾病，必要时需再次手术治疗；13.术中暴露、矫形可能因意外导致气胸，需行胸腔闭式引流术；14.术后需要长期辅助支具治疗；15.术后植骨块可能出现延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位；16.术后切口部位必然有疤痕形成甚至可能引起增殖性疤痕或瘢痕疙瘩，影响美观和功能；17.脊柱矫形术后可能影响脊柱的生长和身体发育；18.术后因脊柱生长发育可能出现曲轴现象，出现新的畸形，必要时需要再次手术治疗；19.术后一定时期内患者心肺功能可能下降；20.术中可能因矫形需要根据情况切除部分肋骨，导致胸廓形状改变甚至胸廓畸形；21.术前检查示：*****，****科会诊示：****，术后出现****的风险较大，严重时可能危及患者生命；22.患者尚存在****疾病，不属于本次手术处理范围，术后可能出现****，必要时需再次手术治疗；23.术中根据情况改变手术方案；24.其他难以预料和危及生命致残的意外。
腰椎间盘突出症手术知情同意书
腰椎间盘突出症手术知情同意书(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除医院腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。
腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。
部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。
常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能；具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中根据具体情况决定。
我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。
可能发生的风险（有些非常少见的风险情况可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在麻醉意外风险（麻醉科医师会另行说明）。
22．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高，有时可能危及生命）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭。
5、术中、术后出血，手术后血肿形成，导致脊神经或马尾受压，出现相关神经症状，有时需要二期行血肿清除手术；6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失；损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成，极个别需另行手术修补；7、术后感染，包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染，可能需另行手术治疗；8、术后腰腿疼痛和麻木恢复不满意，甚至加重；9、本次手术只解决此处手术区域情况；10、节段性腰椎稳定性减退，有时需二期行脊椎融合；11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，有时无满意的治疗方案。
腰椎手术证明书
三、委托权限
1.受托人有权根据委托人的病情，制定手术时间、手术方法及术后治疗方案。
2.受托人有权要求委托人提供病历资料、接受检查及遵医嘱等配合治疗事宜。
3.受托人有权对委托人的个人信息保密，不得泄露给无关人员。
四、委托期限
1.本委托书自双方签字之日起生效，至委托人完成手术治疗并康复出院之日止。
一、委托主体
1.委托人：姓名（不便透露），性别（不便透露），年龄（不便透露）。
2.受托机构：具备合法医疗资质的医疗机构。
3.受托人：受托机构指定的具备专业资格的医务人员。
二、委托事项
1.委托人授权受托人对其进行腰椎疾病诊断，并根据诊断结果制定合理的手术治疗方案。
2.委托人授权受托人按照手术治疗方案为其进行腰椎手术，包括术前准备、术中操作及术后康复等全过程。
签署日期：________________
4.委托人应遵守受托机构的规章制度，尊重受托人的专业判断。
5.委托人应按时支付医疗费用，如有异议，可依法申请调解或诉讼。
六、受托人的权利和义务
1.受托人有权要求委托人提供真实、完整的病历资料，以便制定合理的治疗方案。
2.受托人应遵守医疗法规，确保手术治疗的安全性和有效性。
3.受பைடு நூலகம்人应保护委托人的隐私，不得泄露与委托人相关的个人信息。
2.受托人负责为委托人实施手术治疗，包括但不限于麻醉、手术过程及术后恢复等环节。
3.受托人负责对委托人进行术后复查及康复指导。
三、委托权限
1.受托人有权根据委托人的病情，自主决定手术时间、手术方法及术后治疗方案。
2.受托人有权在手术过程中，根据实际情况调整手术方案，以确保委托人的安全和健康。
撞击征、腰椎损伤术知情同意书
撞击征、腰椎损伤术知情同意书介绍该同意书是为了确保在进行撞击征（Whiplash）和腰椎损伤（Lumbar Spine Injury）手术前，患者充分了解手术目的、程序、风险和后果，并自愿同意接受手术。
手术目的撞击征手术旨在改善颈椎韧带和软组织损伤，减轻相应症状。
腰椎损伤手术旨在减轻腰椎的压力和炎症，改善患者的疼痛和功能。
手术程序手术将在全麻下进行，医生会通过手术切口进入患者的相应部位。
在手术中，医生将针对损伤区域进行修复、重建或缓解压力，以达到手术治疗的目的。
风险和并发症手术风险和并发症包括但不限于出血、感染、手术失败、麻醉相关风险、神经损伤、血管损伤、异常伤痕形成、疼痛、并发症等。
具体风险和并发症因个体健康状况和手术操作的复杂性而有所不同。
术后护理和恢复术后，患者需要遵循医生的建议，包括依照处方用药、定期复诊、避免剧烈运动、注意伤口清洁等。
恢复期间可能会出现一些不适和疼痛，需要耐心等待。
替代方案在某些情况下，可能存在其他非手术治疗方法（如药物治疗、物理疗法等），医生会根据患者的具体情况进行评估，并与患者讨论选择合适的治疗方案。
法律责任医生和医疗机构将尽力提供专业的医疗服务，但无法对手术结果作出绝对保证。
患者在手术前已对手术风险和并发症有所了解，并自愿接受手术。
签字在充分理解和讨论上述内容后，我同意接受撞击征、腰椎损伤手术，并承担可能产生的风险和后果。
患者（签字）：______________ 日期：__________________医生（签字）：______________ 日期：_________________。
骨科手术同意书大全模板
骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
腰部诊断证明书
腰部诊断证明书
腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号
诊断需要在麻醉下进行手术。
腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列病症群的总称。
局部病症严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效
手术目的:解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保存或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。
常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能;具体的手术术式依据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中依据具体情况决定。
我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。
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腰椎后路手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
腰椎管狭窄症 ( 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，简称∶ LSSS ) 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。
腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。
腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移,即为腰椎滑脱。
腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一，分为真性滑脱和假性滑脱两种，真性滑脱系腰椎峡部不连引起，假性滑脱因小关节退变，韧带松弛等因素，导致腰椎序列异常。
退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形,多为脊柱非对称性退变的结果,临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长,是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长,退变性脊柱侧弯发病率明显增加。
马尾综合症(CaudaequinasyndromeCES)：马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。
是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。
主要为腰痛，下肢功能障碍或伴有二便障碍。
如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。
腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术包括两大步骤：其一、神经及脊髓减压：方法：腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压，椎间开窗减压，小关节切除神经根减压，椎间盘切除减压等。
其二、腰脊柱功能重建：常用：腰椎椎间融合器置入，椎弓根钉内固定，棘突间弹性内固定手术等。
手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。
脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。
患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合症临床表
现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。
术后下肢功能恢复不良（例如感觉、运动功能）至死亡。
2) 手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成。
导致神经脊髓受压，出现相关
神经症状，需要二期行血肿清除手术。
3) 应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；
②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排
异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；
4) 如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；
如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。
5) 进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变，
长节段融合固定而致术后病人活动度丧失；相邻节段不稳定、出现畸形或（和）间盘退变。
6) 如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像
见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显甚至加重。
如症状不能解除根据医师评估，可能有必要二期行腰椎前路手术。
7) 植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、脊柱
稳定性丢失。
8) 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要长期康复治疗。
本院无
力承担相应康复任务，患者出院标准患方完全授权医方确定，且此授权在患者离院前患方无权收回。
患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院，自行联系康复医院或实施家庭康复。
内固定可能需二期取出。
内固定物二期取出困难。
本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。
手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免。
一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失。
硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
脑脊液楼必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果。
9) 患者术前后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉
血栓形成、结石形成。
10) 术后切口感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感
染。
11) 伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。
12) 腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，无有效治疗方案。
13) 神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、
运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍（大小便功能障碍）或性功能障碍在术后暂时有所加重。
14) 术中失血过多致休克、死亡；可能损伤邻近血管致出血性休克。
15)手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞可以危及生
命且抢救成功率极低。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。