医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表

(十五)药事和药物使用管理与持续改进

（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。

二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。

3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。

验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。

验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。

实施（Do）1.建立管理组织。

建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。

2.健全相关制度。

修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。

3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。

4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。

5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。

6.加强抗菌药物知识培训。

采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。

8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。

9.加强监管力度。

抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。

细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。

处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。

2022急救药品、器械督导检查记录

急救等备用药品管理情况督查科室参预人员1 备用药品数量同账目不符，2 科内均有不同程度的积余药物，且有混放现象，3 取用方法不统一，4 没有按日期顺序先后摆放5 备用药品种类繁多，有些备用药使用频率极低，6、每班清点药品流于形势，与基数不相符时未及时追查原因原因分析1.科内的口服药管理仍存在一些艰难，特别是一些检查后多出一餐药等，药房不予退，2.临床医生开医嘱缺乏计划性，对领药造成一些艰难，科内护士习惯备一些口服药以备急需，3.大输液每日常规发放一次，基数难以管理1. 每科根据实际情况重新确定备用药种类，取销不常用及不用的备用药，精减备用药种类，真正起到备用作用，提高工作效率，合理利用资源，减少因过期产生的浪费。

2. 备用药原则上基数均备用 5 支，保证药品标签名称及数量清晰，并按日期先后顺序摆放，从右到左取用。

3.每班保证备用药品数量与基数相符，使用后班内及时领回。

4.每周清洁药柜、药盒、冰箱及口服药车，统一冰箱内药品放置规范，标签清晰5.凡需病人当日或者次日使用的药品均需贴上标签，不能和备用药混放在一起。

6.大输液上下午各发放一次，7.发完中餐餐后口服药后保证药车处于空车状态，对于多余且不继续服用的药品及时弃去，需继续服用的通知秘书次日相应口服主题时间主持部门存在问题整改措施药剂科医务科药少领。

8.每月各类药品检查后多余的药品交还给药房，并作登记，药房可根据药价适当地给科室补偿，或者因人为因素损失药品时予以调换科室整改措施追踪成效评价主管部门监管签字年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档主题时间主持部门存在问题整改措施科室整改措施急救等备用药品管理情况督查科室药剂科医务科参预人员1.护士对药理知识虽然一知半解，但主动学习习惯不够2.护士对一些药物的作用和副作用不是太了解3.护士对药理知识较缺乏，导致对用药过程的观察不到位4.科室对科内常用药物的整理不够，普遍没有实用的专科药物使用手册原因分析1.药物手册不简洁明了，可读性不强，查询不方便，内容有待完整2.缺少相关知识培训以及护士培训缺少主动性。

临床科室药事管理手册持续改进记录表

药剂科质控重点一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

职能部门持续改进考核记录表职能部门持续改进考核记录表备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成职能部门持续改进记录职能部门持续改进记录备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成备注：改进评价时间在7天内完成药事质量管理与持续改进记录科室医疗质量检查反馈表科室：药剂科检查时间：2月26日检查人员：检查部门：医务科存在问题：一、与临床科室沟通欠完善二、药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；三、库房管理欠规范；无色标标示四、药品摆放混乱五、业务学习不及时科主任：科室医疗质量改进回复记录一、原因分析及讨论：1、我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。

二甲医院复评药剂科检查表

6 定位存放
7 逐班交接
8 每日及时清点
9 保证备用状态
10 专人管理
11 药品是否有双批号
科室药品管理者是否及时检查、
12 签字
13 及时更新
14 及时补齐
15 先进先出
16 保持确保安全有效
17 是否积压变质
18 药品标签与盒内药品是否一致
19 药品标签是否涂改
10
7、药品报废率 ≤ 0.3%。
5
8、做好近效期药品登记、上墙工作。
5
9、有本院药品目录，做好新药介绍。
5
10、处方审核、调剂认真、规范。
10
11、医疗差错和事故登记、上报率为100%。
5
12、无责任事故。
10
检查日期：
检查人：
药剂科医疗质量控制管理检查记录日期：
检查对象：药库
项目
要求
结论备注
检查中发现的其它问题（填“有”或“无”）
西药库房质量检查表（15项）
检查项目
进口药品资质证明生物制剂批签发制度执行情况药品购进验收记录情况库存药品完好率（100％）药品是否有过期失效及外
观质量问题药品质量保障措施及记录
情况，应急药品储备情况温、湿度记录及调控措施
药品存量控制是否合理
５、药品账、物、卡数量相符，手续齐全、票证完整
６、与各科室工作联系有记录，并有药价调整及损溢登记
７、各种财务科目准确、手续完备、数据可靠、凭证完整
８、有差错事故及考勤登记
９、有药品因过期、变质、失效的处理记录
检查情况药库计统室
5、查药品效查架上是否有过期失效药品。期

药物使用记录表格

药物使用记录表格
- 患者姓名：________________________
- 性别：________________________
- 年龄：________________________
- 就诊日期：________________________
药物名称
特殊说明
- 请在指定的药物名称处填写患者当前正在使用的药物；- 用量栏请填写每次服用的药物剂量；
- 用法栏请填写药物的具体使用方式，例如口服、外用等；- 使用频率栏请填写每天服用的次数。

病史记录
请依次记录患者病史，包括但不限于过敏史、长期慢性病、手术史等。

- 过敏史：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写具体过敏原）
- 长期慢性病：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写患病名称）
- 手术史：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写手术名称及日期）
注意事项
- 请在就诊日期处填写患者本次就诊的日期；
- 如有特殊情况或需要额外的说明，请在下方备注栏填写。

> 注意：本表格仅用于药物使用记录和患者病史记录，请勿作为医学诊断依据。

如有疑问，请咨询医生或药师。

医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导检查表

医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
本督导检查表的目的是为了确保医疗管理科在住院诊断管理方面的质量和持续改进的有效性。

以下是对各项指标的评估内容：
1. 住院诊断管理流程
- 住院诊断管理流程是否规范化？
- 医疗记录是否准确、完整和规范？
- 住院病历是否按要求及时完成？
- 是否定期对住院诊断管理流程进行评估和改进？
2. 住院诊断准确性
- 住院诊断是否准确？
- 住院诊断与临床症状、体征是否一致？
- 是否对住院诊断进行病理和影像学等辅助检查？
- 是否及时纠正病例中的错误诊断？
3. 住院诊断持续改进
- 是否定期对住院诊断管理质量进行统计和分析？
- 是否及时对住院诊断的问题进行整改和改进？
- 是否进行医疗事件的回顾和总结？
- 是否有持续改进的方案和目标？
4. 住院诊断管理培训与指导
- 是否定期对医疗管理科人员进行住院诊断管理培训？
- 是否制定指导方针和操作规范？
- 是否进行案例分析和病例讨论？
- 是否定期对培训效果进行评估？
请医疗管理科负责人和相关人员根据此督导检查表，进行自查和整改，确保住院诊断管理的规范性和持续改进的有效性。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

药剂科工作制度护理安全管理【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警药剂科工作制度安全管理示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

医嘱转抄执行审核流程患者发生输液反应时的应急预案及护理流程安全管理【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

药事管理

3.8药事管理3.8.1药品管理一、指标意义为加强医疗卫生机构药物管理，保证药物质量和安全，保障药学工作人员、患者和公众的健康权益，根据<<卫生院服务能力标准（试行）（2018年版）>>、<<卫生院能力标准（试行）（2018年版）>>制定本指南。

药品是特殊商品，其质量的好坏关系到患者的生命安全，治疗效果，影响药品质量因素众多，故严格把控药品流通过程中的每个环节质量。

二、指标说明3.8.1-C-1 设立与本机构相匹配的药事与药物治疗管理组织，并有相应工作制度可执行。

3.8.1-C-2 机构内部有药品采购供应管理制度与流程、药品贮存相关制度并执行到位。

3.8.1-C-3 机构内部采购疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等各环节符合有关规定。

3.8.1-C-4 机构药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物应相符。

3.8.1-C-5 机构内部使用的中药饮片相关管理制度健全，采购验收、储存、调剂、煎煮等符合相关规定3.8.1-C-6 机构内部有优先配备和使用基本药物有关规定并执行。

3.8.1-B-1 机构内部实行药品采购、贮存、供应计算机管理，数据可追源。

3.8.1-B-2 机构应根据平时药品用量金额评估药品储备情况，药品储备适宜，与二、三级医院用药相衔接，满足临床用药需求。

3.8.1-A-1：机构内部应对药品管理持续改进有成效，药品供应、质量和数量管理制度落实到位。

三、评价方法（一）参照相关标准进行现场观察。

（二）查阅资料，包括：1、药事管理组织制度、架构图，中心主任或分管主任任药事管理与药物治疗学委员会组长，每年就医院用药问题召开四次以上会议，并有会议记录。

2、查看药品采购供应、储存制度，实行数量管理，每季度有盘点记录，账物相符，药品采购、供应实行信息化话管理，库存量、周转率符合相关规定。

3、疫苗管理制度，有流通记录、采购记录、使用记录。

4、中药饮片管理制度齐全，使用符合规定，煎煮药物制度完善，操作规范，记录完整。

医院药事药物使用管理与持续改进督查记录表

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
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医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表。

药事和药物使用管理与持续改进

【B】符合“C”，并
1。人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30％。
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历,经过规范化培训，不少于5名。
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
2。“特殊管理药品”有安全设施,药库设置有“毒、麻、精”药品专用库(柜),配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜,有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
4.有“麻、精"药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
4。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
【B】符合“C”，并
1。有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度.
3.有保证上述制度落实的相关措施。
4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
【A】符合“B",并
1。优先使用国家基本药物符合相关规定.
2。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99。8%.
3。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”,并
1。医院有药品质量监测网络（平台)。
2.库房发出药品质量合格率100%.
4。14。3正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

医疗质量持续改进记录单

**县**镇卫生院
医疗质量持续改进记录单
表码：QR／ZK-15编号：No
主题
终末病历
发送单位
医务科
发送人
冉操
发送日期
2023-10-11
接收单位
内科
接收人
接收日期
信息性质
☑日常工作信息 □不合格信息 □潜在不合格信息
□患者反馈信息 □其它信息
信息描述：9月份病历总体存在如下问题
1、病案首页欠缺。
2、部分病程用药无指针或者无病程记录。
3、医患沟通记录不全。
原因
分析
整改
措施
处理
意见
批准
医务科：日期：
处理措施
完成情况自评
科室负责人：日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处理措
施验证
医务科：日期：
说明：《医疗质量持续改进记录单》一式二份，信息发送科室、接收科室各留存一份。

医院病区药品管理检查表

医院病区药品管理检查表
科室：
检查时间：年月日
检查者：
管理要求
药品基数表内容符合规定正确执行交接班（交接记录本上注明药品专管人员）药品实物与基数表相符
有药品目录（急救高危冷藏备用）药品按规定储存，分类摆放整齐（口服针剂外用制剂分开存放）药品质量外观无异常高危（加锁）冷藏药品专区存放，避光药品按要求保存有高危，近效期药品、易混淆药品标识
急救药品
检查项目
高危药品
备用药品
冷藏药品
改进措施
跟踪评价
冰箱有温湿度登记，异常时有干预措施近效期药品每月登记
① 其他需要说明的情况
② 特殊管理药品：⑴二类精神药品 ①专人管理：有□ 无□ ②专柜或专区存放：有□ 无□ ③班班交接：有□ 无□
④药品使用记录：有□ 无□
特殊管理药品：⑵麻醉药品和一类精神药品有□ 无□ ①专人负责：有□ 无□ ②专柜加锁：有□ 无□ ③专用账册：有□ 无□ ④专用处方：有□ 无□ 备注： 1.此表用于药品管理护士每周检查，护士长每月不定期检查时填写。
2.达标请划“√”，需改进处请写明。
⑤专册登记：有□ 无□Fra bibliotek年月第1次
修订
修订护理部

药剂科药品质量管理检查表

6、合格区、待验区、不合格区或退货区标识明确
相关管理记录
1、温湿度记录是否完整。
2、近效期记录是否完整。
3、出入库记录是否完整.
4、报损记录是否完整.
5、调剂差错记录是否完整.
6、麻精空安瓿回收及销毁记录是否完整。
7、验收记录是否完整。
卫生管理
1、在岗人员是否穿戴整洁、佩戴胸卡。
2、手卫生是否符合规范。
3、摆药架是否整洁，药品外、墙角、窗台、电脑等无积尘。
6、中药药斗是否清洁，无散落药粉。
岗位检查
1、在岗人员是否按排班表上岗。
2、是否有迟到、早退、擅自离岗等行为。
处方调剂检查
1、有无用药交代,是否详尽。
2、药师审核、调配、发药程序是否符合规范。
药剂科药品质量与安全管理检查表
检查项目
检查细项
检查结果
意见及整改措施
安全管理
1、门、窗、监控等安防设施是否正常
2、消防器材是否正常。
药品储存管理
1、药品存放是否符合规定
2、药品储存条件（避光、冷藏等）是否符合规定。
3、药品是否按“先产先出，近效先出”摆放.
4、摆药架有无过期、破损等药品.
5、中药材是否有质量问题(如虫蛀，霉变等)
3、中药分剂量是否按称量减重法，差异为±5％。
4、是否注明患者姓名、药名，用法用量、有效期、注意事项等
5、合理用药咨询服务情况
拆零药品管理
1、拆零药品区域是否整洁，无杂物
2、拆零用具（药匙、药袋等）是否洁净。
3、拆零药品是否标明药名、规格、效期等内容.
4、拆零记录是否完整。
检查人年月日