第十二章 肝脏疾病的营养治疗

肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、 肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝 血因子合成以及免疫机能维持密切相关。 血因子合成以及免疫机能维持密切相关。 肝硬化时，由于肝脏功能受损， 肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可 出现一系列代谢紊乱 一系列代谢紊乱， 出现一系列代谢紊乱，严重者会涉及全 身各个系统，甚至危及生命。 身各个系统，甚至危及生命。
2. 充足的蛋白质
适当提高蛋白质摄入量有助于补充体内蛋白质损耗，改善机 体蛋白质营养状态，促进肝细胞再生与修复。可按1.0～1.2g/ （kg·d）左右或占总能量的15%～18%来供给。对于病程长， 肝功明显异常，出现肝性脑病倾向者，宜增加富含支链氨基 酸的豆类蛋白，适当减少芳香族氨基酸的摄入。
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3. 适宜的脂肪
适当补充膳食纤维对于调节血糖、血脂具有良好的作用。
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四、营养治疗实施方案
慢性肝炎的病因与病情不同， 慢性肝炎的病因与病情不同，其营养治疗方案 也不同。由于病人的消化能力减弱， 也不同。由于病人的消化能力减弱，食物加工 应体现细软、易消化的特点，少用油煎、 应体现细软、易消化的特点，少用油煎、油炸 的烹调方法。 的烹调方法。食物种类的选择与食谱的设计宜 体现个性化，并采用少量多餐的进餐方式， 体现个性化，并采用少量多餐的进餐方式，每 日可进餐4～ 餐 切忌暴饮暴食。 日可进餐 ～5餐，切忌暴饮暴食。
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第二节 肝硬化
一、概述 肝硬化是一种常见的慢 性肝病， 性肝病，可由一种或多 种原因引起肝脏损害， 种原因引起肝脏损害， 肝脏呈进行性、弥漫性、 肝脏呈进行性、弥漫性、 纤维性病变。 纤维性病变。
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（一）病因及发病机制
病毒性肝炎： ①病毒性肝炎： 酒精中毒： ②酒精中毒： ③营养障碍： 营养障碍： ④其他： 其他：
适当限制脂肪的摄入有助于纠正患者的脂肪消化不良、高脂血症和 脂肪肝等脂代谢紊乱。供给标准宜占全日总能量的20%～25%，约为 每日40～50g。
4. 适宜的碳水化合物
碳水化合物的合理摄取可以增加肝糖原储备，增强肝脏的解毒能力， 并有利于蛋白质在体内的充分利用。其来源应以复合碳水化合物为 主，以减轻胰岛素拮抗、改善糖代谢，对晚期的肝性脑病也有利。
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（三）伴腹水者
有腹水者每日钠摄入量应控制在500～ 800mg（相当于氯化钠1.2～2.0ｇ）。同时 限制液体摄入量，以少于1000ml/d为宜，
食管-胃底静脉曲张 胃底静脉曲张， （四）食管 胃底静脉曲张，痔静脉扩张者
饮食应采用细软、易消化的软食，避免摄入 粗糙纤维和坚硬的食物。
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四、营养治疗实施方案
肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、 肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、 消化状况和既往的膳食习惯而定， 消化状况和既往的膳食习惯而定，食谱设计宜 体现个性化、阶段化。肝功能代偿期， 体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面 加强营养，尤其应注意能量、 加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维 生素的补给；失代偿期宜密切关注病情， 生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其 是肝功能的变化和血氨情况， 是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳 食种类与数量。 食种类与数量。
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（二）忌用或少用食物
1. 忌用各种不易消化的主食，如油炸糕、油条、 忌用各种不易消化的主食，如油炸糕、油条、 粽子、油酥点心等。 粽子、油酥点心等。 2. 忌用富含脂肪与胆固醇的食品，包括动物油脂、 忌用富含脂肪与胆固醇的食品，包括动物油脂、 人造奶油、畜禽的肥肉、蟹黄、蛋黄以及炸薯条、 人造奶油、畜禽的肥肉、蟹黄、蛋黄以及炸薯条、炸 茄盒、溜肉段等油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。 茄盒、溜肉段等油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。 3. 辣椒、胡椒、芥末、咖喱粉等辛辣刺激性食品 辣椒、胡椒、芥末、 和调味品。 和调味品。 4. 坚硬不易消化的肉类，包括火腿、香肠、腌肉、 坚硬不易消化的肉类，包括火腿、香肠、腌肉、 腊肠等。 腊肠等。 5. 在肝豆状核变性或慢性胆汁淤积患者宜少用巧 克力、贝壳类海产品与动物肝脏。 克力、贝壳类海产品与动物肝脏。
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三、营养治疗原则
肝功能损害轻、 （一）肝功能损害轻、无并发症者 适宜能量、高蛋白质、高维生素膳食。 适宜能量、高蛋白质、高维生素膳食。
1. 根据病人具体病情确定能量需要量 2. 供给充足的蛋白质 不应低于60～70g。 3. 控制脂肪供给量 4. 碳水化合物 每日以40～50g为宜 350～500g/ｄ。
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（二）蛋白质代谢障碍
肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白合成减少、氨基 酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常最为突出。 肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清 白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为低蛋白血症、血 浆胶体渗透压下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一， 同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。 由于肝脏清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA） 能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸 （BCAA）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基酸代谢改变，即 （BCAA）下降、 （AAA）升高。 肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解 毒与pH值的调节。
5. 膳食中应有充足的维生素，可食用富含B族维生素 和维生素C的食物，必要时服用相应营养补充剂。
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（二）肝功能严重受损者 1. 蛋白质： 蛋白质： 2. 脂肪：应占全天总能量的 脂肪：应占全天总能量的25%，约 ， 40～50g。 ～ 。 3. 碳水化合物：每日宜300 ～450g。 碳水化合物：每日宜 。 4. 供给丰富的维生素。 供给丰富的维生素。
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二、营养代谢特点
肝脏是体内物质代谢的枢纽， 肝脏是体内物质代谢的枢纽，与碳水化 合物、脂肪、蛋白质、维生具有分泌、 的代谢密切相关，还具有分泌、排泄和 生物转化等重要功能。 生物转化等重要功能。 慢性肝炎病人的代谢改变与病轻重有关。 慢性肝炎病人的代谢改变与病轻重有关。
5. 适宜的矿物质
根据食欲、消化状况和化验指标确定摄入标准，以避免缺乏或过量。
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6. 充足的维生素
维生素具有保护肝细胞免受毒素损害的作用，宜注意补充， 多选用富含脂溶性维生素以及B族维生素和维生素C的食物。
7. 水
如无肝功能衰竭出现，饮水量无特殊要求。发生肝硬化腹水 时摄入水量同肝硬化失代偿期。
8. 饮食不宜过于精细
第十二章 肝脏疾病的营养治疗
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教学目的
掌握肝脏疾病的营养治疗原则。 掌握肝脏疾病的营养治疗原则。 熟悉肝脏疾病的概念、 熟悉肝脏疾病的概念、营养代谢特点和 食物选择。 食物选择。
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第一节 慢性肝炎
一、概述 慢性肝炎（ 慢性肝炎（Chronic hepatitis）是由各种不同 ） 原因引起的临床和病理学综合征， 原因引起的临床和病理学综合征，而不是一个 单独的疾病。 单独的疾病。 本病的临床表现轻重不一， 本病的临床表现轻重不一，实验室检测可表现 为轻度肝功能损害到各项生化指标的明显异常， 为轻度肝功能损害到各项生化指标的明显异常， 肝脏组织学检查可见不同程度的肝细胞坏死及 炎症反应，病程持续时间超过6个月以上 个月以上者称 炎症反应，病程持续时间超过 个月以上者称 为慢性肝炎。 为慢性肝炎。
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（一）宜用食物
1. 富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、 富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、 豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。 豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。 2. 多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以 多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食， 满足机体对B族维生素的需求 族维生素的需求。 满足机体对 族维生素的需求。 3. 冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、 冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、 茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。 茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。 4. 葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。 葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。 5. 富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪 富含不饱和脂肪酸的植物油， 酸。 6. 发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、 发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、 猕猴桃、鲜蘑、香菇等。 猕猴桃、鲜蘑、香菇等。
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（二）主要临床表现
临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期， 临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期， 但两期之间无明显界限。 但两期之间无明显界限。 代偿期肝硬化
常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。
失代偿期肝硬化
以肝功能减退、门脉高压、腹水为主要表现，并常 伴有多种并发症。
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二、营养代谢特点
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常见病因: 常见病因
病毒感染、自身免疫、药物和毒物、乙醇等， 以病毒性肝炎最为常见。
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主要临床表现
慢性肝炎的病因与病情的轻重不同， 慢性肝炎的病因与病情的轻重不同，其临床表 现的差异较大。 现的差异较大。 轻者无明显症状或仅有轻微不适，严重者可出 轻者无明显症状或仅有轻微不适， 现肝功能衰竭的一系列表现。常见症状有全身 现肝功能衰竭的一系列表现。 不适、乏力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀等。 不适、乏力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀等。 体格检查可见不同程度的肝大、黄疸、脾大、 体格检查可见不同程度的肝大、黄疸、脾大、 肝掌、蜘蛛痣等。 肝掌、蜘蛛痣等。
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（三）脂肪的代谢障碍
肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分 解加强，患者可表现为血浆甘油及游离脂肪酸增加。 由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下 降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋 白胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。
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（四）矿物质代谢
1. 铁 由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血 清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到影响，导致血清铁下降。 2. 锌 肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺 锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。 3. 硒 由于硒摄入减少、吸收障碍与丢失过多，患者常出现血清硒降 低。而缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，使机体易受过氧 化物和自由基的侵害，进而加速肝细胞的损伤、坏死，肝功能恶化。 4. 钠 肝硬化腹水患者，由于长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹 水导致钠丢失，加之抗利尿激素增多致水潴留大于钠潴留，出现稀 释性低钠、低氯血症；而有效血容量不足可激活交感神经系统、肾 素-血管紧张素-醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及钠水重吸收 增加，发生钠水潴留。 5. 钾 由于钾的摄入不足、加之呕吐腹泻、长期应用利尿剂等，均可 促使或加重低钾血症。