劝阻住院患者外出告知1(1)
劝阻住院顾客外出告知书
劝阻住院顾客外出告知书预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制劝阻住院/留院顾客离院外出告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：身份证号：本人联系电话：尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。
顾客目前的状况不适合外出。
如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。
5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。
患方人员陈述：医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。
我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。
我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）：顾客签名：日期：年月日时分如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名：顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话：签名日期：年月日时分医护人员陈述：我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
劝阻病人外出告知书
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我本人的外出行为与医护人员的意见相左，且明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险后果，但，本人（授权委托人或法定监护人）任然要坚持外出，若有意外发生，自愿承担一切风险与造成的不良后果。
1.患者的病情将加重或出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗时已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机而丧失生命。
5.患者在住院期间外出，可能会出现医疗以外的其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，我院医护人员希望患者在住院期间安心治病，不宜外出请患者遵守院方的规定。否则，在住院期间外出所发生的一切，医院概不负责。
劝阻住院病人外出告知书患者姓名：性源自：年龄：岁病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治病人的场所，为了患者能够早日康复，在患者住院期间亦安心治疗。而且患者目前的疾病状况不宜外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体健康甚至生命造成不利后果，现特告知如下：
患者本人签名联系电话
若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险及不良后果告知患者、患者家属或法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签字：签名日期：年月日时分
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书××医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；外出时间：年月日时分；外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
劝阻病患外出告知书
劝阻病患外出告知书
尊敬的病患先生/女士：
鉴于当前新冠病毒的传播情况，我们深感关切并希望您能共同做出努力，减少疫情的扩散。
为了维护您和他人的身体健康，我们郑重劝请您暂时避免外出，请务必理解并配合以下事项：
1. 减少社交活动：请尽量避免参加聚集性活动、聚餐以及其他可能导致病毒传播的场合。
保持社交距离是减少感染风险的有效措施之一。
2. 勤洗手、保持清洁：请经常用肥皂和清水洗手，尤其是在接触公共设施或他人后。
避免用手触摸脸部，特别是鼻子、嘴巴和眼睛。
3. 戴口罩：请在公共场所戴上口罩，并正确佩戴。
这有助于防止病毒通过口鼻进入体内，并减少您传播病毒的风险。
4. 保持室内卫生：请保持居室的通风和清洁，尽量避免长时间
停留在密闭空间内。
使用消毒剂清洁常用物品和表面。
5. 注意健康状况：如出现发热、咳嗽、乏力等症状，请及时就医，并在就医前告知医生您近期的活动史和接触史，以便及时采取
相应的检测和治疗。
我们理解这对您的生活带来了一定的不便，但在这特殊的时期，您之所以要采取这些措施，是为了保护您自己、您的家人以及社区
中的其他人。
我们诚挚希望您能积极响应，一同为共同的抗疫努力
贡献力量。
感谢您的理解与配合！
祝您身体健康！
（医疗机构名称）
日期：年月日。
医院劝阻住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书
商水豫东平民医院住院患者外出告知书姓名：许论别：女年龄：70科别：眼科住院号：2022001624尊敬的患者、家属或患者的法定监护
人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者
外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后
果。
由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的
诊治。
患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护
人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已
将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现
上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者或家属签名：签名日期2022
年03月06日联系电话：159****4102医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期2022年03月06日15时23分。
劝阻病人外出告知书
镇远县人民医院
劝阻住院患者外出告知书
科室：姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者、患者家属或法定监护人（授权委托人）：
您好!
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日康复，在住院期间必须安心住院治疗。
患者目前的疾病状况不宜外出，如果患者外出，会对患者的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，甚至可能会出现以下风险：
1.患者的病情加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者已经取得的原有治疗效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的抢救治疗时机。
5.患者在住院期间外出，可能会发生医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，我们特此告知，希望患者在住院期间安心治疗，不要外出自觉遵守医院的规定。
患者或患者家属法定监护人（授权监护人意见）：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我已经理解。
我明白住院期间患者外出可能会发生上述风险及不良后果，但患者仍然坚持外出，同时自愿承担一切风险和不良后果！
患者本人或法定监护人（授权委托人）签名：。
与患者的关系
联系电话。
医护人员签名：。
日期：。
科全体医护人员祝您早日康复！。
劝阻住院患者外出告知书
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能发生其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
主管医生签名：责任护士签名：
患者外出时间
（年月日时分）
外出事由
预计回院时间
（年月日时分）
实际返院时间
（年月日时分）患者（家Fra bibliotek、监护人）签名
医生签名
护士签名
XX医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
诊断
住院号
诊断
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人：
您好！患者在住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。如果外出，可能会出现以下风险，现告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已理解。我明白住院期间外出可能出现上述风险、不可预知的意外以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（家属、监护人）签名：与患者关系：联系电话：
劝阻外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预料的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
劝阻住院患者外出知情同意书
联系电话
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
镇卫生院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
医务人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名联系电话
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
劝阻住院患者外出告知书模板卫生部2014版
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_________与患者关系________
联系电话_____________________
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
医护人员签名：________________
患者、患者家属的法定监护人、授权监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
劝阻住院患者外出告知书
XX社区卫生服务中心
劝阻住院患者外出告知书
姓名：性别：住院科室：床号：住院号：
尊敬的患者：
您好！
为防止意外发生，医院管理规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况。
此外，医院对你离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事执意离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请你在返回时，第一时间告知值班医护人员。
谢谢您的合作！如有紧急情况，请电话联系：XXXXXXX
医生（护士）签名：患者签名：患者联系电话：。
劝阻外出
回院时间（年月日时分）
患者（委托人）签名
医生签名________
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出肯出现上述风险及其他不可预知的风险意见不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险好不良后果。
患者本人(如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人)签名__________与患者关系______联系电话________
2.患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失或加重。
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不良影响，现特告知如下：
1.患者的病情加重或者出现病情恶化的不良后果。
海扶医院劝阻农合住院患者外出告知书
唐山交通运输集团有限公司海扶医院劝阻农合住院患者外出告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日患者或授权（法定）代理人通讯地址：患者或授权（法定）代理人工作单位：联系电话：医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日。
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书患者姓名__________性别______年龄_____岁病区_________住院号__________尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好~ 医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
一、患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：（1）、患者的病情将加重或出现病情恶化的不良后果；（2）、由于患者在患病期间外出，患者原有的治疗已经取得的效果可能会丧失；（3）、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；（4）、患者可能因为外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；（5）、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
（6）、医保住院患者离院外出发生意外的，医保不予报销相关费用；经常离院外出的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；（7）、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属或者法定监护人、授权委托人负责。
如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；（8）、其他不可预知的风险；鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。
二、患方申明：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。
我的外出行为与医护人员的意见相违背，我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：外出时间：年月日时分承诺回院时间：年月日时分如果患者无法签署，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：签名：与患者的关系联系电话：三、医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
宿州三院劝阻住院患者外出告知单(1)
劝阻住院患者外出告知书
姓名：
性别:
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊断疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下:
外出事由：
外出时间：年月日时分
外出去向：联系电话：
预计回院时间：年月日时分
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：
医护人员陈述：
我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；
鉴于上述原因，医护人自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
医护人员签名：签名日期：年月日
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劝阻住院患者外出告知书
患者姓名: 科别: 床号: 住院号:
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日康复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病情况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、由于患者在患病期间外出。
患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者在住院期间外出。
患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出可能出现医疗以外的无法估计的意外。
6、医保患者长时间外出会被误判为挂床，影响医疗费用的报销。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不能外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经在住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者，患者家属或患者的法定监护人授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：
签名日期年月日。