急性脑梗死rtPA溶栓治疗.ppt
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脑梗死溶栓治疗PPT
---预估发生颅内出血的风险
LHYY
基线危险因素 阿司匹林＋氯吡格雷 单用阿司匹林
分数 3 2
10分患者发生颅内出血的危险 是0分者的70倍
危险 总分 sICH率 水平
NIHSS≥13 NIHSS7-12 血糖≥180mg/dl 年龄≥72岁 收缩压≥146mmHg 体重≥95kg
2
低 0－2 0.4%(0.2-0.6%)
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脑梗死溶栓治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
2
2018指南和共识推荐
LHYY
2018ASA/AHA
2018中国AIS指南
AIS后3h内（I类推荐， AIS发病3h内(I级推荐，A A级证据））；3-4.5h 级证据)和3-4.5h(I级推荐， 内（I类推荐，B-R级证 B级证据)的患者，应按照 据）用rt-PA溶栓治疗应 适应证、禁忌证和相对禁 该在合适的病人中实施。 忌证严格筛选患者，尽快
内容 LHYY 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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溶栓目的
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防止加重 溶栓是为了减少风险
减轻症状 而不是增加风险
避免出血
轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。 早溶早好，晚溶不好。
SITS-ISTR登记研究： NIHSS≤5分患者溶栓
急性脑梗死溶栓治疗 PPT课件
分)
ppt课件
34
如何减少出血事件
• 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
• 密切监测血压
• 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
• 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
• 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林
C．严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者
D．体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
ppt课件
13
溶栓治疗方法
• 静脉溶栓 • 选择性动脉内溶栓 • 机械动脉内取栓
ppt课件
14
•静脉使用rt-PA是唯一得 到FDA批准的治疗急性缺 血性脑卒中的药物治疗方 法。
ppt课件
15
静脉溶栓适应症
A．年龄18~80岁
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）
B 1:00 pm
C 不能确定 ppt课件
18
ห้องสมุดไป่ตู้
问题2
与患者之妻子电话联系获知 • 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟
根据以上资料，推定发病时间应为
A 9:00 am
B 1:00 pm
C 12:00
ppt课件
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静脉溶栓适应症
ppt课件
34
如何减少出血事件
• 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺
• 密切监测血压
• 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺
• 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管
• 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管
• 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林
C．严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者
D．体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
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溶栓治疗方法
• 静脉溶栓 • 选择性动脉内溶栓 • 机械动脉内取栓
ppt课件
14
•静脉使用rt-PA是唯一得 到FDA批准的治疗急性缺 血性脑卒中的药物治疗方 法。
ppt课件
15
静脉溶栓适应症
A．年龄18~80岁
B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）
B 1:00 pm
C 不能确定 ppt课件
18
ห้องสมุดไป่ตู้
问题2
与患者之妻子电话联系获知 • 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 • 晨起TIA发作，2分钟
根据以上资料，推定发病时间应为
A 9:00 am
B 1:00 pm
C 12:00
ppt课件
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静脉溶栓适应症
急性脑梗塞溶栓PPT课件
规范及个体化的急性期治疗 及二级预防
急诊评估及诊断
建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血 和生化检验（I，B）。在使用静脉 rtPA 之前，血 糖的测定是必须的。
建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，B）。
建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，C）。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
入院时查体：T36.3 ，P78次/分，R18次/分BP171/89mmhg， 体重70kg，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇 沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢
血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予 扩容治疗
密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血 征象；如病情出现明显恶化及时复出CT
溶栓过程管理
出现以下情况应立即停止继续溶栓
l 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 l 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 3. 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患
急诊评估及诊断
建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血 和生化检验（I，B）。在使用静脉 rtPA 之前，血 糖的测定是必须的。
建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，B）。
建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，C）。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
入院时查体：T36.3 ，P78次/分，R18次/分BP171/89mmhg， 体重70kg，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇 沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢
血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予 扩容治疗
密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血 征象；如病情出现明显恶化及时复出CT
溶栓过程管理
出现以下情况应立即停止继续溶栓
l 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 l 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 3. 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患
急性脑梗塞溶栓PPT课件
似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益
4.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是 小于80岁都能获益；NIHSS 0-4和大于等于
22分都能获益
2014中国脑梗死急性期治疗指南
1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA) 2.6h前循环大血管闭塞（IA IB) 3.24h内后循环大血管闭塞 4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好 再通模式要求： 1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合 2.支架取栓装置优于别的装置 3.静脉-动脉序贯溶栓治疗 4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
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缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
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缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
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我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
• 神经系统症状轻微或快速自发缓解 • 妊娠 • 痫性发作后遗留神经功能缺损 • 最近14 天内大手术或严重创伤 • 最近21 天内胃肠道或尿道出血
• 最近3 个月内心肌梗死。
2013美国ASA/AHA指南
➢ 建议给予适合且能在卒中后 3～4.5 小时之间用药的 患者以静脉 rtPA 治疗（I，B）。
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
急性脑梗死静脉溶栓ppt课件
第三代 第二代 第一代
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药 • 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度 异性溶栓药 更快 • 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性 • 开通率较低 • 出血发生率较高
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• 半衰期短（阿替普酶3-8 • 半衰期较长（瑞替普酶 分钟） 13-16分钟） • 给药方法复杂
100mmhg脑梗死静脉溶栓禁忌理想的溶栓药物无抗原性抵抗pai11远期疗效好价格低纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻给药方便溶栓药发展历程第一代第二代第三代?链激酶和尿激酶无溶栓特异性?开通率较低?出血发生率较高?阿替普酶rtpa特异性溶栓药?半衰期短阿替普酶3388分钟?给药方法复杂?瑞替普酶rrpa特异性溶栓药?渗透性溶栓溶栓速度更快?半衰期较长瑞替普酶1316分钟瑞通立的作用机理瑞通立rpa主要通过激活纤维蛋白溶解酶原plg形成纤溶酶pm继而溶解纤维蛋白成为可溶性的纤维蛋白降解产物fdp达到溶栓的目的
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脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病3（4.5h）以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严 重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像 学改变 • 临床明确诊断为缺血性脑卒中 ，必须和全脑缺血 （如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别
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• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不 易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺） • 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧 小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 • 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 • 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 • 已口服抗凝药INR>1.5 ;48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围) • 血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7 mmol/L • 血压:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg 7
急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习(共35张PPT)
最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。
溶栓后监测
溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR
测BP q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h
总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，缓慢静推，
持续一分钟以上，观察5分钟，检查肢体活动情况、
血压、有无出血现象。将剩余的90%加入液体，以
输液泵静滴，持续1小时。记录输注开始及结束时间。 输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
一般护理
临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。
密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔变 过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史
该药价格较阿司匹林贵。
死亡和永久残疾的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者
化 （10）睡眠异常，整天昏昏欲睡—嗜睡状态。
肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 保证大便通畅，预防便秘：便秘是脑血管病的大敌。
CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 在症状出现的3～6小时内开始溶栓
卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临 床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏 头痛鉴别
rtPA溶栓排除标准1
CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位 发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限 既往有卒中史且合并糖尿病病史 血小板计数＜10,000mm2
溶栓后监测
溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR
测BP q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h
总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，缓慢静推，
持续一分钟以上，观察5分钟，检查肢体活动情况、
血压、有无出血现象。将剩余的90%加入液体，以
输液泵静滴，持续1小时。记录输注开始及结束时间。 输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
一般护理
临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。
密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔变 过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史
该药价格较阿司匹林贵。
死亡和永久残疾的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者
化 （10）睡眠异常，整天昏昏欲睡—嗜睡状态。
肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 保证大便通畅，预防便秘：便秘是脑血管病的大敌。
CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 在症状出现的3～6小时内开始溶栓
卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临 床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏 头痛鉴别
rtPA溶栓排除标准1
CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位 发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限 既往有卒中史且合并糖尿病病史 血小板计数＜10,000mm2
急性脑梗死静脉溶栓治疗ppt
出现下列情况,停止输注:
• 过敏反应,显著得低血压/舌源性肿胀 • 神经功能恶化: ◊ 意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分) ◊ 病情加重(NIHSS增加>4 ) • ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能
恶化 • 严重得全身出血 • 胃肠道或腹腔内出血
一般处理
• 24h内绝对卧床 • 用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药
①HI1:围绕梗塞灶边沿得小出血点
②HI2:在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应
③PH1:血肿体积≤30%得梗塞灶,仅有轻度得占位效应
④PH2:致密血肿体积＞30%得梗塞区,且有显著得占位效应,或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处得出 血灶,要归为HI2或PH2
HI1:围绕梗塞灶 边沿得小出血点
• 24h内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺
• 24h内避免插胃管 • 用药30min内尽量避免插尿管 • 及时控制血压在180/105mmHg以下 • 纤维蛋白原<0、7 g/L,补充血浆 • 发现出血及时处理
病人得监护
• 测血压q15min×2h,其 后q30min×6h, 其后q60min×16h
•急性脑梗死静脉溶栓治疗
超早期静脉应用rtPA得现状及对策
• 指南与实践得差距/溶栓不规范 • 3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%) • 人为时间窗/不符合个体化病理生理状态 • 溶栓再通率低(33-50%)
溶栓不规范
• 规范培训 • 安全监测
溶栓率极低(1-2%)
• 促进公众教育 • 院前快速合理转运 • 院内绿色通道
• 颅内出血 - 出血转化或远隔部位出血
• 脑梗塞复发 • 原发卒中进展 • 癫痫发作 • 低血压 • 败血症/感染中毒性休克 • 低血糖 • 脑水肿
急性脑梗塞溶栓治疗护理ppt模板
评分项目
得分
1a.意识水平： 0 1 2 3
1b.意识水平提 问：
012
1c.意识水平指 令：
012
2.凝视：
012
3.视野
0123
4.面瘫：
0123
01234 5a.左上肢 5b.右上肢
5.6.上下肢运动：
01234
6a. 左下肢 6b. 右下 肢
7.共济失调：
012
8.感觉：
01
9.语言:
0123
八、溶栓后的观察及护理
4、防止损伤及出血
避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧 床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免 插导尿管
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注 射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位 有无发红、疼痛，如有应及时处理。
八、溶栓后的观察及护理
5、过敏反应观察 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
十、早期康复治疗
1、康复应尽早进行 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发 展，48 小时后即可进行。
2、调动患者积极性 康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患 者理解并积极投入。
3、科学合理、循序渐进、持之以恒。 4、重视和指导社区及家庭康复。 5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。
八、溶栓后的观察及护理
生命体征的检测
病情的变化检测 观察出血征象
防止损伤及出血
八、溶栓后的观察及护理
1、生命体征的检测
密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言， 以判断
溶栓效果及病情进展
测血压：q15min×2h，其后 q30min×6h，其后
60min×16h静脉溶栓后维持血压低 于
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急性脑梗死r-tPA溶栓治疗
XX县人民医院
脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞
动脉粥样 硬化斑块
斑块产 生裂隙 或完全 破裂
血栓形成
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
动脉粥样斑块—白色血栓—红色血栓—血管事件
动脉粥样硬化血栓形成
不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡
溶栓禁忌征（一）
• 1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线 移位（梗死范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA 供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出 血征象
• 2.昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像 学检查证实为严重卒中
• 3.发病时伴有癫痫发作 • 4.3月内有过卒中史 • 5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常
缺血半暗带
1 分钟
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MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
时间就是大脑
大动脉闭塞性急性缺血性卒中神经元丢失情况
有髓纤维
神经元丢失 突触丢失
加速老化 丢失
每卒中 1.2 billion 8.3 trillion 7140 km 36 y
• 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）
溶栓禁忌征（四）
• 20.动脉瘤、动静脉畸形 • 21.具有增加出血危险性的肿瘤 • 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食
管静脉曲张),活动性肝炎 • 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 • 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 • 25. 不合作。
血栓形 成
不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害
• 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时， 尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存 在选择性的神经损伤
• 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧 化代谢受到抑制，谷氨成缺血 半暗带；
Time is the brain!
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给
予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
－ 时间窗内（3~4.5h)静脉rtpa溶栓
– 动脉溶栓 – Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 – 抗血小板(A类证据) – 降纤或者抗凝 – 扩容升压 – 其他：扩管， 中药制剂等
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半暗带 核
值的上限 • 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史
溶栓禁忌征（二）
• 7.血小板计数<100,000/mm3 • 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血
压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压 >185mmHg或舒张压>110mmHg • 9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l） • 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 • 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5 • 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下 腔出血） • 13.妊娠期或哺乳期者
中国脑卒中的现状
我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑 卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑 卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美 国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、 印度等发展中国家。
中国脑卒中发病率持续升高
(1/10万 )
150
120
90
60
30
0
1985
1990
脑卒中
1995
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
每小时 120 million 830 billion 714 km 3.6 y
每分钟 1.9 million 14 billion 12 km 3.1 wk
每秒钟 32.000 230 million 200 km 8.7 h
Stroke 2006, 37:263
尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗
溶栓禁忌征（三）
• 14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、 颅内或脊髓手术）
• 15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视 网膜出血）或其他出血性眼部病变
• 16.细菌性心内膜炎、心包炎 • 17.延长的或外伤性心肺复苏（>2min）, 过去10天内分娩
或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 • 18.急性胰腺炎
红色血栓 栓形成
白色血栓 栓形成
粥样斑块 块形成
溶栓 抗栓 稳定斑块
溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！
• 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关 重要的意义。
• NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证 实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A 类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。
溶栓治疗
• 恢复血流，脑组织再灌注 • 针对缺血半暗带的治疗 • 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不
能完全避免梗死。
适应证
• 1、 急性脑梗死且发病3~4.5ｈ内； • 3、 年龄18-80岁； • 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重
（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分），如 有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 • 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血 栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 • 6、 脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应 的低密度病灶。 • 7、 家属同意，且患者或家属签署知情同意书。
XX县人民医院
脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞
动脉粥样 硬化斑块
斑块产 生裂隙 或完全 破裂
血栓形成
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
动脉粥样斑块—白色血栓—红色血栓—血管事件
动脉粥样硬化血栓形成
不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡
溶栓禁忌征（一）
• 1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线 移位（梗死范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA 供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出 血征象
• 2.昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像 学检查证实为严重卒中
• 3.发病时伴有癫痫发作 • 4.3月内有过卒中史 • 5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常
缺血半暗带
1 分钟
8
MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
时间就是大脑
大动脉闭塞性急性缺血性卒中神经元丢失情况
有髓纤维
神经元丢失 突触丢失
加速老化 丢失
每卒中 1.2 billion 8.3 trillion 7140 km 36 y
• 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）
溶栓禁忌征（四）
• 20.动脉瘤、动静脉畸形 • 21.具有增加出血危险性的肿瘤 • 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食
管静脉曲张),活动性肝炎 • 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 • 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 • 25. 不合作。
血栓形 成
不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害
• 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时， 尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存 在选择性的神经损伤
• 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧 化代谢受到抑制，谷氨成缺血 半暗带；
Time is the brain!
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给
予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
－ 时间窗内（3~4.5h)静脉rtpa溶栓
– 动脉溶栓 – Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 – 抗血小板(A类证据) – 降纤或者抗凝 – 扩容升压 – 其他：扩管， 中药制剂等
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半暗带 核
值的上限 • 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史
溶栓禁忌征（二）
• 7.血小板计数<100,000/mm3 • 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血
压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压 >185mmHg或舒张压>110mmHg • 9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l） • 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 • 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5 • 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下 腔出血） • 13.妊娠期或哺乳期者
中国脑卒中的现状
我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑 卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑 卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美 国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、 印度等发展中国家。
中国脑卒中发病率持续升高
(1/10万 )
150
120
90
60
30
0
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1990
脑卒中
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2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
每小时 120 million 830 billion 714 km 3.6 y
每分钟 1.9 million 14 billion 12 km 3.1 wk
每秒钟 32.000 230 million 200 km 8.7 h
Stroke 2006, 37:263
尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗
溶栓禁忌征（三）
• 14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、 颅内或脊髓手术）
• 15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视 网膜出血）或其他出血性眼部病变
• 16.细菌性心内膜炎、心包炎 • 17.延长的或外伤性心肺复苏（>2min）, 过去10天内分娩
或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 • 18.急性胰腺炎
红色血栓 栓形成
白色血栓 栓形成
粥样斑块 块形成
溶栓 抗栓 稳定斑块
溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！
• 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关 重要的意义。
• NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证 实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A 类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。
溶栓治疗
• 恢复血流，脑组织再灌注 • 针对缺血半暗带的治疗 • 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不
能完全避免梗死。
适应证
• 1、 急性脑梗死且发病3~4.5ｈ内； • 3、 年龄18-80岁； • 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重
（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分），如 有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 • 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血 栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 • 6、 脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应 的低密度病灶。 • 7、 家属同意，且患者或家属签署知情同意书。