主动脉夹层的早期识别与治疗策略_心脑血管急症培训

冠 状 动 脉 受 累
左冠状动脉开口处可见内膜片 影
头 臂 动 脉 受 累
肾动脉受累
双肾动脉“内膜片”
术术
A
ห้องสมุดไป่ตู้
前后
B
A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 右肾起自假腔
MRI
MRI 具有多平面成像的能力，可准确地鉴定 内膜撕裂的部位及内膜剥离的范围。是作者 单位确诊主动脉夹层的首选检查，它的敏感 性为96%～100%，特异性为98%～100%。
辅助检查CT
多排CTA检查通过三维重建可确认主动 脉夹层剥离的范围、大小和分支受累情 况。主动脉是否存在真、假腔的影像。 在很多医院作为主动脉夹层的首选检查， 其敏感性为83%～94%，特异性为 97%～100%。其缺点是需要应用造影 剂。
主动脉夹层的CTA
CTA三维图像
CTA图像
CTA成像
主动脉夹层的分型
– De Bakey ： I / II / III a / b – Stanford ： A / B
早期识别
病史：约90%病人有突发剧烈疼痛，呈 撕裂、切割样痛，伴有濒死感，可沿主 动脉走行方向传导，止痛剂不宜缓解， 伴有高血压（80 ～ 90%），疼痛可位 于前胸、后背或腹部。
介入治疗（EVE）
主动脉腔内修复术（endovascular exclusion,EVE），用微创覆膜支架治疗胸主 动脉瘤和主动脉夹层的介入治疗，成为部分 病人替代手术治疗的选择。
用覆膜支架封闭内膜撕裂口，扩张真腔，恢 复真腔血流，缩小假腔，促使假腔血栓化。
1994年Dake等将支架治疗用于胸降主动脉瘤， 1999年Dake等报道用支架治疗降主动脉夹层， 近年来这一微创技术得到广泛的应用。
特点：起病急，进展快，死亡率高。
Intramural Hematoma (IMH)
主动脉夹层的病因学
主动脉壁中层病变 高血压 内膜破裂 壁间血肿 遗传异常 妊娠
流行病学
在美国是最常见与最危险的主动脉急性疾病， 是主动脉病变死亡的主要原因。
在美国的年发病率为 5～30 例/100 万人口。
彩色多普勒、CTA 与 MRI 可提供满意的形态 学改变资料， 其中彩色多普勒、多排CT或 MRA相结合诊断率可达 100%，可以满足临 床治疗和手术的需要。
主动脉造影少用（怀疑冠心病时用）。
MRA的图像
Stanford B型AD MRA
鉴别诊断
冠心病 肺栓塞 脑血管意外 急腹症 心力衰竭 纵膈肿瘤
早期识别
临床表现（复杂多样）：急性痛苦病容， 神情淡漠，四肢潮凉，少尿或无尿，突 发主动脉瓣关闭不全、心衰。
脏器缺血症状：因累及主动脉分支引起： 心肌梗死，昏迷，截瘫，腹痛，便血、 尿血，足下垂等。
体检：四肢血压不对称或无脉，新出现 的心脏和血管杂音。
早期识别的困难及误诊
有约10%的AD患者不伴有突发剧痛，常见于老年人 和马凡氏综合征患者。
主动脉夹层。 有持续发展的生命器官(心、脑、肾)侵
犯的症状与体征者。 出现破裂或破裂先兆的Stanford B 型
主动脉夹层。
外科禁忌证
高龄（>75岁）
恶液质（无法耐受体外循环、深低温停 循环者）
脑损害(昏迷）？
外科治疗原则
主动脉夹层的手术，对于大多数病人 来说应认为是姑息性的，因为全部切除 内膜剥离的主动脉经常是不可能的。手 术的主要原则是切除内膜撕裂部分的近 端主动脉，修复两断端的剥离内膜，再 用人工血管替换接通主动脉管道，以防 动脉壁破裂而致死，恢复远端脏器供血。
近端吻合
支架
降主动脉内置入支架
全弓替换（岛状）吻合
降主动脉近心端存在破裂口
深低温18-20℃，停循环，RCP或SCP脑 保护，行全弓替换术加术中支架象鼻手 术（frozen elephant trunk procedure, 或Sun’s）。
主动脉弓替换+象鼻手术
主动脉弓替换+象鼻手术
主动脉夹层的早期识别与治疗策略
首都医科大学附属北京安贞医院
Beijing Anzhen Hospital of Capital University of Medicine
北京大血管疾病诊疗研究中心
Beijing Aortic Disease Center
郑斯宏 教授
定义
主动脉夹层（aortic dissection）系指由各种 原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主 动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片 分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报告有 8%～15%的病例并无内膜撕裂， 这可能是 由于主动脉中层出血所致，又称为壁间血肿 （Intrmural hematoma）。
升主动脉破口
①升主动脉置换术。 ②主动脉瓣成形加升主动脉置换术。 ③Bentall手术。 ④改良的Wheat手术。
Bentall 改良Wheat
主动脉弓部破口
应选择深低温18～20℃，停循环，可行 RCP/SCP进行脑保护，行全弓替换术
病例
周××，女，30岁，诊 断：主动脉夹层 Stanford A型
诊断和治疗对策应考虑的问题
1.主动脉夹层的类型 2.夹层剥离的范围 3.内膜撕裂的部位和破口的数量 4.主动脉大血管的分支受累情况和器官灌
注情况。
急性主动脉夹层的处理原则
1. 主动脉夹层一经诊断立即进入重症监护室 (ICU) ，监测生命指征。
2. 卧床、镇静、止痛、镇咳、通便。 3. 控制血压，降低心肌收缩力，控制内膜进
5. 如果出现威胁生命的并发症， 应立即行急 诊（抢救）手术治疗（Emergency surgery）。
内科治疗适应证
无并发症的Standford B型夹层。 有手术禁忌证的Stanford A型主动脉夹
层。
手术适应证
急、慢性 Stanford A型主动脉夹层。 用药物不能控制疼痛或血压高的急性
分型
（二）DeBakey分型 Ⅰ型 内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉
弓和胸降主动脉，甚至可达股动脉。
Ⅱ型 内膜撕裂同Ⅰ型而剥离血肿仅限于升主动脉和弓 部。
Ⅲ型 内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧者， 以后又将Ⅲ型分为Ⅲ a 和Ⅲb 型。Ⅲa 型即内膜剥离 只限降主动脉而止于膈上者；Ⅲb 型则为内膜剥离越 过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者。
临床表现复杂多样：因累及主动脉分支不同，引起相 应的脏器缺血症状或功能衰竭，常易误诊为冠心病、 肺栓塞、脑血管意外、急腹症等。
查体时，有高血压病伴有四肢血压差异和新出现的心 脏和血管杂音者，应高度怀疑本病，需进一步检查。
早期诊断
胸部X线：胸片为非特异性，约有60%的病人 出现纵隔增宽等征象。 典型表现有：1.纵膈包块与增宽；2.主动脉增 宽与外形改变。
行性剥离和破裂，应用硝普钠和β-受体阻滞 剂。控制收缩压在100-120mmHg。血压过 高者（>200mmHg），应逐步降压，防止 远端器官出现灌注不良。
急性主动脉夹层的处理原则
4. 一旦生命体征稳定，进行确诊的检查—— 床旁超声、床旁X光片、CT、MRI 甚至主 动脉造影，明确类型与范围，确定治疗方 案。
台湾省报道的年发病率是43/100万人口
Stanford A型和B型夹层发病平均年龄分别为 56±14岁和64±13岁。
国人主动脉夹层的特点
z 发病率高，青壮年居多：疾病的知晓率和高血压 控制率很低。
z 马凡综合征＋主动脉根部瘤＋Stanford A／B 型夹 层多于发达国家，无症状单纯根部瘤确诊率低。
B型夹层不同治疗方法存活率
生存率
120
100
80
60
40
20
0
术后1月
3年
4年
随诊时间
介入组 外科组 内科组
265例治疗效果
z住院死亡率2.6％（7例） z重要并发症发生率1.5％（4例） z主动脉夹层逆剥2例，发生率0.74％ z随访95.4％（失访12例/261例） z随诊期死亡率1.6％（4/245） z1、2、4年累积生存率：97.2％，96.3％，94.4％
z 年龄44.95±10.30岁 z A型236例，B型31例 z 急诊51例，择期216例 z 手术死亡率4.49％（12），并发症发生率
6.74％（18） z 随诊期死亡1.57％（4/254）
手术效果比较
IRAD（the international registry of acute aortic dissection investigators） 近年来急性主动脉夹层国际登记处统计， 围手术期平均死亡率约15.1% （720%）。
Stanford B型药物治疗1年生存率可达 70%～90%，5年生存率50%～70%， 10年生存率25%～45%。
病理生理
主动脉破裂：急性AD（80%），慢性AD （40%）
主动脉瓣关闭不全（50% ～ 70%）和急性 左心衰
重要脏器供血障碍： 例如：冠状动脉—心肌梗死，头臂动脉—昏 迷，肋间动脉（根大动脉）—截瘫，等等
介入治疗时机选择
急性期夹层行EVE是可行的，但作者早 期在临床中有2例行EVE术后引发新的 升、弓部夹层，需急诊手术治疗。
目前作者倾向对急性夹层不伴有危急生 命的并发症的病人，暂缓支架置入，待 1-2周后，内膜和外膜稳定和纤维化再 进行支架置入，取得优良效果。
介入治疗适应证
急性Standford B型夹层，有破裂先兆，可急 诊主动脉腔内修复术治疗。
B型夹层逆剥系列CT片
介入治疗的禁忌证
升主动脉、主动脉弓血管受累。 主动脉夹层伴有心包填塞和主动脉瓣关
闭不全。 锚定区直径≥40mm，或锚定区有严重