病案书写质量问题及防范对策
病案管理中的质量问题与对策
（ 苏扬州 友好 医院病案 室 ， ２ ２ １ 江 ２ ５６ ）
病案 是 诊疗 及 预 防措施 的重要 依 据 ， 也是 处理
病 历 质量 的管 理 是 医疗 活 动 中 的一 项 重 要 内 容 ， 评定和 提高 医疗 质量 的重要 途径 ， 是 质量 问题 即
术科 室 ， 专业 医生错填 等 。（） 科 主任签 名 。 非 ７缺
１ ２ 住 院病 历 （ ） 病史 主 要症 状不 明确 ， ． １现 对发 病诱 因 、 疾病 发展 ， 诊治情 况叙 述不清 。缺少 与主要 疾病 有鉴别 诊断意 义 的阳性 资料 。例 如前列 腺增生 症无 血尿 、 痛等 症 状 ， 尿 亦无 结 石 ， 肿瘤 相关 症 状 的 描述 。与 主病无关但 需治 疗 的情 况在 现病史 中未体 现 出来 。如 既往有 高血压 ， 糖尿 病 ， 心病本 次入 院 冠 仍需 治疗 。 现病史 中缺 少叙述 。 ２ 体格 检查 过于简 （）
单， 不全 面或不 正确 。尤其 外科心 、 肺体 检 中望 、 、 触 叩、 听描 述不完 整 。外科 手术记 录和麻 醉单 记录 （） 不及时 ， 以致 手术记 录过 于简单 。 级 医师首次 查房 上 无 实质性 内容 ， 某 主任 或某副 主任 医师同 意 目前 如“ 治疗方案 ， 继续 观察 ” 死亡讨 论不 全或不 及时 书写 。 。
速度 ， 临床的诊 疗工 作赢得更 多 时间 ， 检验学 科 为 使 的管理 水平 能够 更加 符 合《 医疗 机 构 临床 实验 室 管
理办法 》 要求 。 的 参 考 文 献
１ 叶 健 忠． 玉 兰 ． 形 码 技 术 在 医 学 实 验 室 标 本 管 理 中 的 应 用 朱 条
（ ）： ０ ～ １ ４ ８ １２ ０．
病历书写常见问题及改进措施总（推荐）
病历书写常见问题及改进措施总（推荐）第一篇：病历书写常见问题及改进措施总（推荐）病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医院医生为患者进行诊疗记录的重要文档，对于保证医疗质量、维护医患关系、提高医院管理水平具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些问题，如信息不准确、数据缺失、记录不全等，影响了医疗效果和医患关系的良好发展。
为此，有必要对病历问题进行整改，以提高诊疗质量和医院管理水平。
一、病历存在的问题：1. 信息不准确由于医生工作繁忙、医疗技术不过关等原因，部分病历中的信息可能存在不准确的情况。
例如，患者个人信息填写错误、药物名称写错、手术过程记录不清晰等。
这些不准确的信息不仅给后续医生的诊疗造成困扰，还可能导致患者治疗方案的错误选择。
因此，需要加强医生的信息记录能力和准确性，确保病历中的信息真实可靠。
2. 数据缺失在部分病历中，常会出现数据缺失的情况。
例如，某次就诊的体温、血压、心率等重要指标未被记录。
这不仅给医生判断疾病状况带来困扰，也给后续的疾病管理造成了阻碍。
因此，在病历填写过程中，医生需要养成仔细记录、补充数据的习惯，确保病历信息的完整性和可信度。
3. 记录不全有些病历中，医生只记录了关键信息，而对于病情变化、治疗过程等细节内容则缺乏记录。
这使得其他医生无法了解患者的完整病历信息，影响了医生之间的协同工作和患者的全面治疗。
对于这一问题，可以通过规范医生的病历记录流程，加强与科室之间的配合和交流，提高病历记录的全面性。
二、病历整改措施：1. 加强医生培训医院应定期开展关于病历记录的培训，提高医生的信息记录技能和意识。
同时，加强对医生的审核和指导，纠正不准确信息的记录，确保病历中的信息真实、准确。
2. 引入电子病历系统采用电子病历系统可以便于医生记录和修改病历信息。
系统可以提供自动提醒功能，提示医生填写必要的信息，避免数据缺失的问题。
同时，电子病历系统可以存档，方便医生和患者随时查看病历信息，提高信息的可靠性和连贯性。
3. 建立规范的病历记录流程医院应建立规范的病历记录流程和标准，明确医生的责任和要求。
关于医院病案质量中存在的几个问题及对策概要
关于医院病案质量中存在的几个问题及对策【关键词】病案质量;问题;对策病案是医务人员诊疗过程全面记录的医学文件,是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。
病案质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风和医院医疗质量、管理水平的具体反映,还是工伤鉴定、医疗纠纷的重要依据。
随着人们法律意识的增强,提高病案质量显得尤为重要。
本文就我院第三季度检查的5000余份病案存在的问题分析,报告如下。
1 存在问题1.1 病案首页填写中漏项多、不规范、不准确如出生地、民族、工作单位及地址;损伤及中毒原因;病理诊断及院内感染;血型;病危、病重天数;过敏药物;并发症等常常漏填。
各种诊断、手术名称等不规范,病案编目不准确。
科主任及上级医师签字不规范或漏签。
1.2 病案内容主诉中现病史语句不通,对主诉病状补充不完全。
生育史写入婚姻史,家族史中无父母的健康记载及死因。
体检中阳性体征描述不准确。
病程记录书写中三级医师查房不明确,上级医师查房内容缺如,缺少会诊记录、输血记录,各种穿刺记录及谈话内容签字。
诊断不完整,随着入院各项检查的完善,相应疾病诊断明确后应及时补充。
1.3 常规化验单不全健康教育处方缺如。
1.4 体温单体温漏画或不规范。
护理病历书写语句不通。
1.5 医嘱单长期医嘱重整时日期混乱。
2 对策2.1加强住院医师基础理论知识培训,每周一次业务学习,并定期举行“三基考试”,考试成绩与职称奖金相关联。
2.2 病案质量把关的三个环节必须强调,并与各科主任的业绩考评挂钩。
科主任再与其科室内的质量管理小组相协调,实行严格的奖惩制度。
2.3 加大科技投入,注重年轻医师的培养。
2.4 院内病案质量检查小组,定期对现存病案进行检查,实行病案评比,加大奖罚力度,设立病案曝光台,对评出的较好和较差病案,进行曝光,并与绩效工资、评先挂钩,对最好的和最差的病案,给予重奖、重罚[1]。
2.5 严格三级医师查房制度,三级医师查房不能流于住院病案的形式,病案中应真实、客观的反映各级医师查房内容及本专业最新的临床进展情况。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不许确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。
2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细问询患者的病史，并将其准确记录在病历中。
3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。
二、错误和不许确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会浮现用词不规范的情况，如使用含糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。
2. 记录错误：病历中有时候会浮现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，子细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。
3. 诊断不许确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会浮现诊断不许确的情况，导致治疗方案的选择错误。
解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。
三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。
浅谈病案质量中存在问题及对策
浅谈病案质量中存在问题及对策1存在问题1.1病人出院后，病区少数医生不能在5天内（本院自行规定）按时间完成病历资料的书写和收集。
有些上级医生对病历未能及时审核、签名，从而影响病历的归档。
1.2个别医生病历书写质量差，自我监控能力不够，尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。
1.3病案书写不及时，事后遗忘，导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。
1.4病历书写不规范，有时还作了夸大其词和不真实的记录，(如：身份证、地址乱编写。
病人入院时处于昏迷状态，但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状)，前后矛盾。
1.5收回病历有许多书写方面缺陷，如：一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等，一旦出现法律纠纷，病历资料被封存后，就无法补充完整病案，对此却拿不出有力的证据，从而使自己和医院受到损害和经济损失，严重时要追求刑事责任。
2原因2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足，有重干轻写的思想，认为病历书写详细是增加医务人员的工作量，设立表格式打勾就行了，有的还认为只要治疗有效就没问题了，所以有些医生对病案书写马马虎虎，有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写，到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。
2.2管理力度不够：各级医生强调工作忙，导致出院病历未能及时审核与签名。
2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄，理论知识未能熟练掌握，工作责任心不强，缺乏自我维护意识，使病案形成过程中就存在缺陷。
2.4把关不严：部份科室质控员流于形式，主任评分未重视事前预防、跟踪质控，只管签名，不看内容，导致缺漏项，缺手术同意书也没发现，个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。
3措施3.1加强教育、提高认识，医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》，并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核，加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育，使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求，使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如不完整、不规范、不许确等，这些问题可能会对医疗质量产生负面影响。
为了提高病历的质量和规范化程度，需要采取一系列的整改措施。
一、病历存在的问题：1. 不完整的病历记录：有些病历中缺少必要的信息，如患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
这样的病历无法提供完整的病情和治疗过程，给后续医疗工作带来困扰。
2. 病历书写不规范：有些医护人员在书写病历时存在字迹潦草、书写不工整的问题，造成病历难以辨认和理解。
此外，还有一些医护人员在书写病历时使用缩写、简写或者专业术语，导致其他医护人员难以理解。
3. 病历内容不许确：有些病历中的诊断和治疗方案可能存在错误或者不许确的情况，这可能会导致患者得不到正确的治疗，甚至造成医疗事故。
4. 病历缺乏时间顺序：有些病历中记录的诊断和治疗过程缺乏时间顺序，无法准确反映患者的病情变化和治疗效果。
二、整改措施：1. 完善病历记录流程：医疗机构应建立完善的病历记录流程，确保每位医护人员都能按照规定的流程记录病历，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
同时，医疗机构还应提供培训和指导，匡助医护人员掌握正确的病历记录技巧。
2. 规范病历书写要求：医疗机构应制定规范的病历书写要求，包括字迹工整、书写规范、不使用缩写等。
同时，医护人员应加强自身的书写能力培养，保证病历的可读性和准确性。
3. 强化病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应子细检查病历中的各项内容，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，及时发现和纠正错误和缺漏。
4. 加强病历质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量评估和检查。
评估人员应根据一定的评分标准对病历进行评估，发现问题后及时采取整改措施，并对整改效果进行跟踪和监督。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是医生诊断和治疗的重要依据，病历的准确性和完整性对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，我们在进行病历审核时发现了一些问题，具体如下：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少必要的信息，如患者过敏史、既往病史、家族病史等。
这些信息的缺失可能会导致医生在诊断和治疗过程中产生误判，影响患者的治疗效果。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、书写不清晰的情况，导致病历内容难以辨认，给后续医疗服务带来困扰。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在诊断错误、药物剂量错误、手术记录不完整等问题，这些错误可能会对患者的健康造成严重的影响。
二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施：1. 加强医生培训：组织病历书写规范和完整性培训，提醒医生在书写病历时注意必要信息的填写，确保病历内容的完整性和准确性。
2. 引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高病历书写的规范性和清晰度。
电子病历系统可以自动生成必填项，减少漏填的情况，并且可以方便医生进行修改和补充。
3. 强化病历审核：设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行严格的审核，确保病历内容的准确性和合规性。
4. 建立病历质控机制：建立病历质控小组，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并提出改进意见。
5. 加强沟通和协作：医生、护士和病案部门之间加强沟通和协作，及时解决病历中的问题，确保病历内容的准确性和完整性。
6. 定期开展病历质量评估：每季度开展病历质量评估，对医生的病历质量进行考核，并根据评估结果进行奖惩和培训。
7. 建立病历问题反馈机制：鼓励患者和医务人员对病历问题进行反馈，及时处理和解决问题，提高病历质量。
通过以上整改措施的实施，我们相信可以有效解决病历问题，提高病历质量，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
我们将持续关注病历质量，不断改进和优化相关工作，以确保医疗服务的质量和安全。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。
因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。
2、格式错误。
病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。
3、错别字和语病。
一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。
3、体格检查记录不完整。
体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。
4、辅助检查结果未记录。
病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。
2、诊断名称不规范。
诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。
3、鉴别诊断不充分。
在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。
（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。
治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
病案质量控制中存在的问题及改进措施
病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。
它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。
尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。
因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。
通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。
并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。
这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。
作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。
1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。
一是病案首页不完整或不正确。
如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。
出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。
二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。
三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。
有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。
四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。
作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。
1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医生的诊断和治疗决策、医院管理以及医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如不完整、不许确、不规范等，这些问题可能会导致医疗质量的下降和医疗风险的增加。
因此，我们需要及时发现和解决这些问题，并采取相应的整改措施，以确保病历的质量和安全性。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历信息：有些病历中缺少关键信息，如患者的病史、过敏史、用药史等，这会影响医生对患者的全面了解和正确诊断。
2. 病历记录不许确：病历中的一些信息可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别、身高、体重等，这可能导致医生在诊断和治疗过程中浮现误判。
3. 病历书写不规范：病历中的书写不规范、难以辨认，或者存在错别字、语法错误等问题，这会给后续医生的诊断和治疗带来困扰。
4. 病历信息不一致：有时候，不同医生或者科室之间记录的病历信息可能存在不一致的情况，这会造成患者在不同医生之间转诊时的困扰和误解。
5. 病历缺乏时间戳和签名：病历中缺乏医生的时间戳和签名，这会影响病历的可追溯性和医生的责任追究。
二、整改措施1. 完善病历信息录入流程：医疗机构应建立完善的病历信息录入流程，确保病历中包含患者的基本信息、病史、过敏史、用药史等重要信息，并进行必要的核实和确认。
2. 加强医生培训和规范化管理：医疗机构应加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的准确性和规范性，同时建立相关的管理制度和监督机制，确保医生按照规定的标准进行病历记录。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以考虑引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，避免了病历书写的不规范和难以辨认的问题，同时提供了病历信息的快速检索和共享功能。
4. 强化医疗质量管理：医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，加强对病历质量的监测和评估，及时发现和纠正问题，并对存在问题的医生进行培训和指导。
5. 强调病历的时间戳和签名：医生在书写病历时应及时添加时间戳和签名，确保病历的可追溯性和医生的责任追究，同时提高病历的可信度和权威性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，同时在医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面也具有重要的法律和学术价值。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，需要我们认真对待并加以整改。
一、病历存在的问题1、书写不规范（1）字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员在查阅病历时无法准确获取信息，甚至可能因误读而影响治疗决策。
（2）标点符号使用错误，语句不通顺。
一些病历中存在标点乱用、错别字频出、语法错误等问题，影响了病历的可读性和准确性。
（3）格式不统一。
不同科室、不同医务人员之间的病历格式存在差异，如页面布局、字体大小、行距等，缺乏规范性。
2、内容不完整（1）主诉不明确。
主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，部分病历中的主诉表述模糊，不能准确反映患者的主要问题。
（2）现病史记录简单。
现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但有些病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征变化和治疗经过。
（3）体格检查不全面。
体格检查是对患者进行系统的身体检查，部分病历中体格检查项目缺失或记录不详细，如心肺听诊、腹部触诊等，影响了对患者病情的全面评估。
（4）辅助检查结果记录不及时。
一些医务人员未能及时将患者的辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）记录在病历中，导致病历信息不完整。
3、诊断不准确（1）诊断依据不充分。
部分病历中诊断结论缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊或漏诊。
（2）诊断名称不规范。
诊断名称应使用国际通用的医学术语和疾病分类标准，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，给后续的医疗统计和学术交流带来困难。
医院文书书写中存在问题与解决措施
医院文书书写中存在问题与解决措施随着医疗水平的不断提高，医院文书书写在治疗和诊断过程中扮演着至关重要的角色。
由于医务人员的疏忽和不规范操作，医院文书书写中存在着诸多问题，严重影响了医疗质量和患者安全。
我们有必要深入探讨医院文书书写中存在的问题，并提出相应的解决措施，以提高医疗服务的质量和效率。
一、存在的问题1. 不规范的书写在医院文书书写中，存在着大量的不规范现象，如书写不清晰、难以理解、错别字等。
这些不规范的书写不仅影响了患者对医生医嘱的理解，还给后续的医疗工作带来了很大的隐患。
2. 信息不全在书写医院文书时，部分医务人员存在信息不全的现象。
他们可能只是简单地记录了患者的症状和医嘱，而没有详细记录患者的病史、检查结果、诊断依据等重要信息。
这样会导致后续医疗人员无法进行有效的诊断和治疗，造成医疗质量下降。
3. 记录不准确由于医务人员工作量大、时间紧，一些医院文书中出现了记录不准确的情况。
病历中可能出现了错误的病情描述、药物剂量等，这将给患者的治疗带来重大风险。
4. 办公自动化程度不高在一些医院中，由于信息化建设不完善，医院文书书写仍然采用传统的手工书写方式，缺乏电子化管理和规范化流程。
这不仅增加了医务人员的工作负担，还容易出现信息遗漏和纸质档案管理不便的问题。
5. 医患沟通不畅医院文书书写的不规范也会导致医患沟通不畅。
患者很难理解医院文书中的内容，给医生造成了更大的误解和理解，导致医患之间的关系更加紧张。
以上问题严重影响了医院文书书写的质量和效率，也加大了医疗事故的风险。
必须采取一些措施来解决这些问题，提高医疗服务的质量和效率。
二、解决措施1. 强化规范化培训对医务人员进行规范的书写培训是解决医院文书书写问题的关键。
医院应该加强对医务人员的规范化培训，教授他们正确的书写方法和规范要求，确保文书书写的准确性和可读性。
2. 推广电子病历系统借助信息化技术，推广电子病历系统是解决医院文书书写问题的有效途径。
病历质量整改措施
病历质量整改措施引言概述：病历质量对于医疗机构和医生而言至关重要，它直接关系到医疗质量和患者的安全。
然而，在实际操作中，病历质量问题时有发生。
为了提高病历质量，医疗机构需要采取一系列整改措施。
本文将从五个方面详细阐述病历质量整改措施。
一、规范病历书写1.1 病历书写要求：医生在书写病历时，应遵循一定的要求，包括书写清晰、字迹工整、使用规范的术语和缩写、避免使用模糊不清的词语等。
此外，医生还应该注明病历的日期、患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
1.2 病历模板的使用：医疗机构可以制定统一的病历模板，以规范医生的病历书写。
模板应包含必要的内容，并且按照临床实际需要进行调整。
使用病历模板可以提高病历的规范性和一致性，减少错误和遗漏。
1.3 病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，对医生书写的病历进行审核。
审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的培训和指导。
二、加强医生培训2.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写能力。
培训内容可以包括病历书写规范、术语和缩写的使用、病历模板的使用等。
培训可以通过课堂教学、案例讨论、实际操作等形式进行。
2.2 临床知识培训：良好的临床知识是书写高质量病历的基础。
医疗机构应加强医生的临床知识培训，提高其对疾病诊断和治疗的理解和把握。
通过培训，医生可以更好地理解患者的病情，准确记录病历内容。
2.3 专业文书培训：医生在书写病历时，需要运用一定的文书表达技巧。
医疗机构可以组织专业文书培训，提高医生的文书表达能力。
培训内容可以包括文书结构、表达方式、逻辑思维等方面的内容。
三、加强病历质量监控3.1 定期抽查病历：医疗机构应定期抽查医生书写的病历，对病历质量进行监控。
抽查应随机选择病历，并对书写规范性、完整性、准确性等方面进行评估。
通过抽查，可以及时发现和纠正病历质量问题。
病历存在的问题及整改措施之医生不规范
病历存在的问题及整改措施之医生不规范在医疗行业中，病历是记录患者就诊情况、诊断和治疗方案的重要文件，对于提供准确诊疗、保障患者权益具有重要意义。
然而，我们必须承认，当前医生不规范书写病历的问题仍然存在。
本文将探讨医生不规范病历书写所存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，医生不规范书写病历存在的问题之一是诊断信息缺失或不清晰。
正确认识患者的疾病状态对于制定合理的治疗方案至关重要。
然而，有些医生在病历中对患者的疾病诊断只字未提，或者仅仅字里行间腾挪。
这导致了患者在获得医疗服务时，无法准确了解自己的疾病情况，也难以选择合适的治疗和康复方案。
其次，医生不规范书写病历还会出现医嘱和用药信息的不准确或遗漏。
医嘱是医生对患者就诊后必要的治疗和护理建议，可以指导医护人员进行后续的工作。
然而，有些医生对医嘱的书写不规范，或者只是书写了一些模糊的指示，导致医护人员难以正确执行，从而影响了患者的治疗效果。
此外，有些医生在病历中未列明患者正在使用的药物信息，或者药物剂量、用法等关键细节不清晰，给患者带来了用药错误和不良反应的风险。
另外，医生不规范书写病历还会出现各种不规范的记录方式，如乱七八糟的缩写、拼音、简化字等。
虽然医生在工作中需要高效地记录大量的信息，但是使用不规范的记录方式会给其他医务人员的阅读和理解造成困扰。
特别是在多个科室或医院之间转诊患者时，不规范的书写方式可能引发信息传递错误，影响患者的连续性护理，还可能带来法律和纠纷风险。
为了解决医生不规范书写病历的问题，我们需要采取一系列的整改措施。
首先，医院管理层应加强对医生的培训和指导，特别是在病历书写方面，加强对规范化要求的普及和培训。
医院可以邀请专业的法律顾问或专家组织讲座，提醒医生对病历的规范书写的重要性，并分享成功的案例和经验。
其次，医院应建立有效的病历质控机制，对医生的病历进行审核和反馈。
在这个过程中，可以对不规范书写病历的医生进行指导和培训，确保他们能够及时改正错误并提高书写规范性。
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于医务人员的繁忙工作和病历记录的复杂性，病历质量不稳定存在一定的问题。
为了提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效性，制定病历质量整改措施是必要的。
二、问题分析1. 病历书写不规范：包括字迹潦草、用词不许确、缺乏必要的记录等。
2. 病历内容不完整：缺少必要的病史、体格检查、辅助检查等信息。
3. 病历信息不许确：医生对病情评估、诊断和治疗方案等信息不许确或者不全面。
4. 病历记录不及时：病历记录延迟或者漏写，影响医疗服务的连续性和及时性。
三、整改措施为解决上述问题，制定以下病历质量整改措施：1. 提高医务人员的病历书写规范性：a. 加强医务人员的病历书写规范培训，包括字迹工整、用词准确、避免缩写等方面的要求。
b. 引入电子病历系统，提供书写规范的模板和提示，减少书写错误和遗漏。
2. 完善病历内容的记录：a. 设立病历内容审核机制，由专门的质控人员对病历进行审核，确保内容的完整性和准确性。
b. 强化医生对病历记录的重视，加强对病史、体格检查、辅助检查等信息的记录。
3. 提高病历信息的准确性：a. 加强医生的培训和学习，提高对疾病诊断和治疗方案的准确性。
b. 引入多学科协作的模式，促进医生之间的交流和讨论，减少诊断和治疗方案的错误。
4. 加强病历记录的及时性：a. 设立病历记录时间要求，规定医生在患者接诊后一定时间内完成病历记录。
b. 引入电子病历系统，提供实时的病历记录功能，减少病历记录的延迟和漏写。
四、实施计划1. 制定病历质量整改方案，明确整改目标、责任人和时间节点。
2. 开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写规范性和记录完整性。
3. 设立病历内容审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正问题。
4. 加强医生的学习和交流，提高疾病诊断和治疗方案的准确性。
5. 引入电子病历系统，提供规范的病历模板和实时记录功能，提高病历记录的准确性和及时性。