病历质量分析
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9、那些手术需术前讨论？ 答：报审批的手术均应有术前讨论，但有术前讨论的手术不一定需报审批（如多科、疑
难手术）。
2017-9-13 幻灯片 19
10、输血、输血制品记录是否包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。 11、多次输血或血液制品需每次知情同意签字，还是签一次即可。不同的输注成分需各
措施的要求相同。 答：相同 13、自动出院或者放弃抢救是在病程记录中告知签字，还是要另行填写知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。
2017-9-13 幻灯片 21
14、特殊检查或治疗如确实无替代方案时可以不写吗？ 答：确无替代方案的可直接注明“无替代方案”。 15、手术切除标本病理报告未归档如何处理？ 答：按单项否决处理。
非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决。（电子病历系统符合电子签名管
理要求的无需手工签字）
伪造、篡改病历主要内容的单项否决
2017-9-13 幻灯片 10
四、侵权责任法； 1、定义：侵害民事权益，承担侵权责任； 2、内容：生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自由权、
2017-9-13 幻灯片 5
按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批而未审批的单项否决 缺术前小结，单项否决（到急诊即手术的除外） 缺手术知情同意书，单项否决，无患方签字视作缺失（下同） 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、
手术安全核查表和手术风险评估表；缺失其中任一项记录单项否决
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 2017-9-13 幻灯片 14 五、医院有关病历书写问题的解答； 1、首页诊断与编码中的诊断是否完全保持一致。首页诊断与入院记录诊断是否保持一
签名？ 答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。
2017-9-13 幻灯片 18
8、急诊手术可否取消术前小结，特别是危重抢救患者。医师几乎没有时间书写，可否 分别对待？
答：住院病人行急诊手术或因抢救病人无法记录的，可参照抢救记录的书写要求，于 6 小时内补记。
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第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2017-9-13 幻灯片 13
联系方式： 地址：温州市鹿城区葡萄棚路 39 号 健康热线：0577-8802 1111
微信扫一扫，关注我们！
述； 5、手术分级管理； 三、28 项单项否决； 首页，患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 入院记录未在 24 小时内完成，单项否决 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 首次病程记录未在 8 小时内完成或由非执业医师书写，单项否决
2017-9-13 幻灯片 3
2017-9-13 幻灯片 4
致？（因为基本编码和手术编码中的诊断与我们的诊断还是有区别的） 2、如何进行主要诊断的确定？ 答：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间
最长的疾病诊断。外科的主要诊断是指患者住院接受手术进行治疗的疾病。
2017-9-13 幻灯片 15 3、入院记录中的辅助检查，若患者入院前确未做过相关检查是否可写“暂缺”？ 答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。 4、入院 48 小时内有副主任医师查房可否代替 48 小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。
自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他 血液成分或血制品不另行告知”字样即可？ 答：多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明。
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12、非医嘱离院、选择或者放弃进一步治疗的，是否同“自动出院”，选择或放弃抢救
缺输血（血制品）知情同意书，单项否决。（需再次或多次输血的应在知情同意书中告 知）
无输血前化验检查，单项否决 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效
的，视为缺失
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非手术患者缺 72 小时知情告知记录 (包括入院后手术准备时间超过 5 天的手术患者）， 单项否决
监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、 继承权等人身财产权益。 3、医疗损害责任：
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第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医Biblioteka Baidu人员有过错的，由医疗机 构承担赔偿责任。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
特殊检查、特殊治疗等缺相应的知情同意书、病危（重）者无病危（重）通知单，单项 否决
自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意，单项 否决
2017-9-13 幻灯片 9
对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失，单项否 决
临床病历资料缺失或误归入，单项否决；复制病历内容出现严重错误的，单项否决
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缺手术记录、未在 24 小时内完成、非主刀或一助书写单项否决 术中改变预定手术方案未履行知情同意，单项否决 缺术后首次病程记录或术后谈话记录，单项否决 出院（死亡）记录未在 24 小时内完成，单项否决 死亡病例讨论未在一周内完成，单项否决
2017-9-13 幻灯片 7
幻灯片 1
幻灯片 2
病历质量分析 主讲人：褚成锐
1、病历书写的原则； 客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、存在的问题； 1、模板不统一，要求全院统一格式； 2、禁止非本病员的一切病历书写记录； 3、禁止代签、冒签他人的签名； 4、知情同意告知书签字太随意，不规范（授权书、告知书签名人、指印）患者意愿表
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六、临床路径报告单； 临床路径：入院后即行是否走临床路径的，决定执行临床路径的病例。在主要诊疗工作，
重点医嘱（长期、临时）主要护理工作，要绝对按路径走。 例如：手部、掌部骨折临床路径单，允许术前一次抗生素使用。 不符合路径要求，非临床路径病例。
2017-9-13 幻灯片 23
主治医师首次查房未在 48 小时内完成，单项否决 每周缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录，单项否决 诊疗过程中严重违反规范和用药原则（包括剂量）单项否决。过程欠合理，调整欠及
时酌情扣 2--5 分。 抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成，单项否决。 缺各种重要有创诊疗措施知情同意书，单项否决
2017-9-13 幻灯片 16
5、副主任医师一人兼住院、主治、主任三职如何查房记录？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二、三级医院不可以），应根据规范对住院
医师、主治医师的查房要求进行病历记录，如无主任查房，即由副主任医师或医疗组长 代替。
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6、明确何时需要书写交接班记录？ 答：交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。 7、有创诊疗操作记录同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用
难手术）。
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10、输血、输血制品记录是否包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。 11、多次输血或血液制品需每次知情同意签字，还是签一次即可。不同的输注成分需各
措施的要求相同。 答：相同 13、自动出院或者放弃抢救是在病程记录中告知签字，还是要另行填写知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。
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14、特殊检查或治疗如确实无替代方案时可以不写吗？ 答：确无替代方案的可直接注明“无替代方案”。 15、手术切除标本病理报告未归档如何处理？ 答：按单项否决处理。
非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决。（电子病历系统符合电子签名管
理要求的无需手工签字）
伪造、篡改病历主要内容的单项否决
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四、侵权责任法； 1、定义：侵害民事权益，承担侵权责任； 2、内容：生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自由权、
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按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批而未审批的单项否决 缺术前小结，单项否决（到急诊即手术的除外） 缺手术知情同意书，单项否决，无患方签字视作缺失（下同） 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、
手术安全核查表和手术风险评估表；缺失其中任一项记录单项否决
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 2017-9-13 幻灯片 14 五、医院有关病历书写问题的解答； 1、首页诊断与编码中的诊断是否完全保持一致。首页诊断与入院记录诊断是否保持一
签名？ 答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。
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8、急诊手术可否取消术前小结，特别是危重抢救患者。医师几乎没有时间书写，可否 分别对待？
答：住院病人行急诊手术或因抢救病人无法记录的，可参照抢救记录的书写要求，于 6 小时内补记。
2017-9-13 幻灯片 12
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
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述； 5、手术分级管理； 三、28 项单项否决； 首页，患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 入院记录未在 24 小时内完成，单项否决 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 首次病程记录未在 8 小时内完成或由非执业医师书写，单项否决
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致？（因为基本编码和手术编码中的诊断与我们的诊断还是有区别的） 2、如何进行主要诊断的确定？ 答：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间
最长的疾病诊断。外科的主要诊断是指患者住院接受手术进行治疗的疾病。
2017-9-13 幻灯片 15 3、入院记录中的辅助检查，若患者入院前确未做过相关检查是否可写“暂缺”？ 答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。 4、入院 48 小时内有副主任医师查房可否代替 48 小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。
自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他 血液成分或血制品不另行告知”字样即可？ 答：多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明。
2017-9-13 幻灯片 20
12、非医嘱离院、选择或者放弃进一步治疗的，是否同“自动出院”，选择或放弃抢救
缺输血（血制品）知情同意书，单项否决。（需再次或多次输血的应在知情同意书中告 知）
无输血前化验检查，单项否决 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效
的，视为缺失
2017-9-13 幻灯片 8
非手术患者缺 72 小时知情告知记录 (包括入院后手术准备时间超过 5 天的手术患者）， 单项否决
监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、 继承权等人身财产权益。 3、医疗损害责任：
2017-9-13 幻灯片 11
第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医Biblioteka Baidu人员有过错的，由医疗机 构承担赔偿责任。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
特殊检查、特殊治疗等缺相应的知情同意书、病危（重）者无病危（重）通知单，单项 否决
自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意，单项 否决
2017-9-13 幻灯片 9
对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失，单项否 决
临床病历资料缺失或误归入，单项否决；复制病历内容出现严重错误的，单项否决
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缺手术记录、未在 24 小时内完成、非主刀或一助书写单项否决 术中改变预定手术方案未履行知情同意，单项否决 缺术后首次病程记录或术后谈话记录，单项否决 出院（死亡）记录未在 24 小时内完成，单项否决 死亡病例讨论未在一周内完成，单项否决
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病历质量分析 主讲人：褚成锐
1、病历书写的原则； 客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、存在的问题； 1、模板不统一，要求全院统一格式； 2、禁止非本病员的一切病历书写记录； 3、禁止代签、冒签他人的签名； 4、知情同意告知书签字太随意，不规范（授权书、告知书签名人、指印）患者意愿表
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六、临床路径报告单； 临床路径：入院后即行是否走临床路径的，决定执行临床路径的病例。在主要诊疗工作，
重点医嘱（长期、临时）主要护理工作，要绝对按路径走。 例如：手部、掌部骨折临床路径单，允许术前一次抗生素使用。 不符合路径要求，非临床路径病例。
2017-9-13 幻灯片 23
主治医师首次查房未在 48 小时内完成，单项否决 每周缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录，单项否决 诊疗过程中严重违反规范和用药原则（包括剂量）单项否决。过程欠合理，调整欠及
时酌情扣 2--5 分。 抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成，单项否决。 缺各种重要有创诊疗措施知情同意书，单项否决
2017-9-13 幻灯片 16
5、副主任医师一人兼住院、主治、主任三职如何查房记录？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二、三级医院不可以），应根据规范对住院
医师、主治医师的查房要求进行病历记录，如无主任查房，即由副主任医师或医疗组长 代替。
2017-9-13 幻灯片 17
6、明确何时需要书写交接班记录？ 答：交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。 7、有创诊疗操作记录同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用