病历检查及督导
医务科对病案室管理督导检查内容
医务科对病案室管理督导检查内容
1、病案室环境：
（1）病案室干净、整洁，病案架至少高于地面10cm,架子上无灰尘（2）病案室附近放置灭火器，且在有效期内。
2、住院病案的装订、归档、保存：
（1）装订的档案内容及格式完整，排序正确，装订整齐，无纸张脱落。
（2）出院病历装订后按照患者病案号顺序进行摆放。
3、制度和流程：
病案管理、使用等方面的制度、规范、流程：内容至少包括病案管理制度、病历封存、病历复印、病历借阅、病历回收等方面。
4、住院患者建立并保存病案：
（1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
（2）有唯一识别病案资料的病案号。
（3）有为患者及时调取病案具体时间規定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
5、封存病历的保管：
（1）按医院要求管理封存病历，封存病历保管在安全位置（带锁）（2）需办理借阅时及时向部门负责人报告，部门负责人与医务部联系，确认可以借阅方可办理借阅手续。
（3）借阅有登记记录。
门急诊病历质量管理督导检查记录
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
门诊电子病历督导方案
门诊电子病历督导方案背景随着医院信息化进程加快，电子病历已经成为医生、护士以及其他医疗工作者日常工作的必备工具。
但是，电子病历使用中也存在一些问题，例如医生随意修改病历记录、医生没有按照规定填写病历内容等等，这些问题不仅会影响医疗质量，也会增加医疗纠纷的风险。
为了解决这些问题，一些医院开始实施门诊电子病历督导方案，旨在规范医生和护士使用电子病历，提高医疗质量。
门诊电子病历督导方案的实施步骤第一步：明确督导内容和要求实施门诊电子病历督导方案的第一步是确定督导内容和要求。
督导内容主要包括病历格式、填写要求、修改规范等方面。
同时，医院还需制定相应的《门诊电子病历督导办法》等相关规章制度。
第二步：培训医生和护士制定好督导内容和要求后，医院需要组织相关的培训，提高医生和护士的意识和能力，以便确保他们能够完全遵守相关规定和制度。
第三步：实施督导在培训过后，医院需要组织督导人员实施督导。
督导人员主要负责检查医生和护士的病历记录是否符合规定要求。
督导过程中，应当注重指导，及时发现问题并进行纠正。
第四步：整理督导数据为了进一步提高医院的管理效率，医院还需要将督导数据适时整理并上报给医务部门，以便医院进一步完善和改进门诊电子病历督导方案。
门诊电子病历督导方案的优点实施门诊电子病历督导方案有以下优点：1.规范医生和护士的行为门诊电子病历督导方案通过制定相关规定来规范医生和护士的行为，预防他们随意修改病历记录的情况。
2.提高医疗质量严格督导能够规范病历记录的填写，使得病历内容更加准确和详细，从而提高医疗质量。
3.减少医疗纠纷督导方案的实施，能够减少医生和护士因为病历乱修改、不规范填写等原因引起的医疗纠纷的风险。
结论门诊电子病历督导方案的实施可以规范医生和护士的行为，提高医疗质量，减少医疗纠纷。
医院在引入电子病历系统之前，应当制定相应的督导方案，以确保医疗机构信息化建设的顺利进行和成功推广。
医务科对各科室督导检查内容
医务科对各科室督导检查内容一、门诊科1. 病历书写规范：检查医生是否按照规定格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等内容，确保病历的完整性和准确性。
2. 就诊流程规范：检查医生是否按照规定程序进行就诊，包括患者挂号、叫号、问诊、检查、开药等环节，确保患者就诊过程的顺利进行。
3. 诊疗质量评估：检查医生是否按照规范进行诊疗，包括是否正确判断疾病、是否准确开出药方、是否妥善解释医嘱等，确保患者得到正确的诊疗。
二、急诊科1. 院前急救准备：检查急诊科是否配备必要的急救设备和药品，包括自动体外除颤器、氧气呼吸机、急救箱等，确保能够及时进行院前急救。
2. 病情评估标准：检查急诊医生是否按照规定标准对患者进行病情评估，包括生命体征监测、疼痛评估、病情分级等，确保患者得到及时准确的治疗。
3. 急诊处理流程：检查急诊科是否按照规定程序进行急诊处理，包括快速诊断、紧急治疗、及时转诊等环节，确保患者在急诊科得到及时有效的抢救。
三、内科1. 诊断能力评估：检查内科医生的诊断能力，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果的分析与判断等，确保能够准确诊断各类内科疾病。
2. 治疗方案规范：检查内科医生是否按照规范制定治疗方案，包括给予合理的药物治疗、推荐适当的康复措施等，确保患者得到科学有效的治疗。
3. 疑难病例讨论：检查内科医生是否能够及时组织疑难病例讨论，包括跨科专家会诊、病例讨论会等，确保能够针对复杂疾病制定出最佳治疗方案。
四、外科1. 手术操作规范：检查外科医生的手术操作是否符合规范，包括手术准备、手术切口处理、手术器械使用等，确保手术安全和手术质量。
2. 术前术后护理：检查外科医生是否能够正确指导患者进行术前准备和术后护理，包括饮食控制、伤口处理、药物使用等，确保患者术后康复顺利。
3. 术后并发症预防：检查外科医生是否能够合理预防和处理术后并发症，包括感染、出血、血栓等，确保术后患者的安全和健康。
医院病历管理制度
医院病历管理制度Ⅰ 目的通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各临床、医技及相关职能科室。
Ⅰ 制度一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历质控体系（一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。
科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。
（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
三、科室质量与安全管理小组职责（一）负责对住院病历进行检查。
（二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。
（三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。
四、权限管理（一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。
（二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份标识设备。
（三）医务人员个人对病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任，建议不定期更改个人使用密码。
（四）病历系统设置审查、修改的权限和时限。
病例书写督导检查方案
病例书写督导检查方案简介病例书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，良好的病例书写可以保证医患沟通的准确性和连续性，为患者提供更好的医疗服务。
为了提高病例书写质量，避免病例书写中的错误和遗漏，需要进行督导和检查。
本文档就病例书写督导检查方案进行详细介绍和阐述。
目的病例书写督导检查的主要目的是确保医务人员对病例的记录准确、完整、规范。
通过督导检查，可以及时发现和纠正病例书写中的问题，提高医务人员的专业素养，保障患者的权益。
督导检查内容病例书写督导检查应包括以下内容：1.病史采集：督导检查人员应检查病例中是否包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容，确保病史采集全面、准确。
2.体格检查：督导检查人员应检查病例中是否包含患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征的记录，以及各系统的检查结果。
3.辅助检查：督导检查人员应检查病例中是否包含患者的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
4.诊断与治疗：督导检查人员应检查病例中是否包含医生的诊断意见和治疗方案，确保诊断准确、治疗科学合理。
5.医嘱：督导检查人员应检查病例中是否包含医生的医嘱，如用药、饮食、活动等，确保医嘱清晰、明确。
6.病程记录：督导检查人员应检查病例中是否包含患者的病程记录，如治疗过程、病情观察、护理措施等。
督导检查方法病例书写督导检查应采用以下方法：1.抽样检查：督导检查人员可以根据一定的比例和随机原则，抽取一部分病历进行检查，确保督导检查的全面性和客观性。
2.纸质病历：对于纸质病历，督导检查人员应仔细阅读每一页，核对记录的内容，发现问题及时提出整改意见。
3.电子病历：对于电子病历，督导检查人员应通过系统查询和检索病例，审查各项记录是否完整、准确，同时留下督导检查的痕迹和意见。
4.反馈整改：督导检查人员应将检查结果及时反馈给医务人员，指出问题和不足之处，并提出整改意见和建议。
督导检查周期病例书写督导检查应根据医疗机构的具体情况确定周期和频率。
病案管理督导检查记录
病案管理督导检查记录合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（病案管理督导人员/服务提供方）：________________________________身份证号：_________________________________________联系电话：__________________________________________为确保甲方病案管理工作的规范性、安全性，提升病案管理质量，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就病案管理督导检查工作及相关事宜达成如下合同。
一、合同目的1.1 本合同旨在明确甲方对病案管理的督导检查要求，确保病案管理工作符合国家法律法规及医院内部管理规定，提升医疗文书的合规性和病案数据的完整性。
1.2 乙方同意根据甲方的要求，定期对病案管理工作进行检查和督导，确保甲方病案管理规范、安全、有效。
二、病案管理督导检查内容2.1 病案归档管理：2.1.1 乙方应检查病案归档的完整性、准确性，确保所有病案在规定时间内归档；2.1.2 检查病案的分类、编号和存储是否符合甲方的管理制度，防止病案丢失或损坏。
2.2 病案的安全与保密管理：2.2.1 乙方应监督病案的安全管理情况，确保病案存储区域符合防火、防潮、防盗等安全要求；2.2.2 乙方需定期检查病案保密措施的落实情况，确保病案数据的安全性，避免病案信息泄露。
2.3 病案借阅与使用管理：2.3.1 乙方应检查病案借阅手续是否完善，确保借阅病案的记录完整，病案能够及时归还；2.3.2 检查病案借阅的合规性，防止未经授权的人员接触或使用病案。
门诊电子病历督导方案
门诊电子病历督导方案常见问题为什么门诊电子病历需要督导？门诊电子病历是一项重要的医疗信息化工作。
它可以提高门诊诊疗效率、改善医生诊疗质量、提升医院整体管理水平。
但是，由于医生的工作压力大，门诊电子病历的质量可能会受到影响。
因此，为了推进门诊电子病历督导工作，提高门诊电子病历的准确性和完整性，有必要制定一套门诊电子病历督导方案。
门诊电子病历督导的目的是什么？门诊电子病历督导的目的是确保病历信息的准确性和完整性。
通过这种方式，可以提高门诊工作人员的诊疗质量，减少治疗错误和不良反应，降低医疗风险，提升医院群众满意度和信任度。
门诊电子病历督导的流程是什么？门诊电子病历督导的流程一般包括以下几个环节：1.制定督导计划：制定年度、季度、月度和周度的督导计划，明确督导对象、督导方式和督导内容。
2.督导准备：组织督导团队，对督导方法、督导标准和督导流程进行培训，明确督导流程的各个环节和标准。
3.督导实施：对门诊电子病历进行随机抽查、集中督导和日常督导，督导流程中重点关注门诊电子病历的完整性、准确性和规范性。
4.督导反馈：对督导结果进行总结、分析和归档，并对督导发现的问题进行反馈、整改和改进。
5.督导评估：对督导效果进行评估、反馈和持续改进。
门诊电子病历督导方案督导对象1.在门诊部工作的全体医生、护士和病案员。
2.门诊部所编写的所有电子病历。
督导方式1.随机抽查针对门诊电子病历进行随机抽查，要求医生们在病人就诊后及时填写完整，规范的病历信息。
2.日常督导组织专人负责门诊部的日常督导工作，对医生们填写的病历信息进行整理，及时发现问题并及时提醒医生们。
3.集中督导每个季度末，组织专人对门诊部所有电子病历进行集中督导，确保所有病历有必填信息、诊断情况明确，医生个人信息填报真实可靠。
督导标准督导标准应包括以下方面：1.病历的基本信息是否填写完整、准确。
2.诊断、治疗和用药方案是否科学、规范。
3.病历记录的时间是否真实、准确，一般情况下在门诊诊疗后必须于当日或者第二日完成。
门急诊病历质量管理督导检查记录
门急诊病历质量管理督导检查记录门急诊病历质量管理督导检查记录4.缺少上级医师的监督及指导。
门急诊诊疗过程是医师与病人一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成。
1.加强岗位培训。
加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。
提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。
提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。
把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
2.强化质量意识，服务意识，法律意识。
上级医师要言传身教，以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质量。
3.完善质检制度。
作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负整改措施责制。
一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊医师及时填补，做到不合格病历不出科。
二级质控要求各科室之间互相沟通，对复诊病历（本科及他科的）有责任和义务对一般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。
三级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人员，利用一切可能的机会，随时抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽查结果作为对科室工作考核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理杜绝工作粗疏，责任心不强。
4.加强出诊人员力量。
增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。
只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。
效果评价门急诊病历质量管理督导检查记录归纳思考，把感性的东西理性化，不断总结提高。
5.加强文学修养，提高文字表达和组织能力。
6.字迹工整、清晰、正确运用医学术语，简明扼要，切题，合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范。
输血病历督导总结
输血病历督导总结【输血病历督导总结报告】输血治疗是临床救治中不可或缺的重要手段，其安全性、有效性和合理性直接关系到患者的生命安全。
为了提高输血病历的质量，确保患者输血安全，我们对近期输血病历进行了督导检查，现将总结报告如下：一、基本情况本次督导检查共涵盖了我院近三个月内完成的输血病历，共计500份。
其中，内科系统病历250份，外科系统病历200份，妇产科病历50份。
二、存在的问题1.输血指征把握不严部分病历中，输血指征掌握不严格，如血红蛋白水平未达到输血标准即进行输血治疗，或输血后未对疗效进行评估。
2.输血前检查不完善部分病历中，输血前检查项目不齐全，如缺少输血前传染病筛查、血型鉴定等。
3.输血记录不规范部分病历中，输血记录不详细，如未记录输血开始和结束时间、输血过程中是否出现不良反应等。
4.输血后观察和评估不到位部分病历中，输血后未对患者进行密切观察，或观察记录不完整，如未记录患者输血后的症状、体征变化等。
5.输血相关并发症处理不及时部分病历中，输血相关并发症处理不及时，如出现输血反应后未立即停止输血、给予相应处理等。
三、整改措施1.加强输血相关知识培训针对存在的问题，组织全院医护人员进行输血相关知识培训，提高医护人员对输血安全重要性的认识，严格掌握输血指征。
2.完善输血前检查要求各科室严格按照规定完成输血前检查，确保输血安全。
3.规范输血记录加强输血记录的规范化管理，要求医护人员详细记录输血过程及输血后观察情况。
4.加强输血后观察和评估要求医护人员对患者进行密切观察，及时评估输血效果，发现异常情况及时处理。
5.提高输血相关并发症的处理能力加强输血反应的识别和处理能力，确保患者输血安全。
四、总结通过本次输血病历督导检查，发现了我院输血病历中存在的一些问题。
针对这些问题，我们将采取有效措施进行整改，不断提高输血病历质量，确保患者输血安全。
病历书写及核心制度督导记录
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（1）
年月
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（2）
年月
序号科室住院号
各项检查、
检验前病程
中分析
适应症
对检查、检验
结果进行分
析并调整诊
疗计划
住院患者告知书三病例讨论记录会诊记录抢救记录有无有无
规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）规范不规范（原因）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（3）
年月
序号科室住院号
输血记录有创诊疗操作记录
出院记录
内容与病历
内容一致
出院记录
有无患方
签字
出院记录
有无医师
签字
出院医嘱（出院服药、营
养饮食、康复训练等）规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）是否有无有无
规
范
不规范（原因）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10。
病历书写及管理督查总结反馈及整改精选全文完整版
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病历书写及管理督查总结反馈及整改头胸急诊外科2020年第一季度
病历书写及管理总结、督导检查反馈及科内整改记录2020年1月至3月科室病历书写管理与评价小组对科室病历随机抽查，总结并反馈以下主要问题：
一、抽查出院病历10份：甲级率≥95%，无乙级、丙级病历；1、出院病历首页填写不完整、不规范；现病史及专科查体记录过于简单；
2、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写；
3、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断。
二、抽查住院病历5份：
1、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录；
2、既往史简单，部分既往史未及时记录；
3、部分有创操作缺有创操作记录
4、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价。
三、病案及时归档，3天归档率100%。
相关问题及病历：
1、首页填写不完整、不规范：
2、现病史及专科查体记录过于简单：
3、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写：
4、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断：
5、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录：
6、既往史简单，局部既往史未及时记录：
7、局部有创操纵缺有创操纵记录：
8、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价：针对以上问题，科内作出整改措施：
1、加强病历书写制度研究，提高对病历书写重要性的认识，严格执行病历书写规范；
2、上级医师及时督导，及时通知管床医师，及时更正，加强监管，端正病历书写态度；。
病案督导检查工作制度(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了加强病案管理工作，提高病案质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规范》等法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的病案管理部门及各临床、医技科室。
第三条病案督导检查工作应遵循科学、规范、严谨、高效的原则，确保病案信息的准确、完整、及时。
第二章组织机构及职责第四条成立病案督导检查工作领导小组，由单位主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，病案管理部门负责人及各临床、医技科室负责人为成员。
第五条病案督导检查工作领导小组的主要职责：1. 负责制定病案督导检查工作制度及实施方案；2. 组织开展病案督导检查工作；3. 对病案督导检查结果进行审核、分析，提出整改措施；4. 负责病案督导检查工作的总结和评估；5. 协调解决病案督导检查工作中遇到的问题。
第六条病案管理部门的主要职责：1. 负责病案督导检查工作的组织实施；2. 负责病案督导检查人员的培训、考核和选拔；3. 负责病案督导检查资料的收集、整理和分析；4. 负责对病案督导检查结果进行反馈和通报；5. 负责病案督导检查工作的总结和评估。
第七条各临床、医技科室的主要职责：1. 负责配合病案督导检查工作，提供相关资料；2. 负责对病案督导检查中发现的问题进行整改；3. 负责对病案督导检查工作的意见和建议进行反馈。
第三章病案督导检查内容第八条病案督导检查内容包括但不限于以下方面：1. 病案书写规范：检查病案书写是否符合规范要求，包括病案首页、住院病历、手术记录、检查报告等；2. 病案内容完整：检查病案内容是否完整，是否包含患者的诊断、治疗、护理等关键信息；3. 病案时效性：检查病案填写是否及时，是否存在延迟或遗漏现象；4. 病案准确性：检查病案信息是否准确，是否存在错误或遗漏；5. 病案保密性：检查病案保密措施是否到位，是否存在泄露患者隐私现象；6. 病案归档管理：检查病案归档是否规范，是否存在遗失、损坏等现象。
医务科督导病案室质检存在问题
医务科督导病案室质检存在问题病案终末质控存在的问题分析与对策1 病案终末质控对病历中存在的问题缺乏考证依据有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型、Rh阳性。
时隔7天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。
当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。
当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。
询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）。
后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。
1例肝癌住院病人入院记录查体时腹部叩诊移动性浊音阴性，但时隔5天病程记录中查体记录有大量腹水，而B超在入院当天报告有中量腹水。
在病人出院后，病案质控人员审核病历时，认为经管医生在入院查体时病历记录缺乏客观性、真实性；而上级医生的查房记录也没有对住院医生的查体作任何补充记录，缺乏责任心。
当质控医生找到该科的副主任医师和经管医生核查此记录时，他们解释说：病人入院查体时少量腹水叩诊很难发现，当病人出现低蛋白血症，腹水很快大量增多也有可能，但当时没有见到病人，对此记录的真实性、客观性也无法查证。
有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。
病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。
经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。
医务科临床督导反馈表-病历记录专项检查
医务科临床督导反馈表-病历记录专项检
查
检查目的
本专项检查主要旨在评估医务科临床督导工作中病历记录的质量和合规性，以确保医疗机构的医疗服务质量和安全。
检查内容
1. 病历格式是否符合规定要求？
2. 病历记录是否完整，包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等？
3. 病历记录是否清晰、准确、连贯，并无涂改、错漏等情况？
4. 病历记录中是否能够反映医生的诊断思路、治疗计划和预后评估等信息？
5. 病历是否按时完成、签字？
6. 病历记录是否依据相关法律法规和职业道德规范？
检查方法
1. 抽查医务科临床督导期间的病历记录样本，包括各科室、各医生。
2. 通过阅读病历记录，检查记录的完整性、准确性和规范性。
参考事项
- 医务科临床督导反馈表应包括对病历记录的整体评价，以及针对存在问题的具体建议。
- 检查结果应及时反馈给相关科室和医生，以促进改进和提升病历记录的质量。
结论
通过此病历记录专项检查，可以充分评估医务科临床督导工作中病历记录的合规性和质量情况，及时发现问题，促进医疗服务质量的提升。
门诊电子病历督导方案
门诊电子病历督导方案背景随着科技的不断发展和医疗服务水平的提高，电子化诊疗已经成为了当前趋势。
在这样的背景下，门诊电子病历成为了医院管理的必备工具。
然而，在实际应用过程中，容易出现医生不规范填写病历、漏诊、误诊等问题，这时候需要有专门的人员进行督导和管理，保障病人的利益和医院的声誉。
目的本文旨在探讨门诊电子病历督导方案的建立和实施，提高医生诊断水平，减少病人错误诊断和治疗不当的情况，保障医院安全和病人利益。
方案1. 督导人员的制定医院需配备专业的督导团队，保障督导的专业性和权威性。
督导人员需经过严格的选拔和培训，具备良好的医学素养和社交能力。
为了保证督导人员的公正性，医院可引入第三方机构进行抽样检查，确保督导质量。
2. 督导内容的制定制定明确的督导内容，不断完善和更新督导指标，确保病历质量的全面监管。
督导内容包括：病历格式规范、病史采集完整、体格检查准确、诊断明确、治疗规范等。
此外，督导人员还需要根据医院的实际情况，提出具体的督导要求和指导意见。
3. 督导频率的制定督导频率应当具有规律性，长期稳定。
医院可根据自身情况，制定每周、每月等不同时间段的督导计划。
此外，在病历质量较低或发生错误诊断等紧急情况时，需要及时调整督导频率，以保证病人利益和医院安全。
4. 督导规范的建立督导规范是管理的基石，建立合理的督导机制和规范流程对于保障病人安全和医院声誉至关重要。
督导规范应该明确督导对象、督导内容、督导形式、督导时长、督导质量监督等内容，具有实施可行性和维护可行性。
结论门诊电子病历督导方案的成功实施是医院管理的必备环节。
建立良好的督导制度和流程，培养专业的督导人员，完善督导内容和规范，将有助于提高医生诊断水平和病人治疗质量，保障医院安全和病人利益。
门急诊病历督导分析
门急诊记录、急诊留观病历监督检查分析我院职能部门于12月20日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下：检查内容门诊病历封面完整率(包括姓名、年龄、性别、儿科患儿父母亲姓名、民族、婚否、籍贯、职业、住址、住院号、特殊辅助检查的号码、药物过敏史等 )、就诊日期、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名、三次确诊率、书写整洁、字迹清晰等，急诊留察病历重点检查病情记录、上级医师查房内容、处置、交接班等。
门急诊病历内容存在问题汇总共检查门、急诊病历5106份，其中存在缺陷的病历187份。
存在缺陷共225例次，病历合格率为963％，225例次的缺陷分别为：病历封面填写不完整19例次；主诉描写欠规范准确11例次；现病史不完善，不能突出重点及反映病情特点39例次；体检过于简单，遗漏生命体征(危重患者 )和重要脏器情况描写15例次；未记录近期所做的相关辅助检查结果1O例次；未写初步诊断9例次；处理意见不写或不完善17例次；三次不确诊48例次；急诊留察病历病程记录过于简单1O例次，危急症病人24小时无上级医师查房记录3例次，处置不够合理或不完善5例次，交接班不仔细。
重点不突出5例次，字迹不清或无医师签名25例次。
开处方或检查申请单不书写病历9例次原因分析部份医师对门、急诊病历书写的质量要求未掌握或业务素质较差；质量意识不强，未遵守诊疗规章制度；法制意识淡薄；门、急诊工作的高时效性给繁琐的病历书写工作增加了一定的难度。
整改措施1.相对固定门诊医师，定期进行质量教育：由于参加门、急诊工作的各科医师多采取定期轮换的方式，不能长期固定在门诊工作，使得门诊医师流动性相对较大，部分医师对门诊、急诊病历的书写质量要求未掌握，所以应加强岗前培训及定期质量教育。
门诊医师以半年或一年轮换一次较好，急诊科医师也应相对固定。
2.加强学习，提高业务素质：一线临床医师直接诊治病人、书写病历，其素质和水平是医疗过程各环节的基础．医师素质提高是全面提高医疗质量的重要的第一步。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
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病历质量检查总结分析模板病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定)1.上次督导检查的问题与缺陷；2、病案首页信息3.病程记录及相关病案文书4.三級医师查房制度5.质量分析及改进项6.患者知情同意及告知情况；7患者满意度及知情同意情况。
8.运行病历书写情况。
9.入住患者的病情评估存在问题1、存在首页空项,缺医师签名2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。
4.医患沟通病人及医师无签名5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。
9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
11.病历书写及时，内容完善。
患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
12.知情同意制度执行良好。
均能告知并填写知情同意书，内容齐全13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。
康复治疗计划中没有患者或家属签名。
23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。
24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时26.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；27.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
29 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。
康复治疗计划中没有患者或家属签名。
原因分析1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于岀现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历,上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项改进目标和措施。
4.科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。
5. 住院医师分管病人多,任务繁重,硫忽对病人的查房。
6. 上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；病历书写不规范，个别不写门诊病历，现病史内容少，既往史无药物过敏史，查体不全面，部分无初步诊断，辅助检查不填写，无处理意见，个别无医师签名；7、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。
8、临床医师未认识检查申请单的价值。
个别科室的工作量大,临床工作忙,造成医师能简则简的工作态度,导致填写申请单漏项,漏写主要的病情阳性体征和阴性体征9、技诊工作人员工作欠认真。
粗心大意,未能认真核对检査项目,出现漏做检查部位,检验项目,出现实验室与核对检验项目不符,出报告单时误写患者信息。
10、未能严格执行检验与检査报告签发审核制度,5.审核人员不认真审核,及时发现问题,以至出现问题报告单整改措施1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任,认真负责相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求,严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项,缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度,上级医师加强对下级医师的督导。
5. 按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，科主任定期检查。
6. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；7. 急危患者的抢救记录要详细，要注明时间到时分；8. 认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；9. 要充分认识书写门诊病历的重要性，认真全面的书写病历，内容要充实；10. 严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
制定功能评估制度；11. 按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；12.按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，科主任定期检查。
13.加强对病历书写重要性的认识；14.认真书写病历，内容要齐全，签名要及时。
15. 进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；16. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；17、加强医疗安全教育。
培养和医务人员的责任意识,使医务人员对医疗文书书写规范从感性认识上升到理性认识,临床医师应认识到检查申请单的价值,检查申请单是临床医师向技诊医师发出的会诊邀请单。
检查申请单的作用是临床医师向技诊医师传达临床信息,诊断意向,一份规范的申请单为技诊医生诊断和重点检査部位提供了依据。
而作为技诊医生亦应认识到临床检验、检查报告是病案的重要内容。
各种临床检验检査报告是疾病诊断和治疗的依据和参考资料。
18、加强质量管理,规范书写申请单及报告单。
根据病历书写规范的要求填写申请单、报告单必须逐项填写、项目不得遗漏,术语规范、描述恰当,字迹清楚,测量准确等。
其质量反映了医院的医疗质量,作为医院的职能部门应经常督促检査,检查申请单及报告单的书写质量,保障每一项内容书写的真实性和准确性。
严格质控是落实依法治档的有效手段。
发现问题及时反馈,限时修改,在每月医疗质量管理会议上反馈申请单和报告单的缺陷,并汇总到每月医疗质量检查资料,以书面资料发送到各科。
达到互相吸取教训,对整改不及时的科室和个人进行相应的处罚。
19、加强业务学习,练好基本功。
医务人员不仅需要较扎实的专业知识,亦需要有一定的文学基础。
医务人员掌握医学基础知识的深度与广度及文学基础水平高低都与病案质量有着直接的关系。
所以要不断加强学习,提高自己的业务水平,以改正书写术语不规范,描述不准确。
综上所述,报告单书写与质量的好坏是评价检查医生报告书写能力、思维逻辑方法、知识水平和责任心的依据。
一份规范的申请单为技诊检查医生诊断和重点检査部位提供了依据。
书写好一份规范诊断报告是技诊检查医生的一项基本功。
医务工作者必须正确认识辅助检查申请单及报告单的作用与责任,它是疾病诊断过程中的有效医学文书,是医疗卫生信息管理的重要资料,也是评价医疗质量的重要内容,医务人员应加以重视。
结果评价1.加强病历书写管理与检查,病案质量较前提高。
2.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
制定功能评估制度；3. 按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；上次督导整改成效：1.科室质量与安全管理小组进行集中学习，将登记本内容进行整理、归纳和集中；体现管理小组对全科医护质量的综合管理；加强对各项制度流程的学习培训，并进行了考试考核；病历书写及时，内容完善。
2.科室全体医护人员对重症医学科患者收治范围、转入和转出及流程进行了学习，内容基本掌握，知晓率明显提高；3. 认真执行重症患者联合查房制度，对需要联合查房患者及时进行联合查房，需多科室会诊患者及时进行多学科病例讨论，并详细记录；；4. 加强对重症医学科人员急救设备、急救能力的学习培训并进行了考试考核；5. 储备药品及一次性医用耗材有专人管理，记录全面；6. 完善输血前五项检查；病程中有输血后效果评价；7. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；8. 本月对各项规章制度、操作规范及急救设备操作进行学习培训，抽查部分医护人员对内容能掌握但欠熟练；科室质量与安全管理小组活动有记录，内容欠充实；危急值管理制度执行较前改善；9.上次检查后，设立专人负责预检分诊，患者来院后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，并根据病情轻重给予及时处理，急危患者立即得到救治；建立急诊留观患者登记本，诊疗记录较前规范，去向有登记；对急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性脑卒中等重点病种制订急诊服务流程与服务时限，并落实。
10上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，11.进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。