aq-B2-3起重机械验收核查表
特种设备(起重机械)安全管理检查表(附带检查标准、依据)
查阅检验监督检验申请、施工检查记录，确认施工前是否办理监督检验申请。
《特种设备安全法》第七十九条
3
租用
管理
1.起重机械承租使用单位应当对起重机械的主要受力结构件、安全附件、安全保护装置、运行机构、控制系统等进行日常维护保养，并做出记录，对承租起重机械的使用安全负责。
禁止承租使用下列起重机械：
非产权所有者的使用单位经产权单位授权办理特种设备报废注销手续时，需提供产权单位的书面委托或者授权文件。
《特种设备使用管理规则》第3.10条
查阅报废手续是否齐全。
《特种设备安全法》第八十四条
3.存在严重隐患，已无改造、维修价值的起重机，使用单位应当及时予以报废，并向原登记的市场监督管理部门办理注销手续。
1.存在严重事故隐患，无改造、维修价值的；
2.达到安全技术规范等规定的设计使用年限或者报废条件的。
《特种设备安全法》第八十四条
2.对存在严重事故隐患，无改造、修理价值的特种设备，或者达到安全技术规范规定的报废期限的，应当及时予以报废，产权单位应当采取必要措施消除该特种设备的使用功能。特种设备报废时，按台(套)登记的特种设备应当办理报废手续，填写《特种设备停用报废注销登记表》，向登记机关办理报废手续，并且将使用登记证交回登记机关。
4
管理
人员
2.使用单位应当设置起重机械安全管理机构或者配备专职或者兼职的安全管理人员从事起重机械的安全管理工作。
《特种设备使用管理规则》第十条
查阅起重机设备台账，确认在用起重机数量，必要时现场确认，确认是否需要设置起重机械安全管理机构或者配备专职或兼职安全管理人员。
《特种设备安全法》第八十六条
5
管理
查阅启用手续相关资料、检验报告。
吊式起重机械安装后的验收记录(表一至表十三)此表作为塔机日常检查表格,供企业自主选择使用
塔式起重机安装验收检查记录表工程名称：
施工单位：
安装单位：
产权单位：
监理单位：
日期：
云南省建设厅监制
塔式起重机安装、拆卸任务书
塔式起重机安装安全技术交底书
表二
塔式起重机安装安全技术交底卡
塔式起重机顶升安全技术交底卡
表四
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
固定式塔机基础验收
注：1、基础必须严格按批准的方案交底后进行施工；
2、提供基础施工图一份；施工现场提供隐蔽工程验收单、混凝土浇灌证明、基础混凝土试压报告附后；
3、表中1、5、标准按使用说明书要求执行；检查验收应在塔机安装前进行。
塔机安装前零部件保养维修技术检验记录表
表七
说明：1、零部件检查结果由机务负责人填定，安全员监督。
2、维修处理结果由维修负责人认可，安全员监督，机务员填写塔基技术主管审核。
3、本表副本应于塔机安装前送交工程监理审核。
4、未经保养、维修检验合格，工程监理审核签字，塔机严禁安装。
塔式起重机安装、拆卸过程记录
塔式起重机安装完毕检验记录
塔式起重机安全保护装置检测记录
塔式起重机运行试验记录
塔式起重机顶升检验记录
表十一
塔式起重机附墙锚固检验记录
表十二
塔式起重机拆除前技术状况检查记录表
表十三
塔式起重机安装交接验收单
塔式起重机械验收记录表。
AQ-B2-3起重机械验收核查表
施工现场起重机械验收核查表
AQ-B2-3
编号
2建二局三公司
租赁单位
北京龙泰机械设备安装有限公司
拆装单位
北京龙泰机械设备安装有限公司
起重机械名称及型号
QTZ145(H25/15)
起重机械统一编号
京FT-T18299
致北京双圆工程咨询监理有限公司（监理单位）：
根据本市建设工程安全监理工作要求北京市慕田峪长城旅游服务有限公司工程的3#塔吊等施工起重机械已验收合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。
附件：1、起重机械拆装统一验收表格；
2、塔式起重机检测报告；
3、其它资料
施工现场项目机械或安全负责人（签字）：项目经理（签字）：
年月日
监理单位意见：
符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用 □
不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报 □
监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：
年 月 日年 月 日
起重机械安全专项检查表范例
起重机械安全专项检查表范例1. 机体结构检查1.1 机械结构•☐主体及传动部分是否完好•☐相关部件是否固定牢靠•☐瓦楞板或者防护罩是否完好1.2 安全装置•☐限位器是否灵活•☐紧急停止开关是否齐备•☐操作者是否熟知安全装置使用方法2. 电气部分检查2.1 电气控制系统•☐电气系统是否符合国家标准要求•☐启动电器是否正常（是否有异响或过热）•☐控制箱内部的接线是否整洁2.2 张力控制系统•☐张力控制器是否正常工作•☐张力传感器是否灵敏可靠2.3 外部电气装置•☐电源线是否正常接线•☐插头、插座表面是否干净，接点是否紧固3. 钢丝绳及滑轮检查3.1 钢丝绳检查•☐钢丝绳表面是否平整、无损伤或磨损•☐钢丝绳鱼钩处是否有裂纹•☐钢丝绳长度是否符合要求3.2 悬挂滑轮、曲轴轴承•☐悬挂滑轮是否灵活•☐悬挂滑轮曲轴及轴承是否灵活4. 操作者安全检查4.1 身体状况及劳动安全•☐操作者有无醉酒现象•☐操作者是否疲劳•☐操作者是否穿着符合工作要求的工作服，是否戴好安全帽4.2 操作技能及文明操作•☐操作者是否拥有相应的操作证书•☐操作者是否熟知起重机械使用方法•☐操作者是否文明作业，是否存在危险动作5. 保养及维修5.1 日常保养•☐起重机械表面是否油污，是否清洗干净•☐润滑油、液压油是否加足•☐部件是否需要更换5.2 专业维修•☐起重机械是否进行定期维修保养•☐维修人员是否具有相应的资质证书•☐维修人员是否按照相关维修程序进行维修6. 安全操作规程6.1 职责分工•☐职责明确，权限清晰•☐班组长是否有指定•☐分工是否合理6.2 安全教育•☐操作者是否接受过相应的安全教育•☐学习教育的内容是否全面，是否建立有档案6.3 作业区域的安全•☐作业区域是否标明安全区域•☐作业区域内是否有无关人员，是否设置道路防护7. 附注•以上检查表不是绝对完备的，具体的检查事项可根据具体情况进行增减。
•检查时，应根据规程和作业要求进行全面、系统、细致的检查。
建筑起重机械 综合验收表
工程名称
东阿县人民医院居住小区4#楼
施工单位
山东鸿基鼎成建筑工程有限责任公司
项目经理
房继军
工程地点
东阿县曙光街西首
设备编号
鲁PF-T00090
设备型号
QTZ31.5
租赁单位
租赁单位
东阿县建筑工程有限责任公司
营业执照号
A1014037152460-14
法人代表
司家勇
生产厂家
指挥
韩长勇、秦庆敏
是否持证
持证
资格证号
XH150610294、176004
是否有安全技术交底
有
是否有维修保养制度
有
各类技术档案是否齐全
齐全
维修保养记录是否齐全
齐全
验收结论：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（章）
负责人：年月日
监理单位
监理单位意见：
（章）
负责人：年月日
说明：1、《建设工程安全生产管理条例》规定：起重机械安装完毕后，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同验收，验收合格后方可使用。并自验收合格之日起30日内向建设行政主管部门登记备案。
2、本表作为施工单位向建设行政主管部门申请办理使用登记的依据。
山东大汉建设机械有限公司
生产许可证号
2005150027-01
合格证号
1005349
出场日期
使用年限
最近一次检验检测时间
检测单位
检测时间
检验检测合格证号
检测单位是否具有相应资质
资质证号
租赁单位（章）
注册登记编号
登记时间
本单位郑重声明：我单位租赁的该设备符合有关法律法规、标准规范的要求，是合格的。
5.起重机械检査表
5
连锁与报警
①起重机械起重限量、限位的高限连锁与报警装置完好
6
每月检査
应对起重机械进行经常性日常维护保养，至少每月一次检查並保存记录
7
报废与注销
①报废审批与现埸拆除
7
报废与注销
②起重机械己报废应向原登记部门办理注销，报废氯气钢瓶应进行破坏性处理
审核人检査人年月日
起重机械检査表
单位：
设备名称：
序号
检查内容
检查标准内容
标准依据
检查情况
符合性评价
备注
1
起重机械台帐与档案
①起重机械的设计、制造、安装资料是否完整
②出厂检验报告
③注册登记表
④定期检验报告、定期检查记录
⑤日常使用状况Байду номын сангаас录
⑥变幅指示器、力矩限噐、起重量限制器、行程限位开关等安全保护装置应完好齐全、日常维护保养记录
⑦运行故障和事故记录
2
在用起重机械及安全附件定期校验
①起重机械外观检查
②起重机械定期检测
③起重机械的变幅指示器、力矩限噐、起重量限制器、行程限位开关等安全保护装置应完好齐全、灵敏可靠。不得随意调整或更改及拆除。定期校验、检修，並保存记录
4
检验合格标志
企业应将安全检验合格标志置于或附着于起重机械的显著位置
施工现场起重机械联合验收表
施工现场起重机械联合验收表
背景
施工现场起重机械联合验收表是为了保障施工现场起重机械的安全
和质量而设计的。
起重机械在施工现场承担着非常重要的作用，必须
保证其牢固、稳定和可靠。
因此，施工现场起重机械联合验收表是施
工现场验收的重要文件之一。
目的
施工现场起重机械联合验收表的主要目的是确保施工现场起重机械
的质量和安全，避免起重机械在使用过程中出现安全事故和质量问题。
同时，起重机械联合验收表可以记录起重机械的维修情况、保养情况
和检查情况，方便后期的维护和管理。
内容
1. 一般信息
项目内容
施工项目名称
施工单位
联系人
联系电话
施工现场地址
项目内容
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位负责人
签发日期
验收日期
2. 起重机械情况
项目内容检查人员
要验收的起重机械编号
起重机械型号
牌照号
载重量
最大升降高度
额定电动机功率
最大工作半径
正常工作条件
3. 起重机械的检查
项目内容
待验收的起重机械
检查项目
检查结果
考核标准
4. 现场验收意见
施工单位监理单位建设单位意见
总结
施工现场起重机械联合验收表是施工现场验收的重要文件之一。
通过该文件的检查和记录，可以保障施工现场起重机械的安全和质量，有效避免起重机械在使用过程中出现安全事故和质量问题。
同时，起重机械联合验收表还可以为后期的维护和管理提供方便。
希望本文档能够帮助大家更好地了解施工现场起重机械联合验收表。
起重机械入场检查验收表
工程名称
工程地址
设备名称
型号
登记编号
总承包单位
项目负责人
使用单位
项目负责人
产权单位
单位负责人
拆装单位
单位负责人
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
资料
技术档案资料齐全，主要机构和零部件铭牌信息与资料匹配
2
结构与连接件
主要结构件的永久标识应一致，不应有混用情况
规格型号、数量、形式与说明书及安装方案一致
不应存在可见裂纹、严重锈蚀磨损和塑性变形等
3
机构与
零部件
各总成件、零部件、附件及附属装置齐全完好
制动轮不应有裂纹，制动片摩擦衬垫型号、规格正确，未达到报废标准
吊钩未达到报废标准
4
电气
系统
仪器仪表、警示电铃、照明、视频监控系统齐全
紧急停止开关符合要求
电线电缆不应有外伤、扭转、污损、老化现象
5
安全保护装置
安全装置齐全、 目测未达到失效状态
有可能伤人的外露运动零部件具有防护罩或防护栏杆
6
其他
事项
验收结论
年月日
验收
签字
产权单位
拆装单位
总承包单位
使用单位
注：本表由总承包单位组织填写，验收单位各存一份。
起重机械入场检查验收表
产权单位：：机械名称：型号：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
1、资料检查
制造许可证
质量技术监督局检验报告和安全准用证
产品合格证
安装使用说明书
注册登记证
特种作业人员资格证
2、金属结构
1.井架、吊笼是否有锈蚀、裂纹、变形、疲劳损伤等现象
2.金属结构联接螺栓是否有松动
3.井架垂直度是否符合标准要求
是否有行程限位器
是否有起量限制器
是否有力矩限制器
是否有防后倾装置
是否有风速仪
是否有障碍灯
轨道是否有止挡和碰尺
是否有夹轨钳和铁鞋
是否有扫轨板
6、液压
液压管路连接处是否有泄漏
橡胶管路是否有老化情况
液压缸的平衡阀和液压锁
7、登机电梯
箱笼安全状况是否良好
是否有防坠落安全装置
是否有行程限位装置
是否有紧急断电开关
4、发动机
发动机运转是否正常
发动机排烟是否正常
发动机是否有异响或振动
5、操纵系统
各操纵柄杆和踏板有无损伤、卡涩并灵活可靠，中位或零位是否可靠
各种仪表是否完整并指示准确
6、安全装置和防护装置
是否有高度限位器（主、副钩）
是否有力矩限制器
是否有起重量、力矩、幅度高度等显示器（屏）
是否有水平仪
是否有幅度仰角指示仪
3、钢丝绳及滑轮
钢丝绳磨损是否合要求
钢丝绳是否有断丝或断股
滑轮是否符合要求
滑轮是否有防脱槽装置
4、传动系统
齿轮、齿条是否有裂纹、磨损是否符合要求
制动器零部件是否有缺陷
制动轮与摩擦片磨损是否符合要求
起重吊索具安全检查验收表
3
吊装钢丝绳
规格型号应与吊装方案要求一致
编织长度不小于20倍钢丝绳直径且不小于300mm
不应存在断丝、变形、锈蚀、绳芯挤出等
吊索应由整根钢丝绳制成，中间不得有接头；环形吊索只允许有一处接头
4
吊带
规格型号应与吊装方案要求一致
承载接缝不应存在绽开、缝线磨断等
不应存在穿孔、切口、撕断、死节等
5
卸扣
规格型号应与吊装方案要求一致
不应有明显永久性变形，销轴转动自如
扣体和销轴任何一处截面磨损量未达原尺寸10%以上
不应存在裂纹、补焊等
6
吊装容器
应经过设计计算，并应按设计进行制作
应有重量标识
容器及吊耳不应存在严重变形、磨损
7
其他专用吊具
验收结论
验收
签字
总承包单位
分包单位
其他单位
注：本表由总承包单位填写，验收单位各存一份。
起重吊索具安全检查验收表
编号
工程名称
总承包单位
分包单位
使用设备及编号内容及要求
验收结果
1
吊钩
吊钩表面应光滑，不得有裂纹、折叠、锐角、过烧等缺陷
吊钩危险断面磨损量不应超过标准要求，不应产生塑性变形
吊钩防脱钩装置应灵敏可靠
2
横吊梁
应采用Q235或Q355钢材，应经过设计计算，并应按设计进行制作
汽车起重机安全检查验收表
基础信息
使用单位（地点）
设备名称
设备型号
生产厂家
出厂日期
额定起重量
设备出厂编号
检查验收项目
名称
序号
检验项目
要求
检查结果
机带资料
1
使用说明书
对应齐全
2
制造许可证
对应齐全
3
出厂合格证
对应齐全
4
检验报告
对应齐全
5
操作人员证书
对应齐全
机械标志
1
机械标牌
对应齐全
2
起重性能标牌
对应齐全
3
安全标志
齐全
4
机容机貌
整洁
外观金属结构
1
金属结构状况
无可见裂纹变形腐蚀
2
金属结构连接及配重
无可见裂纹变形腐蚀
4
底盘、转向销杆和弹簧钢板
无可见裂纹变形腐蚀
5
轮胎及固定螺栓
无可见裂纹变形腐蚀
6
桁架起重臂各节杆件
无可见裂纹变形腐蚀
7
支腿收放和固定情况
收放正常，固定支撑良好
整洁无泄漏
3
软管连接
不得老化
4
平衡阀和液压锁
应刚性连接
5
液压油箱
有过滤装置
安全装置
1
高度限位器
达到极限位置自动停止
2
力矩限制器
必须安装
3
起重量、力矩、幅度、高度等显示器
安装并便于观看
4
水平仪
安装
5
幅度仰角指示仪
安装并便于观看
6
幅度限位开关
达到极限位置自动停止
7
起重机械 安全性评价检查表
起重机械安全评价检查内容◇钢丝绳的断丝数、腐蚀与磨损量、变形量、使用长度和固定状态等应符合国标规定。
钢丝绳的选用应符合要求，连接方法应正确。
钢丝绳出现下列情况之一应予报废：(1)对于交绕的钢丝绳在一个捻距(指任意一个钢丝绳股环绕一周的轴向距离)内的断丝数达到该绳总丝数的10％。
(2)吊运炽热金属或危险品的钢丝绳，其报废断丝数取一般起重机的一半，如断丝现象集中发生于局部，或在六倍于钢丝绳直径长度内断丝集中发生在一股上，应按前款所规定的一半进行报废。
(3)钢丝绳表面层钢丝腐蚀或磨损达表面原丝径的40％。
(4)钢丝绳直径减小量达7％。
(5)钢丝绳有明显的内部腐蚀。
(6)钢丝绳表面有磨损或腐蚀，又有一定数量的断丝，应酌情考虑报废。
(7)整股断裂或烧坏。
(8)局部外层钢丝绳伸长呈“笼”形或钢丝绳纤维芯的直径增大较严重。
(9)钢丝绳发生扭结、死角、硬弯、塑性变形、麻芯脱出等严重变形。
◇钢丝绳末端固定压板应≥2个或用楔块固定在卷筒等构件上。
◇当吊钩等取物装置处于最低位置(含地坑)时，钢丝绳在卷筒上的缠绕圈数，除固定绳尾的圈数外，必须留有≥2圈。
◇钢丝绳润滑状况良好。
◇滑轮与护罩完好，转动灵活。
◇滑轮直径与钢丝绳直径应匹配，满足D≥(e-1)d，式中D为滑轮的名义直径，d为钢丝绳直径，e为系数，吊钩桥式起重机一般e取20～30。
◇滑轮转动灵活，无缺损。
◇防止钢丝绳跳出轮槽的滑轮护罩等装置安装牢靠，无损坏或明显变形。
◇滑轮出现下列情况之一时应予报废：(1)裂纹。
(2)轮槽不均匀磨损达3mm。
(3)轮槽壁厚磨损达原壁厚的20％。
(4)因磨损使轮槽底部直径减小量达钢丝绳直径的50％。
(5)其它损害钢丝绳的缺陷。
◇吊钩等取物装置无裂纹、明显变形或磨损超标等缺陷，紧固装置完好。
◇起重机械不许使用铸造的吊钩，不许用冲击韧性低的材料制作。
◇吊钩表面应光洁，无剥裂、锐角、毛刺等缺陷，如有缺陷或已磨损均不许补焊。
◇吊钩应转动灵活，固定螺母的定位螺栓、开口销等必须紧固完好。
建筑起重设备日常检查表验收表
塔吊日常检查表
施工升降机日常检查表
施工现场临时用电及机具日常检查表
U型卸扣、吊装绳索及吊料斗检査表格
塔式起重机安装验收表
施工升降机安装验收表
塔式起重机（施工升降机）附着锚固安装验收表
项目部：时间：年月日
塔吊顶升标准节验收记录表
项目部：验收时间：年月日
日常用电管理申请表
项目名称：项目经理签字：年月日
注：本表格签字栏必须由当事人签字；公司安全检查中发现用电未申
请的，发现一次按照公司管理制度执行。
施工现场临时用电安全检查验收记录表（一、二级配电用表）
注：现场临电布置完毕，投入使用之前检查一次，本次检查后，每季度做一次检查记录，直至工程完工。
起重吊装验收表
构件堆放
构件堆放应整齐，楼板堆放不得超过１米，其他构件堆放不得超过有关规定，大型构件堆放应有稳固措施。
10
警戒
吊装作业场所应设置警戒线、悬挂警戒标志。
验
收
结
论
意
见
方案编制人：
验收人员
验收日期：
监理单位
起重机械验收试吊记录表
施工单位：工程名称：起重机型号：（表二）
序号
验收项目
技 术 要 求
验收结果
1
4
吊装指挥
高处作业应有可靠的信号传递。
5
地耐力
起重机作业路面的地耐力必须符合说明书要求，如达不到要求应采取相应的铺垫加强量，不得不明吊重或超载作业。
7
高处作业
吊装作业必须设置防坠落作业人员应系安全带并悬挂牢固、可靠，人员上下应设置人员专用爬梯、斜道。
8
作业平台
起重吊装作业人员须有可行的立足点，作业平台应坚实、牢固、单独支撑，底板应用４厘米后以上木板或防滑钢板铺设，临边防护应符合要求。
3
满载试验
力矩限制器自检功能必须灵敏有效，额定载荷试验以最低和最高速度进行提升、制动、变幅、回转、行走试验，重复次数不得少于２次；试验过程中各项动作应连续进行。
4
超载试验
以起重机额定起重量的１１０％进行超载动态试验试验程度参照满载试验要求。动态试验后将起重量增加到１２５％，提升到离地２０厘米高度处，重物在空中停留时间不得少于１０分钟，重物与地面距离应保持不变。
起重吊装验收表
施工单位：工程名称：（表一）
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
起重机械
起重机有可靠有效的超高限位器和力矩限制器，吊钩有保护装置。起重机和起重扒杆作业前应进行试吊。
建筑起重机械基础验收表(表一)
2
锚杆长度和结构形式是否符合附着要求
合格
3
建筑物上符着点布置和强度是否符合技术要求
合格
4
基础经过加固后强度是否满足承压要求
符合要求
5
附着之后检验项目
锚固框架安装位置是否符合规定要求
符合要求
6
塔身与锚固框架是否固定牢靠
合格
7
框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠
符合要求
8
垫铁、楔块等零、部件齐全可靠
2、基础桩基设计图
3、基础承台设计图
4、基础承台混凝土强度试验报告
5、基础土壤承载力资料及计算。
塔式起重机安装前检查表
产权单位
注册登记号
工程名称
生产厂家
规格型号
安装单位
序号
项 目
检 查 要 求
检查记录
1
金属结构
金属结构应无变形、裂损、脱焊、严重锈蚀
合格
2
各部分的连接螺栓、销轴、开口销应齐全、可靠
齐全、可靠
1、依次检查各传动机构作业时动作的准确性平稳性
2、各种控制开关、接触器、继电器等动作准确、灵敏
6
客定载荷试验
1、在最大幅度55米处，起吊额定重量
6T，以最低稳定速度和最大工作速度在起升高度全程内进行三次以上起升下降运动。
2、以最低稳定速度，进行三次左右回转，回转过程中其启动、制动平稳。
3、全过程往返三次启动、制动平稳。
3
工作机构
制动器的间隙应调整合理，摩擦片磨损应符合要求
符合要求
4
减速箱、轴承按规定加油，润滑应良好
良好
5
各机构应连接正确，壳体、传动零部件完好
起重机械验收核查表
致： （项目监理机构）
本工程（部位）的 （机械名称）符合使用条件，现将相关资料呈报如下，请审查。
附件：□安装验收合格文件；
□有资质的检测单位提供的检测合格报告；
□起重机械安全管理规定及使用过程中应急预案；
□特种作业人员资格证书；
□塔吊涉及多塔作业编制的塔机防碰撞措施。
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□同意使用
□不同意，具体问题如下：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表AQ-B2-3
编编号
工程名称
总包单位
租赁单位
拆装单位
起重机械名称及型号
起重机械统一编号
统一编号
致（北京城Leabharlann 集团）：根据本市建设工程安全工作要求工程的
等施工起重机械已验收合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。
附件：1、起重机械拆装统一验收表格；
2、塔式起重机检测报告；
3、其它资料
施工队现场负责人（签字）：施工队负责人（签字）：
年 月 日
城建单位意见：
符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用 □
不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报 □
项目负责人（签字）：项目总经理（签字）：
年 月 日年 月 日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。