2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识

欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊学会等联合制定（Eur J Heart Fail. 2015 May 21. [Epub ahead of print]）本共识精简版本同期发表于（Eur Heart J. 2015 May 21.）山东齐鲁医院急诊团队翻译：陈玉国徐峰唐梦熊曹立军张健于丹玉陈良杨晶晶曹娜娜边圆程凯急性心力衰竭是一种致死性的常见临床综合征。

急诊医师、心血管医师、重症监护人员、护理人员和其他相关人员应当通力合作，使患者最大获益。

然而，大量治疗决策基于临床经验而非试验证据。

本共识包括院前、院内医护人员提供急性心衰处理的指导，出、入院的标准、目前对急性心衰认识存在的不足和展望，这一共识文件必将有利于临床实践。

【关键词】急性心力衰竭；心源性休克；利尿剂；扩血管药物前言尽管慢性心力衰竭的管理已取得重要进展，然而急性心力衰竭(AHF)领域却相对滞后。

正如欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭更新的指南所言，AHF患者管理过程中，临床医生常常在没有充分临床证据的条件下，依据专家推荐意见做出临床决策。

和其他疾病处理不同，目前AHF处理大部分基于缺乏有效证据的专家意见。

例如，在最新的2012年ESC/HFA急慢性心力衰竭指南中，仅有一个推荐的证据来源级别为A，少部分为B，大部分为C。

AHF是需要包括急诊医生、心脏医生、重症医生、护士和其他医护人员必须共同协作，提供快速服务的一个综合征。

事实上，和其他专科的重症监护单元相比，AHF的患者病情往往更重、更复杂，因此，我们强调参与AHF管理的不同重症监护需要更多的经验。

本文讨论并整合了不同的处理经验的精华。

本共识作者们一致相信，必须有一个统一的AHF工作性定义，它涵盖不同特征和模式。

人们认识到，大部分AHF为慢性心力衰竭急性加重或者伴随显著血压增高的突发呼吸困难。

其次，最近数据显示，和急性冠脉综合征非常相似，AHF应该有一个“及时治疗”的概念。

相应地，院前的处理被认为是处理中关键的组成部分。

第三，大部分AHF患者就诊时血压正常或增高，有充血的症状或体征。

这和低心排出量导致症状性低血压或低灌注的症状和体征不同，根据CCU和ICU有限资料显示，这部分患者相对较少，但预后极差。

因此，准确鉴别AHF特殊表型对合理治疗相当重要。

本文目的不是替代目前指南，而是为AHF早期医院处理提供当前视点，根据最新的资料，基于专家建议为临床医生和其他健康护理专业工作者提供指导。

我们相信，从急诊科到ICU/CCU等不同背景获得的经验在决定AHF患者的最佳处理时同等重要。

鉴于此，提供一个完整的版本。

本共识摘要发表在《欧洲心脏病杂志》。

--TMX急性心力衰竭的定义及流行病学急性心力衰竭是指心衰症状急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平的升高。

威胁生命，需要立即处理，通常导致紧急入院。

大多数急性心力衰竭患者的血压正常或升高，伴有肺淤血的症状和体征，而不是低心输出量。

表1比较急性心衰患者的初始救治在心衰病房/CCU、急诊病房、院前的不同点。

临床特点在一定程度上有所不同；急性心衰患者的初始救治更早是在院前及急诊科，血压更高，以女性及老年多见。

表1.大型研究中急性心衰的临床特点住院情况ICU/CCU急诊科院前研究名称/人员Eruo-HF II EFICA ADHERE ATTEND Ducros L等Sporer KA等样本量35805991591681100207319男性（％）615949594147年龄707373728177636074717577收缩压>140mmHg（％）3.9293NA13心源性休克或收缩压<90mmHg（％）初始收缩压135126144147170167急性心衰院前及早期诊疗策略尽早接受治疗会有更多的潜在获益（如急性心肌梗死）。

不幸的是，急性心衰的治疗直到近期才认识到这一点。

部分是由于急性心衰一系列症状的多样性。

然而，一些研究强调急性心衰早期治疗的重要性。

急性冠脉综合征合并急性心衰的患者，“及时治疗”的理念是极其重要的。

因此，所有的急性心衰患者应尽可能早地接受适宜的治疗急性心衰患者在院前阶段，可以从如下方面获益：尽早进行无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；可能的话，在急救车上开始。

根据临床情况决定是否氧疗，若血氧饱和度<90％，常规氧疗。

呼吸困难的患者给予无创通气。

根据血压和/或充血的程度决定是否应用药物血管扩张剂和/或利尿剂（如呋塞米）。

尽快转运至最近的有心血管病房、CCU/ICU的医院。

一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始初步临床体检、临床评估及治疗。

急性心衰获得早期治疗的方式之一就是展开院前急救。

实际上，在一些国家，许多诊断和治疗的方法和技术手段可以应用在到达急诊科的院前阶段，如救护车上，包括利钠肽的床边快速监测。

如果急性心衰的诊断不明确，无创通气可以降低气管插管的机率，并且改善急性心源性肺水肿的近期预后，可以推荐硝酸酯药物及呋塞米等用于急性心衰的静脉药物治疗。

院前治疗不能延误急性心衰患者转运到最适宜的医疗机构。

注册研究数据表明，急性心衰的患者尽早开始治疗是非常重要的，因此，依据相关的检查，尽早开始治疗是合理的。

此外，当急性心衰的临床诊断明确，在临床检查的基础上，应立即开始治疗，而不是等待进一步的检查。

--CLJ到达急诊科/CCU/ICU后即刻行初步临床评价、处理（图1）在可疑急性心力衰竭（排除心源性休克）的初始评价中，关键的第一步是判断心肺状态，根据呼吸困难的程度、血流动力学情况、以及心脏节律。

为了帮助判断这些，需要记录以下评估的结果（附图1）：客观的评估呼吸困难的严重程度，包括呼吸频率，对仰卧位的耐受程度，呼吸费力及缺氧的程度收缩压与舒张压心率和节律客观的评价提问和低灌注的症状或体征（手足发冷，脉压变小，精神状态）下一步需要包括检查充血包括外周水肿，可闻及湿罗音（尤其是没有发热）以及升高的颈静脉压力。

可能有助的额外的检查包括：心电图，在急性心力衰竭心电图常常异常且无特异性的临床价值，但是必须排除ST段抬高急性心肌梗死实验室检查（见下文）如果技术可以达到可床旁胸部超声检查间质水肿的征象（附图2）腹部超声检查下腔静脉直径（腹水）胸部X线片排除其他原因导致的呼吸困难，虽然有接近20％的患者正常，限制了总体敏感性。

即时的超声检查在绝大多数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力学不稳定。

然而，超声影像在病情稳定后仍然需要，尤其是初发疾病。

应尽量避免导尿术除非获益大于感染的风险、以及长期制动导致的并发症评估心肺稳定性是关键的第一步。

呼吸衰竭或者血流动力学代偿的患者需要设法到可以立即提供呼吸和循环支持的场所（见附图1）。

客观的评估精神状态，应用记忆AVPU（警觉、视觉、疼痛、或者无反应）作为低灌注的指标。

胸部影像学检查是应用最广泛的方法之一，在评估急性心力衰竭伴有肺静脉充血，胸腔积液，以及间质水肿或者肺泡水肿时是最特异的指标.胸部X线在排除其他原因导致的呼吸困难方面也很有效（例如肺炎，与PCT检查一起）。

然而在接近20％的患者检查可能是正常的，限制了总体敏感性。

在专家看来，经胸超声可能比X线检查提供相当或更多的信息且节省时间。

在那些可疑急性心力衰竭的患者中经常要进行心电图检查，且经常抓到或获得慢性基础疾病的心电图变化。

即时的超声影像检查在所有呈现心源性休克的患者中是必须的。

然而，在所有其他人进行心脏彩超检查是有益的，只不过在欧洲大部分医院的急诊科不常规行心脏超声检查，因此，这项检查可能在住院后进行。

再者，超声心动图检查在非专业人士操作下可能出现误差。

如果具有相关的专业人士。

床旁的超声检查可以提供额外的信息通过直接可见的间质水肿（附图2），提供大致心脏功能的评估，以及快速的鉴别心包积液，或者在呼吸困难发生时血流动力学异常的其他原因。

附图1急性心力衰竭的处理法则（VAS-呼吸困难评估的视觉类比量表）附图1接上图附图2胸部超声图像正常与急性心力衰竭患者。

（A）从胸线，一个重复的胸线，一个水平的线（A线），平行于胸线，可以看见，提示正常肺组织没有肺循环水肿。

注意一些不明确的可见的彗尾征，不要与肺火箭征混淆。

箭头表示A线。

（B）4-5个B线起源于胸线，创造出一种模式成为肺火箭征。

B线是可见的，长的，定义明确的A线伪影消除，并且与肺组织的滑动相呼应。

，B线提示肺水肿，通过全身超声在Critically III，Springer 2010（通过Springer Science 的许可）--SCL目前实验室检查对于急诊科、CCU或ICU来说，对于所有急性呼吸困难或者怀疑急性心力衰竭的患者，最好应用POCT，检测血浆脑钠肽（BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP）水平，把急性心力衰竭从非心原性引起的急性呼吸困难患者鉴别开来。

接下来对于所有的急性心力衰竭的患者应该进行下列实验室检查：肌钙蛋白，BUN（或尿素），肌酐，电解质，血糖和血常规。

D-二聚体在怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。

常规血气分析是不需要的。

然而对于精确测量氧气和二氧化碳分压动脉血气分析是可能有用的。

静脉血样本也可以提示pH值和CO2结合力。

值得注意的是，随着肌钙蛋白检测技术的提高，绝大多数AHF患者肌钙蛋白水平有升高，除非其水平低于正常99％分位，否则很难和急性冠脉综合征分开。

与诊断类似，肌钙蛋白测量可用于预测预后，肌钙蛋白水平增高预示预后较差。

如图3所示，动脉血气分析应该不是常规要求的，应用于氧合不能通过脉搏血氧饱和度监测的患者。

对于持续呼吸窘迫的患者，无论初始治疗采用氧疗和/或无创通气，静脉血气分析可检测呼吸或代谢酸中毒。

我们建议住院病人每1-2天测量肌酐，尿素氮和电解质，出院前检测脑钠肽。

需要注意的是，根据病例的严重程度也许需要更频繁的检测。

急性心力衰竭患者的护理管理具体护理管理因素包括：分流到适宜的医疗单元或区域，以便安全的临床护理客观的监测各种症状和体征对治疗的反应和变化制定出院计划和多学科疾病的处理方案对于焦虑的患者，应及时回答患者及家属的问题并提供明确临床的信息有关临床情况的变化应及时处理和汇报给主管医生应保持与病人和/或家属有效沟通应该迅速做出护理评估，从而使患者获得适宜的护理级别及管理计划。

在不少于四小时内，应该实时监测病人的症状和体征。

包括监测血流动力学，呼吸、精神状态和出入量。

对于治疗的副作用，如电解质失衡等，也应该记录。

明显变化应该向主管医生汇报并提出处理意见。

对于治疗反应不佳者（持续低氧饱和度，低血压，少尿）必须立即通知医师。

治疗应在安全背景下进行，具备专业知识技能的医护人员，从而减少和限制不良事件的发生。

与患者及家属保持沟通护理计划，从而提高对护理整体满意度和病人预后。

一旦病情稳定后，应该使用客观的、可能有效的方法进行临床、心理和社会评估。