零星医疗费审核保险管理规定
基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
办理医疗保险零星医疗费报销须知
办理医疗保险零星医疗费报销须知办理医疗保险零星医疗费报销须知一、引言医疗保险是一种重要的社会保险制度，旨在保障人们在生病或意外受伤时的医疗费用。
然而，由于各种原因，有些医疗费用并不是每次都能直接通过医疗保险报销。
本文将从办理医疗保险零星医疗费报销的需知方面进行探讨，帮助大家更好地理解并运用医疗保险制度。
二、何为零星医疗费所谓零星医疗费，即指没有达到保险报销门槛的医疗费用。
医疗费用通常有一定的自付比例，超出这个比例的部分就是零星医疗费。
举个例子，假如某次医疗费用是1000元，医疗保险的自付比例是30%，那么超过300元的部分就属于零星医疗费。
三、报销门槛和报销比例每个医疗保险制度都有相应的报销门槛和报销比例。
报销门槛一般是指报销的最低金额或次数，比如200元或3次；报销比例则是指保险公司根据具体规定承担医疗费用的比例，如70%或80%。
在办理医疗保险零星费报销时，必须先达到报销门槛，然后按照规定的比例进行报销。
四、办理流程1. 收集医疗相关证明：在办理医疗保险零星费报销时，首先需要收集医疗相关证明。
这些证明包括医生诊断证明、处方、医疗费用明细等。
必要时还需提供病历、出院小结等材料。
2. 填写报销申请表：根据保险公司的要求，申请人需要填写相应的报销申请表。
表格中通常包括个人信息、医疗费用说明、发票信息等内容。
3. 提交申请材料：完成报销申请表后，需要将相关材料提交给保险公司。
可选择邮寄、传真或电子邮件方式提供。
4. 审核和批准：保险公司将对申请材料进行审核。
审核过程可能需要一定的时间，通常在1-4周左右。
合格的申请将得到批准。
5. 赔付医疗费用：通过审核后，保险公司将转账或直接支付医疗费用。
五、注意事项1. 保留好医疗费用相关证明，如发票、收据等。
2. 全面了解保险合同中的报销政策和条款。
3. 按照规定时间内提交报销申请和相关材料。
4. 注意个人责任范围内的自付比例。
5. 如有疑问，及时咨询保险公司或相关部门。
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十五日南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2022］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
第一条参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。
办理医疗保险零星医疗费报销须知
医保系统故障未能正常记帐
就诊医院出具的相关证明。
因遭受打劫受伤，案发三个月后仍未结案
①由参保人或其家属出具的书面报告；②案发三个月后公安部门出具的仍未结案的相关证明。
其他特殊情况
①由参保人或其家属出具的书面报告；②市医保中心根据各种情况而要求参保人提供的资料。
二、申报方法
1、在零星医疗费用报销规定范围内发生的基本医疗费用，先由参保人员个人垫付，自出院（或结付医疗费）之日起1个月内向所属单位或退管办办理申报手续；由单位经办人携带相关资料，到市医疗保险二级经办机构指定窗口办理零星医疗费用报销手续。
三、办理业务流程图
②医疗费用开支明细清单；
③住院病历复印件或急诊留观证明(加盖医院公章),属于门诊特定项目的，需提供《广州市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请单》复印件；
④医疗保险卡正、反面复印件。
2
因工出差、公派学习以及享受探亲假期间患急性疾病的住院及门诊特定项目的基本医疗费用
单位人事部门出具的某时到某地出差、公派学习或享受探亲假的证明。
3
因急诊在本统筹地区内非定点医疗机构的急诊留观或住院，经核准的基本医疗费用
由参保人或其家属出具的书面报告,并填写《广州市城镇职工基本医疗保险参保人非定点医疗机构就医申请表》。
4
各种原因欠缴医保费，欠费3个月内补缴完毕的，欠费期间的住院及门诊特定项目的基本医疗费用
单位说明延期缴纳欠缴医保费原因证明（非单位原因的，同时提交地税、银行或市社保基金中心确认原因证明）。
办理医疗保险零星医疗费报销须知
一、办理零星医疗费用报销需携带的资料
序号
报销类别
携带资料
医疗费用零星报销范围是怎么样的
医疗费⽤零星报销范围是怎么样的⼀、医疗费⽤零星报销范围1、就医关系在本市的参保⼈在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发⽣的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。
2、就医关系在外省市的参保⼈在居住地发⽣门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。
⼆、证件和资料：1、申请门急诊医疗费报销，参保⼈应携带有效证件(⾝份证、户⼝簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专⽤收据、急诊医疗费专⽤收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系在本市⼈员在本市医保定点医疗机构发⽣的医疗费)。
如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。
2、申请住院及急诊观察室留院观察费⽤报销，参保⼈应提供住院医疗费专⽤收据、住院期间的医疗费⽤清单及复印件、出院⼩结及复印件;医疗费专⽤收据、急诊观察室留院观察医疗费清单及复印件。
3、申请办理门诊⼤病医疗费零星报销，参保⼈应提供门诊医疗费专⽤收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。
4、参保⼈可委托他⼈代为办理。
被委托⼈在办理时另需携带本⼈及参保⼈的有效证件(⾝份证、户⼝簿等)。
三、办理：参保⼈应按规定携带相关证件、资料⾄邻近的区县医保中⼼或服务点申请办理医疗费零星报销。
四、⽀付⽅式1、对于居住本市⼈员，原则上采⽤银⾏卡进⾏⽀付。
2、对于居住外省市⼈员，原则上通过邮政进⾏⽀付。
3、对于院前急救的医疗费⽤，可以现⾦形式⽀付。
五、就诊医院的范围1、就医关系在外省市的参保⼈，应当⾄当地医疗保险定点医院就医;当地未实⾏医疗保险的，可以到当地卫⽣⾏政部门批准成⽴的乡卫⽣院以上的医院就医。
2、就医关系在本市的参保⼈在外省市发⽣急诊的，按照上述规定执⾏。
如在本市，应⾄本市的医疗保险定点医院就医。
六、医疗费⽤的范围1、参保⼈按规定在外省市就医所发⽣的医疗费⽤的零星报销，应按本市基本医疗保险诊疗项⽬、医疗服务设施和⽤药范围的规定执⾏。
医疗保险手工零星报销制度
医疗保险手工零星报销制度一、总则1. 为规范医疗保险手工零星报销流程，确保参保人员合法权益，特制定本制度。
2. 本制度适用于所有参保人员在非联网定点医疗机构就医后，需手工报销的情形。
二、报销条件1. 参保人员在非联网定点医疗机构就医所产生的医疗费用。
2. 医疗费用必须符合医疗保险政策规定的报销范围。
3. 参保人员需提供完整的就医资料和费用明细。
三、报销流程1. 参保人员在就医结束后，需收集并整理以下材料：- 医疗费用发票原件- 诊断证明书- 处方笺- 检查、检验报告单- 住院病历（如有）2. 参保人员需填写《医疗保险手工报销申请表》。
3. 将上述材料提交至参保所在地的医疗保险经办机构。
4. 经办机构对提交的材料进行审核，确认符合报销条件。
5. 审核通过后，经办机构将按照医疗保险政策规定的比例和标准进行报销。
四、报销标准1. 报销比例和标准按照当地医疗保险政策执行。
2. 参保人员需自行承担起付线以下部分及个人自付部分。
五、报销时限1. 参保人员应在就医结束后的三个月内提交报销申请。
2. 经办机构应在收到完整材料后的30个工作日内完成报销审核。
六、不予报销的情形1. 未在规定时间内提交报销申请的。
2. 提供虚假材料或信息的。
3. 医疗费用超出医疗保险政策规定的报销范围的。
七、争议处理1. 参保人员对报销结果有异议的，可在接到通知后15个工作日内向经办机构提出复核申请。
2. 经办机构应在收到复核申请后的15个工作日内完成复核，并告知参保人员复核结果。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医疗保险经办机构负责解释。
2. 本制度如有变更，将及时通知参保人员。
九、其他1. 参保人员应定期关注医疗保险政策的更新，确保报销申请符合最新规定。
2. 经办机构应提供咨询服务，帮助参保人员了解报销流程和政策。
请注意，本制度仅为模板，具体实施时需根据当地医疗保险政策和实际情况进行调整。
医保零星报销审核工作总结
医保零星报销审核工作总结1.引言1.1 概述概述:医保零星报销审核工作是医保管理中的重要环节，它关系到医保资金的使用效率和安全性。
医保零星报销是指个人购买医疗用品、药品等产生费用后，通过报销申请向医保机构进行费用报销。
本文将对医保零星报销审核工作进行总结和分析，探讨工作内容、问题与挑战以及改进措施等方面，希望通过对医保零星报销审核工作的总结，为未来的工作提供参考和借鉴。
1.2 文章结构文章结构部分的内容如下：文章结构部分主要介绍了整篇文章的组织结构和各个章节的内容安排。
本文分为引言、正文和结论三个部分。
1. 引言部分包括概述、文章结构和目的三个小节。
在概述部分，我们将简要介绍医保零星报销审核工作的背景和重要性。
在文章结构部分，我们将说明本文的整体结构和各个章节的内容安排。
在目的部分，我们将阐明本文的写作目的和意义。
2. 正文部分包括工作内容、问题与挑战和改进措施三个小节。
在工作内容部分，我们将详细介绍医保零星报销审核工作的具体内容和流程。
在问题与挑战部分，我们将分析在实际工作中可能遇到的困难和挑战，并提出相应解决措施。
在改进措施部分，我们将探讨如何进一步改进医保零星报销审核工作，提高工作效率和质量。
3. 结论部分包括总结经验、展望未来和建议与展望三个小节。
在总结经验部分，我们将总结医保零星报销审核工作的经验教训和成果。
在展望未来部分，我们将展望医保零星报销审核工作的发展前景和趋势。
在建议与展望部分，我们将提出对医保零星报销审核工作的改进建议和未来发展展望。
目的：本文旨在总结医保零星报销审核工作的经验和问题，分析工作中遇到的挑战，提出改进措施，并对未来的工作进行展望。
通过对医保零星报销审核工作的总结与分析，提高工作效率，优化工作流程，提升审核质量，为未来的工作提供参考和建议。
":请编写文章1.3 目的部分的内容2.正文2.1 工作内容:医保零星报销审核工作主要包括对参保人员提交的零星报销申请进行审核，确保报销申请的合规性和准确性。
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析【摘要】医疗费用零星报销管理是医疗成本管理中的重要环节，但目前存在着一些问题，如流程繁琐、效率低下等。
本文通过对医疗费用零星报销管理的概念和特点进行分析，结合实践案例和应用分析，探讨了其影响因素。
研究表明，医疗费用零星报销管理的规范化和智能化有助于提升管理效率，减少人力成本，提高服务质量。
未来研究方向包括进一步优化管理流程、加强信息技术支持等方面。
医疗费用零星报销管理对提升医疗服务质量和降低管理成本具有积极意义，值得进一步深入研究和应用。
【关键词】医疗费用、报销管理、零星、实践、应用分析、影响因素、总结、未来研究方向、建议。
1. 引言1.1 研究背景医疗费用报销是指患者因就医发生的各项费用，包括挂号费、检查费、药费等，在一定范围内可以向医疗保险、医疗补助机构或者单位报销的费用。
医疗费用报销管理是医疗卫生机构为提高工作效率，规范管理流程，加强财务风险控制而进行的资金管理活动。
近年来，随着医疗卫生事业的不断发展和医疗技术的日益进步，医疗费用不断增加，报销管理也面临着越来越多的挑战和问题。
医疗费用零星报销管理问题尤为突出。
医疗费用零星报销管理是指患者因就医而产生的零星费用，如交通费、住宿费等，相对于检查费、药费等较大额费用而言，这些费用数量较多且金额不大，给管理带来较大困难。
对医疗费用零星报销管理进行深入研究和探讨，有助于提高医疗费用管理的效率和质量，优化医疗资源配置，提升医疗服务水平，推动医疗卫生事业的可持续发展。
针对医疗费用零星报销管理的实践与应用分析，将有助于总结经验，发现问题，提出解决方案，为相关部门提供科学依据和决策参考。
1.2 研究目的研究目的是通过对医疗费用零星报销管理实践与应用的分析，深入探讨当前存在的问题，并探索解决方案，以提高医疗费用报销管理的效率和精准度。
具体目的包括：1. 分析现行医疗费用报销管理存在的问题，找出影响因素及其解决方案；2. 研究医疗费用零星报销管理的概念及特点，明确其管理模式和特点；3. 基于实践案例进行分析，总结成功经验和教训，为相关实践提供借鉴；4. 对医疗费用零星报销管理的应用进行深入分析，探讨其在实际工作中的优势和不足；5. 探讨医疗费用零星报销管理的影响因素，包括政策、技术、人力资源等方面的影响，为进一步研究提供参考。
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析随着医疗技术的不断进步和医疗服务水平的提高，人们对医疗服务的需求也越来越高。
随之而来的高昂的医疗费用也给人们的生活带来了一定的压力。
在此背景下，医疗费用零星报销管理成为了一项重要的工作，它旨在通过有效的规范管理和合理的报销政策来减轻患者的经济负担，提高医疗服务的质量和效率。
本文将结合实践经验和理论分析，探讨医疗费用零星报销管理的实践与应用，希望为相关领域的研究和实践工作提供一些参考。
一、医疗费用零星报销管理的背景和意义医疗费用零星报销管理是指对医疗费用进行严格规范和合理报销的管理工作。
在如今日益多样化的医疗费用结算模式中，医疗费用零星报销管理变得尤为重要。
通过对医疗费用的系统管理和规范报销，可以有效控制医疗费用的支出，提高医疗服务的质量和效率，促进患者的治疗和康复。
医疗费用零星报销管理的实践意义主要体现在以下几个方面：1. 减轻患者经济负担。
随着医疗费用的不断上涨，很多患者不堪重负，对医疗服务的需求被迫减少，导致了医疗资源的浪费和医疗服务的低效。
通过规范的医疗费用零星报销管理，可以减轻患者的经济负担，提高患者的就医积极性。
2. 促进医疗服务的优质供给。
医院和医生是医疗服务的主要提供者，他们的收入和医疗服务的质量直接相关。
通过合理的医疗费用零星报销政策，可以提高医生和医院的医疗服务积极性，促进医疗服务的质量和效率的提高。
3. 优化医疗资源配置。
医疗资源是有限的，如何合理配置医疗资源成为了当前亟待解决的问题。
通过对医疗费用的规范管理和合理报销，可以更好地优化医疗资源的配置，提高医疗资源的利用效率。
1. 加强政策法规建设。
医疗费用零星报销管理是一项复杂的工作，需要有明确的政策和法规作为指导。
各级政府和相关部门要加强对医疗费用零星报销管理政策法规的建设，并积极推动政策法规的实施，保障患者的合法权益。
2. 完善信息化建设。
医疗费用的管理涉及到大量的信息和数据，如何有效地进行信息化建设成为了当前的重要课题。
医保零星报销审核工作总结
医保零星报销审核工作总结
近年来，随着医疗保险制度的不断完善和医保政策的不断调整，医保零星报销审核工作也变得越发重要。
医保零星报销是指一些特殊情况下的医疗费用报销，例如门诊费用、特殊病种治疗费用等。
这些费用虽然在医保报销范围内，但由于种种原因并不在医院直接结算，而需要患者自行垫付费用后再向医保部门进行报销。
在进行医保零星报销审核工作时，我们需要认真核对患者提交的相关资料，包括病历、费用清单、医保卡等。
首先，我们要确保患者的资料齐全、真实有效，特别是费用清单上的项目和金额必须与实际治疗情况相符。
其次，我们要仔细核对医院开具的收费清单和医保政策的规定，确保报销金额和报销比例符合规定。
最后，我们要及时处理审核结果，将审核通过的报销款项迅速发放给患者，以减轻患者的经济负担。
在实际工作中，医保零星报销审核工作也面临着一些困难和挑战。
首先，由于医保政策的不断调整，审核工作需要不断学习和更新，以确保审核工作的准确性和及时性。
其次，一些患者可能会提交虚假资料或者故意夸大费用，以获取更多的报销款项，这就需要我们加强对患者资料的审查和核实。
最后，医保零星报销审核工作需要与医院、医生和患者之间进行有效的沟通和协调，以保证审核工作的顺利进行。
总的来说，医保零星报销审核工作对于提高医保服务水平、保障患者的合法权益具有重要意义。
我们将继续努力，不断提高审核工作的效率和质量，为患者提供更好的医保服务。
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析
医疗费用零星报销管理的实践与应用分析【摘要】医疗费用零星报销管理是医疗保险领域中一个重要的管理环节，本文通过对该管理的概念、重要性、难点分析、实践案例以及应用前景进行深入分析和讨论。
通过总结医疗费用零星报销管理的实践经验，展望未来的发展趋势，提出相关的管理建议，以期为医疗保险系统的完善提供有益参考。
通过本文的研究可以更好地了解医疗费用零星报销管理的特点和重要性，为相关从业人员提供理论指导和实践借鉴，促进医疗费用管理的规范化和效率化。
医疗费用零星报销;管理实践;应用分析;未来发展。
【关键词】医疗费用、零星报销管理、实践、应用分析、概念、重要性、难点分析、案例分析、前景展望、实践经验、未来发展、建议1. 引言1.1 研究背景医疗费用零星报销管理是指对医疗相关费用的零星报销进行管理和控制的过程。
随着医疗费用不断增加，医疗保障和医疗费用报销管理成为社会关注的热点。
传统的医疗报销管理存在着信息不对称，流程繁琐，效率低下的问题。
而随着互联网和信息技术的不断发展，医疗费用零星报销管理得到了更好的发展和应用。
在现代社会，人们对医疗费用零星报销的管理要求越来越高，需要更加智能，高效，便捷的管理方式。
而传统的报销管理方式已经无法满足这种需求，因此需要进行深入研究和探讨。
深入研究医疗费用零星报销管理的概念、重要性、难点以及实践案例分析和应用前景展望，能够为相关部门提供更科学，更有效的管理建议，促进医疗费用零星报销管理的进一步发展和提升。
1.2 研究目的医疗费用零星报销管理是医疗费用报销管理中的一种重要形式，旨在规范和优化医疗费用报销流程，提高报销效率，减少管理成本，保障医保基金的有效使用。
本研究旨在通过对医疗费用零星报销管理的实践与应用进行分析，深入探讨其在当前医疗保障体系中的作用与意义。
具体而言，本研究将从以下几个方面展开：阐述医疗费用零星报销管理的概念，明确其定义与范围；探讨医疗费用零星报销管理的重要性，分析其在医疗保障制度中的地位和功能；随后，分析医疗费用零星报销管理的难点，挖掘其中存在的问题与挑战；接着，通过实践案例分析，总结医疗费用零星报销管理的实践经验与教训；展望医疗费用零星报销管理的应用前景，提出建设性建议，为其未来发展指明方向。
南京医保零星报销的流程与注意事项
南京医保零星报销的流程与注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》的通知
天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2022.01.27•【字号】津医保局发〔2022〕5号•【施行日期】2022.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医政医管正文天津市医疗保障局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》的通知津医保局发〔2022〕5号各区医疗保障局，各局属单位：《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》已经2022年1月19日市医保局2022年第2次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
2022年1月27日目录第一章总则第二章职责分工第三章人员岗位和设施设备配置第四章联网审核第五章手工(零星)报销审核第六章风险控制第七章附则天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)第一章总则第一条为了加强医疗保障费用审核管理工作，提升审核管理效能，促进医疗保障费用审核管理规范化，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等法律法规和有关规定，制定本办法。
第二条本办法适用于本市医疗保障经办机构对医疗保障费用开展的审核管理工作。
本办法所称医疗保障费用是指由本市医疗保障基金向定点医药机构和具备待遇享受资格的参保人员依法支付的药品、医用耗材、医疗服务等相关费用。
医疗保障基金包括：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗费用救（补）助、公务员医疗补助、医疗救助等相关基金或资金。
医疗保障经办机构指天津市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心）及其所属的各区医保分中心（以下简称各区分中心）、天津市医疗保障基金结算中心（以下简称市结算中心），以及各区城乡居民医保服务中心。
第三条医疗保障费用审核管理，应当遵循依法审核、公正公开的原则，推动医保费用审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。
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广州市基本医疗保险零星医疗费审核保险管理规定
穗劳社医［２００２］７号
根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市政府第１７号），为了加强基本医疗保险医疗费用管理，现将进一步规范基本医疗保险零星医疗费报销范围和报销手续规定如下：
一、基本医疗保险零星医疗费的报销范围；
（一）退休异地安置或者退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员，以及常驻境内异地工作的参保人员（以下统称异地参保人员），在当地基本医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可在当地公立医院，下同）发生的住院及门诊特定项目的基本医疗费用。
（二）参保人员因工出差、公派学习以及享受探亲假期间在境内本统筹地区外患病，在当地住院及门诊特定项目的基本医疗费用。
（三）参保人员患病急诊或抢救，以及因病情特殊需要，经核准在本统筹地区内非定点医疗机构急诊留观或住院的基本医疗费用。
（四）用人单位经批准延期缴纳医疗保险费的，在３个月内按规定补足费用后，延期内发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用。
二、凡需报销基本医疗保险零星医疗费用的，分别按下列情况办理申报手续：
（一）异地居住就医：
１、先填写《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（１式３份），按规定选择当地镇级以上的公立医疗机构作为本人住院、门诊特定项目治疗的定点医疗机构，并经当地有关部门审核盖章后，交本单位汇总，统一到市医保中心个人帐户科办理参保人员异地就医定点机构确认手续；
2、异地居住参保人员患病在确认的定点医疗机构住院或进行门诊特定项目治疗的，属于统筹基金支付的基本医疗费用，由个人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起１个月内，凭医疗保险卡复印件、《广州市基本医疗保险参
保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》复印件、出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录的清单）和财税部门印制的发票（发票背面须有报销人签名），由所属单位每月汇总并填写《广州市基本医疗保险零星医疗费报销申请表》，向市医保中心申请报销。
异地居住参保人员因工作需要调回本市的，由其单位凭证明，到市医保中心办理异地就医注销手续。
（二）参保人员因工到统筹地区外出差、公派学习或享受探亲假期间患病，在当地医疗保险定点机构进行治疗：
１、其门（急）诊医疗费由本人现金支付；
２、其住院及门诊特定项目发生的属于统筹基金支付的基本医疗费用，由本人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起１个月内，凭参保单位证明、医疗保险卡复印件、出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录的清单）和财税部门印制的发票（发票背面须有报销人签名），由所属单位每月汇总并填写《广州市基本医疗保险零星医疗费报销申请表》，向市医保中心申请报销。
（三）参保人员患病急诊或抢救，因病情需要在本统筹地区的非定点医疗机构急诊留观或住院：
１、其家属须在３个工作日内凭就诊医院的证明，到市医保中心办理核准手续；因病情特殊，需要到上述医疗机构住院的，须先持医院诊断证明到市医保中心办理核准手续。
２、在此住院或急诊留观期间所发生的医疗费用由个人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起１个月内，凭医疗保险卡复印件、市医保中心核准的证明原件、出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录的清单）和财税部门印制的发票（发票背后须有报销人签名），由所属单位每月汇总并填写《广州市基本医疗保险零星医疗费报销申请表》，向市医保中心申请报销。
三、市医保中心对申报的基本医疗费用，按规定审核后，应当由统筹基金支付的款项，在１５个工作日内通过银行划拨到申报单位帐户，由所属单位以现金支付给报销人。
四、凡没有单位的参保人员，其零星医疗费报销可参照相关规定，由本人或其家属到市医保中心办理。
五、参保人员在境外（含港、澳、台地区）的医疗机构以及境内各类私人或者社会办的非定点医疗机构就医所发生的医疗费用均不予报销。