粗隆间骨折模板
股骨粗隆间骨折-手术记录
1袁吉 ( ) 842314患者姓名袁吉住院号842314 107 室 4 床术前诊断左股骨粗隆间骨折术中诊断同前拟行手术名称左股骨粗隆间骨折切开复位锁定钢板内固定、植骨术实施手术名称同前麻醉方法全身麻醉麻醉者术者王成学助手谭磊洗手护士巡回护士手术日期2010年4月27日开始时间：术毕时间：手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）麻醉生效后，患者卧位,术区常规消毒，铺无菌单。
首先取右侧髂骨，大小约6cmX6cm。
取右股骨大粗隆上方5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血，之后阔筋膜张肌与臀大肌间隙进入，显露髓内针针尾端，用取针器将其取出。
以骨折处为中心取大腿外侧纵切口长约15cm, 逐层切开皮肤、皮下组织和髂胫束，钝性分离股外侧肌群，电凝止血，显露骨折处，见右股骨中段骨折端缺损较大，间隙约1cm，断端硬化。
有纤维肉芽组织生成，并可见三组钢丝内固定，取出三组钢丝，咬除断端硬化骨质，然后用直径9mm、10mm、11mm、12mm依次扩髓。
取¢11mmX360mm股骨交锁髓内钉，沿梨状窝开口2袁吉 ( ) 842314 顺行插入骨髓腔，用修整好的髂骨块植入骨折端，骨折复位。
透视下见骨折对位对线满意后，安装导向器，在骨折远端及近端外侧各锁2枚锁钉。
在股骨外侧安放6孔锁定钢板，骨折线两端分别依次拧入三枚单皮质锁定螺钉。
再次透视下见对位对线好，内固定可靠后，用剩余髂骨碎块植入骨断端周围，大量庆大霉素生理盐水冲洗，电凝再次止血，留置引流，逐层闭合切口。
术毕，术中生命体征平稳，输液2500ml，术后安返病房。
记录者（签字盖章）：王成学2010年4月日。
股骨粗隆间骨折文档
手术记录姓名：狄惠芝性别：男年龄：85岁科室：骨科病区床号：15* ID号：80020065手术日期及时间：年月日时分至时分术前诊断：术中诊断：请在此处输入术中诊断手术名称：左股骨粗隆间骨折切开复位接骨板内固定术手术医师:王庆助手医师:林开胜麻醉方法:CSEA或全麻手术经过:1、入手术室麻醉，监测生命体征，建立静脉输液通道，麻醉满意后，留置导尿，患者取右侧卧位，左下肢在上，术野常规消毒，铺无菌单。
2、取大粗隆下外侧手术入路，自股骨大粗隆向下经股外侧肌间隔至股骨，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌及部分臀中肌。
沿股骨粗隆下1处钝性分离股外侧肌，并作股骨上段骨膜下剥离，显露大粗隆、股骨上段外侧及骨折端，见小粗隆部及股骨上段斜形骨折，骨折移位。
解剖钢板3、患肢轻度外展、内旋并牵引维持，放置接骨板，于导向器导引下沿解剖板定位孔分别钻入三枚克氏针过骨折断端经股骨颈达股骨头下，C臂机正侧位透视见三枚导针均位于股骨头、颈内，测深后在该导针引导下经扩孔后拧入合适的头颈部锁定钉，股骨远折端分别钻孔、测深后拧入合适长度锁定钉。
C臂正侧位透视见骨折复位可，内固定位置正常。
活动患肢见内固定稳妥，骨折无移位。
DHS （3、患肢轻度外展、内旋并牵引维持，于导向器导引下定位孔分别钻入一枚克氏针过骨折断端经股骨颈达股骨头下，C臂机正侧位透视见一枚导针位于股骨头、颈内，测深后在该导针引导下经扩孔后拧入合适的头颈部主钉，按放动力髋钢板，股骨远折端分别钻孔、测深后拧入合适长度锁定钉。
C臂正侧位透视见骨折复位可，内固定位置正常。
活动患肢见内固定稳妥，骨折无移位。
）4、双氧水-生理盐水-稀释活力碘-生理盐水反复冲洗切口，清点器械及敷料无误，电刀术野彻底止血后，逐层缝合臀中肌，股外侧筋膜，阔筋膜张肌腱膜、皮下，皮肤。
筋膜下放置负压引流管一根，无菌敷料包扎。
术毕。
内固定供应商：创生股骨近端接骨板。
术中麻醉良好，手术顺利，出血约毫升，未输血,输血成分及数量：输血成分ml ，术后病人清醒，安返病房。
右股骨粗隆间骨折
右股骨粗隆间骨折病情：患者男，74岁，因在行走时不慎摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天，平车入院。
患者自起病以来，精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
患者否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史，于2011年行左肩关节骨折内固定术，多年前行左股骨粗隆间骨折内固定术，无外伤史，否认输血史。
护理查体：T：３６．３°ＣP：９０次／分Ｒ：１８次／分ＢＰ：１３０／７８ｍｍＨｇ。
发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，急性病容，表情痛苦，诉患肢疼痛明显，查体合作，平车推入病房。
右髋部肿胀明显、压痛明显，右髋关节活动明显受限，右大粗隆叩痛明显，右下肢纵向空叩痛明显，右下肢外展外旋短缩畸形（较健测短缩大于3cm）,患肢末梢血运好,足背动脉可触及，左右一致。
诊断：右股骨粗隆间骨折手术：患者于2016-2-18日8:00在硬外麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。
什么是股骨粗隆间骨折？股骨粗隆间骨折在老年人很常见，由于老年人骨质疏松，肢体不灵活，在下肢突然扭转而跌倒时常发生不同类犁的粗隆间骨折，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。
由于粗隆部血运丰富，骨折后扳少不愈合，但甚易发生髋内翻。
高龄患者长期卧床引起并发症较多。
根据股骨距的完整性可分为稳定型和不稳定型两类。
该患者诊断为右股骨粗隆间骨折的要点有哪些？主要的症状表现：患者摔伤后出现有髋部疼痛，肿胀，功能受限，患肢屈髋屈膝及外旋短缩畸形；②影像学表现：X线检查结果示股骨粗隆骨折。
该患者存在哪些护理问题？疼痛与骨折、手术创伤引起周围软组织损伤有关。
焦虑与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。
躯体移动障碍与疼痛及神经损伤有关。
有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关。
潜在并发症便秘、感染(肺部、泌尿系、切口)、出血、血栓形成。
知识缺乏缺乏功能锻炼和出院后自护知识。
术前护理心理护理：给予耐心开导，介绍骨折的特殊性及治疗的方法，并给予照顾，以减轻或消除心理问题。
股骨粗隆间骨折病例模板
姓名：常XX 性别：男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30 主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。
现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。
入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。
既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6年，最高达19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。
否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于XX，长期居留于XX，否认疫水接触史。
无吸烟嗜好。
无饮酒嗜好。
否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。
否认不洁性交史。
婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。
舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。
颈无瘰疬、瘿瘤。
胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。
四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。
闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。
切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。
完整病历-左股骨粗隆间骨折-大病历
入院记录姓名：杨伟工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。
现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。
遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。
患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
股骨粗隆间骨折病例汇报
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内容
1
解剖与病因
2
分分类型
3
临床表现
4
治疗原则
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分型
1、顺转子间型：常见于老年人，骨折线沿大小转子间连线 行走，多有小转子碎裂，容易出现髋内翻畸形。
2、反转子间型：骨折线由大转子下方斜向小转子上方，与 大小转子间连接成角，远端可向上方移位。
外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的
缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端
，现多用多枚空心螺钉替代。
（3）侧方钉板类。
（4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。
3、告知患者及其家属病情等情况：处理基础疾病，完善术前准备。
4、暂予以抗凝、消肿、补液、监测血糖、血压择期行手术治疗。
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内容
1
解剖与病因
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分类
3
临床表现
4
治疗原则
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解 剖 (Anatomy)
股骨头 股骨颈 小粗隆
大粗隆
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病因
1．直接暴力 2．间接暴力 3．积累劳损 4．骨骼病变 骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内
病例汇报
---股骨粗隆间骨折
1
疾病知识
病情 介绍
一般 护理
护理问题及措施
健康指导
2
病情介绍
❖ 患者，女性，94岁，因“外伤致髋肿痛伴活动受限1小时” 于2020年3月23日急诊入院。
股骨粗隆间骨折病例模版
XX县中医院入院记录门诊号：住院号：医疗保险号：200816446科别：骨病房：高1 床号：主诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。
在别人帮助下急来我院就诊。
经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。
饮食稍差，二便正常。
既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在服兵役。
有烟酒史。
婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
育1男1女，均体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。
一哥一姐两弟一妹，均体健。
无家族遗传及传染病史记载。
体格检查T ：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。
发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。
可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-）HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。
创伤骨科手术记录文本模板
PFNA:术中所见：1、X线透下见右股骨粗隆间粉碎性骨折，右下肢牵引骨折复位，股骨颈钉经股骨距进入股骨头，内固定稳定。
2、器械为施乐辉倚天钉内固定器械产品。
手术步骤：1、麻醉满意后，患者平卧位于牵引手术床，右下肢牵引复位，左髋截石位，常规消毒、铺巾。
2、右股骨粗隆上方外侧切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，找到大粗隆顶点。
3、在大粗隆顶点找到进针点，钻入导针，透视下见导针位置满意。
4、沿导针用电动钻近端扩髄后，远端分别于9mm、10mm、10.5mm、11mm、11.5mm、12mm扩髓后，体外安装好主钉及装置，植入股骨近端髓内钉（10MM直径）5、经导向器向股骨颈方向植入1枚导针，透视位置良好，测距为90mm，钻入扩髓钻头，预先设计加压0.7cm，调整好刻度后于其下方钻入另一枚加压扩髓钻，取出第一枚扩髓钻头后将头内主钉植入，透视距股骨头皮质下方约3mm左右，取出第二枚扩髓钻头，拧入加压螺钉，加压至6mm时感觉很紧，透视折端加压满意，紧密对合，骨折远端1枚螺钉锁定。
6、冲洗伤口，放置医用止血粉及止血纱，逐层缝合，术中及术后生命体征稳定，安返病房。
肱骨髁上骨折术中所见：左肘关节肿胀，X线透视下见左肱骨髁上横行骨折，骨折远端向后尺背侧移位。
术后X线透视见骨折端对线对位良好，内固定在位。
手术步骤：1.全麻生效后取仰卧位，透视骨折端如上述术中所见。
2.患肢外展位，常规消毒铺巾。
3.牵引复位纠正短缩移位，推按手法纠正骨折断侧方移位，前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角，透视见复位满意后，由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针，固定对侧皮质，透视下见骨折端对位对线可，克氏针位置满意，固定稳固；活动肘关节见关节活动可，克氏针无松脱。
4.剪短克氏针尾端外露皮肤，包扎伤口。
左肘关节予行伸直110度位石膏托外固定，再次透视见骨折端复位情况满意。
术毕，术后病人安返病房。
肱骨髁上开放骨折术中所见：术中探查左肘部前外侧可见一长约8cm开放伤口，创缘尚整齐，创面内污染较轻，肱骨近端骨折端外露，探查见左桡神经大部断裂、断端挫伤明显，左肘部肱桡肌、肱肌断裂，患肢末端血运可。
左侧股骨粗隆间骨折
手法复位后X光片：
CT：
左侧股骨粗隆间骨折
患者女性、76岁、以摔伤致左侧髋部肿痛活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家 不慎摔倒，当时出现左侧髋部 剧痛，屈伸活动受限不适，患 者自发病以来无恶心呕吐，无 头晕昏迷，
X光片示：左侧粗隆间骨折，evans分型（二型）
ct示：左侧股骨粗隆间骨折
趾骨骨折闭合复位克氏针 固定术
患者男性、14岁未婚。以重物压伤致右足肿痛 活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家搬重物时不慎被压伤致右足，当时 患者出现右足肿胀，剧痛，活动受限等不适，故今日患者为了进 一步诊治的目的来我院门诊就诊，门诊以“趾骨骨折”为初步诊断 收住我科。
右足X光片示：右足骨跟骨前下缘跖骨基底部、 内、中、外楔骨骨折
股骨粗隆间骨折病例汇报
以口服降糖药物治疗（格列美脲片 20mg 口服 1/日），自述
血糖控制尚可，入院急查血糖 16.08mmol/L；于10年前在医
院诊断为“高血压病”，目前口服降压药物治疗（氨氯地平
5mg 1/日，贝那普利片 10mg 1/日），自述血压控制尚可，
入院测血压：141/70mmHg；于10年前在医院诊断为“冠心
软枕，抬高患肢20~30°，两膝间垫软枕，保持患肢外展中立 位。 ❖ 3. 各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管 事项。 ❖ 4. 饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高热量、高钙，易消
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化、营养丰富的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。
护理问题及护理措施
❖ 2、疼痛： 遵医嘱予以药物镇痛 。 ❖ 3、体温过高： 于术后吸收热有关 ❖ 1. 加强体温监测。 ❖ 2.嘱患者多饮温开水，适当温水擦浴。 ❖ 3. 及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。 ❖ 4. 告知患者术后吸收热的相关知识。 ❖ 4、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关 ❖ 1. 指导并协助患者使用床上便器。 顺时针按摩腹部促进肠
病”，未规律口服降压药物，有心悸、心慌不适时自行口服
速效救心丸。
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病情介绍
辅助检查：X线片示：左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，断端移位。
诊断：
1、左侧股骨粗隆间粉碎性骨折；2、2型糖尿病；3、高血压
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
处理：
1、骨科护理常规，一级护理，低盐低脂、糖尿病饮食。
2、今日给予卧床休息、患肢制动、局部冷敷。
外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的
缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端
骨质疏松病病历书写要点
骨质疏松病病历书写要点患者信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：患者张三因骨折并怀疑患有骨质疏松病，前来就诊。
病史：患者张三无基础疾病，此前体验跌倒导致右股骨粗隆间骨折。
症状：患者主要症状为剧烈骨痛，特别是右腿，行走受限，伴有活动时的明显不适。
体格检查：1. 牵拉测试：右下肢股骨局部触摸痛，活动度明显减少。
2. X光检查：显示脆性骨折，骨密度降低。
辅助检查：1. 骨密度检查：T值为-2.5，确诊为骨质疏松症。
诊断：张三先生被确诊为右股骨粗隆间骨折，并合并有骨质疏松症。
治疗方案：1. 骨折治疗：采用保守治疗，对右股骨施加适当的固定，并进行疼痛管理。
- 建议使用拐杖辅助行走，减轻右肢负担。
- 建议使用短期镇痛药物，如NSAID类药物控制疼痛。
2. 骨质疏松治疗：- 药物治疗：建议使用口服钙剂和维生素D补充物。
- 药物治疗：考虑使用抗骨吸收药物，如生物磷酸盐类药物，以促进骨吸收。
3. 生活方式干预：- 饮食调整：建议增加富含钙质的食物摄入，如牛奶、豆腐等。
- 合理运动：推荐进行适当的有氧运动，如散步、跳舞等。
4. 预防措施：- 避免跌倒：提醒患者在行动过程中注意安全，尽量减少跌倒的风险。
- 定期复查：将患者定期约请复查，以评估治疗效果和骨质疏松程度变化。
随访计划：1. 复诊：建议患者在康复期结束后进行复诊，以评估治疗效果。
2. 随访：每6个月进行一次骨密度检查，以监测骨质疏松程度的变化。
总结：患者张三被确诊为右股骨粗隆间骨折，并合并有骨质疏松症。
治疗方案包括骨折治疗和骨质疏松治疗，生活方式干预和预防措施也是重要的治疗手段。
随访计划旨在评估治疗效果和监测病情变化。
患者需遵循医生建议，积极配合治疗和生活方式改变，以促进骨质疏松症的康复和预防。
病例介绍模板
2021-01-01
患者情况
• 患者XXX，女，XX岁，因“主诉”于202104-13 16:35收入院
现病史
• 缘患者于2021-04-13约08:00跌倒致右肩及右髋部疼痛、活动受限， 当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后即至当 地医院就诊，查CT提示右股骨粗隆间骨折。为求进一步诊治转院至我 院，经门诊医生检查，胸部正位、双髋关节正位、右髋关节侧位、右 肱骨正侧位（包肩关节）X-ray示：1.右股骨粗隆间粉碎性骨折；2.骨 质疏松；3.右肱骨近端粉碎性骨折；4.心影增大，纵隔影增宽，主动脉 硬化；5.部分胸腰椎压缩骨折，部分胸腰椎成形术后改变。为求进一 步诊治，门诊医师拟“1.右肱骨近端粉碎性骨折 2.右股骨粗隆间粉碎 性骨折”收入骨十四科进一步治疗。入院时，患者神清，精神疲倦， 发热，无恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛 ，胃纳一般，伤后二便未解，右肩及右髋部疼痛，活动受限。
转入我科前的诊疗经过
2021/4/14
患者嗜睡，血压低，
请ICU急会诊，考虑休克， 与患方沟通后予转入ICU 。继续完善相关检查，持 续心电监护、血氧饱和度
监测、中流量给氧。
转入我科前的诊疗经过
转入
ICU 后，
予去甲肾上腺素升压、纠正贫血、补液扩容、 纠正酸中毒治疗，
先后予哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染、亚 胺培南西司他丁抗感染，
患者肝功能衰竭，予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、 异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰 胆碱护肝治疗，
余治疗予氨溴索化痰、左卡尼丁营养心肌、 制酸护胃及对症支持治疗，维持酸碱平衡。
转入我科前的诊疗经过
2021/4/22？
患者血压稳 定，生命体 征相对稳定
股骨粗隆间骨折病例模板
姓名:常ＸX 性别:男年龄:8３岁职别:退休婚况:已婚民族:汉发病节气:XX病史陈述者:地址:XX省XX市XXＸXX入院日期:2０１5—07-30 记录时间:2015-07-30主诉:左髋部肿痛,活动受限6小时。
现病史:患者于201５年7月3０日10时左右外伤致左髋部肿痛,活动受限,伤后患者院外未行任何诊治,随即到本院就诊,经门诊体检摄片示:左股骨粗隆间骨折,为求中医骨科系统治疗收住院。
入院症见:神清,左髋部肿胀明显,疼痛,活动受限,伤后无昏迷、意识障碍,无恶心呕吐、逆行性健忘等症,精神可,二便正常。
既往史:平素体质一般,有高血压病6年,最高达180/100mmＨg ,平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压,有糖尿病6年,最高达19.3mmoＬ／L,平素服阿卡波糖片治疗(具体控制不详),否认急性传染病史,已多年未接受预防接种。
否认曾患其她系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史、个人史:出生于XX,长期居留于ＸＸ,否认疫水接触史。
无吸烟嗜好、无饮酒嗜好。
否认长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。
否认不洁性交史。
婚育史:２4岁结婚,育有1子1女,子女及配偶均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切检查:望诊:体型适中,双目得神,神志清楚,肌肤斑疹,面色常色,口唇色淡红,目窠肿胀,无内陷、突出、生翳膜,白睛不黄,双侧瞳仁缩小、舌色:红,舌形:老嫩舌,胎质:厚,苔色:白苔,舌态:短缩舌,乳蛾无红肿、颈无瘰疬、瘿瘤。
胸廓对称,无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露,腹部平坦、四肢关节无红肿及畸形,活动不自如。
闻诊:１。
声音:发声自然,声调与谐、柔与、圆润,语言流畅,应答自如,言与意符,语调高,无异常声响,无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼;2、语言:无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言;３。
呼吸:无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气、切诊:肌肤温润适中,皮肤无弹性,全身未扪及瘰疬瘤瘿。
股骨粗隆间骨折患者护理计划护理措施 (1)
□预防伤口感染（1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。（2）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况。（3）遵医嘱按时准确的应用抗生素。
□预防泌尿系统感染 （1）告知患者预防泌尿系统感染的重要性。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。（3）会阴护理每日2次
解除或减轻
□主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。
□安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。
□及时解答病人的疑问。
□说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。
签名
□疼痛：与手术有关。
解除或减轻
□评估患者疼痛的部位、性质、程度及持时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。
用。
□为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。
□保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。
签名
□废用综合症的危险
患者掌握功能
锻炼方法
□向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，促进积极配合与锻炼。
□向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。
□指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。
□提供安静舒适的环境减少外界刺激
□观察镇痛泵使用效果
签名
□有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染泌尿第感染
不出现潜在并发症
□预防髋关节脱位（1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。
□预防下肢静脉血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻炼，指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20~30次/组，3~5次/d，并逐渐增加活动量。
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主诉：外伤后左/右髋部疼痛、活动受限×小时/天。
现病史：×小时/天前车祸/跌倒后,出现左/右髋部疼痛、活动受限，左/右下肢不能站立，皮肤无破溃、出血，无意识障碍，无头痛、头晕、恶心，无心慌胸闷，无胸腹部疼痛，无颈腰部疼痛，在×××医院查X线片示：左/右股骨粗隆间骨骨折。
为进一步治疗转入我院，门诊以“左/右股骨粗隆间骨折”为诊断收住院。
伤后饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健/患××病×年（具体诊治情况及现状），有/无肝炎结核传染病史，有/无高血压病、冠心病、糖尿病史，有/无手术输血献血史，有/无药物食物接触物过敏史。
预防接种随社会计划免疫进行。
过敏史：×××药物过敏史。
个人史：无长期外地居住史，无不良饮食起居习惯，无不良嗜好/吸烟×支年，有/无酗酒史，有/冶游史，工作生活环境一般/差。
婚育史：×岁结婚，爱人体健，二人感情好/差，育×子×女。
月经、生育史：初潮×岁×天
×天
末次月经日期，经量少/一般
/多，有/无痛经，经期规则/不规则。
孕×产×，均足月/早产顺产/剖宫产。
家族史：父母，体健/患×病；×子×女，体健/患×病；家族中有/无遗传病或传染病倾向。
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分B P:/m m H g 发育正常，营养中等，抬入病房，强迫卧位，查体合作，神志清，精神差，痛苦表情。
全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧眼裂等大，双上眼睑无下垂，无倒睫，结膜红润无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。
双外耳廓无畸形，无异常分泌物。
鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇
红润无紫绀，舌红润，舌苔正常。
颈部无畸形，颈无强直，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形。
胸腹式呼吸，节律平稳，无反常呼吸运动，肺部叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间
隙外c m处，无抬举样搏动，未触及异常颤动，心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦柔软，未见腹壁血管曲张及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，M u r p h y征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常，生理反射存在，病理征阴性。
专科检查
左/右髋部肿胀、有/无瘀斑，左/右下肢短缩×c m、外旋90°畸形，左/右髋部压痛，左/右下肢纵向叩击痛阳性，伤侧髋部主动活动障碍。
双侧小腿有/无肿胀，四肢末梢血运好，感觉
无异常。
脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛叩击痛。
辅助检查
（×××医院×年×月×日）X线片示：左/右侧股骨粗隆间骨骨连续性中断，断端移位，颈干角变小，呈粉碎性，大转子上移，小转子移位。
E v a n s×型。
初步诊断：
左/右股骨粗隆间骨折（E v a n s×型）
住院医师：×××
首次病程记录
一、病例特点：患者，×××，男/女，×岁，以“外伤后左/右髋部疼痛、活动受限×小时/天”为主诉入院。
×小时/天前车祸/跌倒后,出现左/右髋部疼痛、活动受限。
查体：左/右髋部肿胀（、有/无瘀斑形成），右下肢短缩×c m、外旋90°畸形，左/右髋部压痛，左/右下肢纵向叩击痛阳性，伤侧髋关节活动障碍。
四肢末梢血运好，感觉无异常。
X线片示：左/右侧股骨
粗隆间骨折。
二、拟诊讨论：患者，初步诊断为：左/右股骨
粗隆间骨折（E v a n s×型）：股骨粗隆间骨折多见于老年人，患者多有明确的外伤史，患髋部肿胀，压痛，患肢轴向叩击痛阳性，患髋部活动受限，患肢短缩、外旋畸形，X线及C T可帮助
明确诊断及骨折类型，该老年患者有明确外伤史，伤后出现伤侧髋部疼痛，活动受限，X线示：股骨粗隆间骨折,E v a n s×型。
结合病人病史查体及影像学检查，股骨粗隆间骨折成立。
该疾病需与以下疾病鉴别：1.股骨颈骨折：股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，受伤机制及临床表现、体征相似。
股骨颈骨折髋部多无瘀斑。
移位的股骨粗隆间骨折下肢外旋更明显、大于60°，股骨颈骨折外旋小于60°，股骨颈骨折压痛点多在腹股沟中点外下方，股骨粗隆间骨折压痛点多以大粗隆部为主，最终需X 线片确定诊断，该患者X线片显示明确，该诊断排除；2.急性
髋关节后脱位：有明确外伤史，髋关节后脱位占髋关节脱位的绝大多数，典型髋关节后脱位者患髋弹性固定，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，X线、C T可明确诊断，该患者X线片检查不支持。
三、诊疗计划：1.患肢牵引制动。
2.预防血栓栓塞、褥疮、肺部感染等并发症。
3.查血常规、髋部C T等术前检查。
4.若无禁忌症，尽早手术治疗。
住院医师：×××
主治医师：×××
副/主任医师：×××
×××副/主任医师查房记录
×××副/主任医师查房后指示：患者，×岁，老年男/女性患者，目前诊断：“左/右股骨粗隆间骨折，E v a n s×型”，为早期下床、减少卧床并发症、提高生活质量，宜行手术治疗，手术治疗可降低死亡率。
患者体质好/差，且伤前日常活动量大/小，影像检查提示无/有严重骨质疏松，宜行内固定/髋关节置换治疗。
注意规范使用预防血栓、栓塞药物。
查下肢血管彩超，若无血栓形成，应用足泵。
嘱患者加强踝关节主动屈伸锻炼。
注意
完善术前检查，必要时请相关科室会诊，若无禁忌尽早手术治疗。
住院医师：×××
术前讨论
讨论时间：××年×月×日
讨论地点：骨科示教室
参加人员：骨科全体医护人员
主持人：王晓主任医师
讨论内容：……
总结意见：患者，“左/右股骨粗隆间骨折，E v a n s×型”，诊断明确。
术前检查提示无手术禁忌，且符合手术适应症。
影像检查提示无/有严重骨质疏松，宜行内固定/髋关节置换治疗。
注意规范使用预防血栓、栓塞药物。
下肢血管彩超提示无下肢血栓形成，应用足泵。