医疗机构临床用血管理办法

XX省医疗机构临床用血管理办法

目录

第一章总则 (2)

第二章组织机构与职责 (2)

第三章临床用血准入管理 (5)

第四章输血科（血库）管理 (6)

第五章临床用血过程管理 (11)

第六章监督管理 (15)

第七章法律责任 (16)

第八章附则 (17)

第一章总则

第一条为进一步贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》（卫健委令第85号），切实加强全省医疗机构临床用血管理，指导临床科学合理用血，保障临床用血安全和医疗质量，结合我省实际，制定本办法。

第二条省卫生健康委负责全省医疗机构临床用血的监督管理，县级以上人民政府卫健行政部门负责本行政区域内医疗机构临床用血的监督管理。

第三条医疗机构应当把加强临床用血管理作为医疗质量管理的重要内容，建立并完善临床用血管理组织，明确岗位职责，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。

第四条本办法所称医疗机构临床用血管理，是指血液制剂进入医疗机构后，医疗机构对临床用血全过程所进行的规范化管理。

第五条本办法是医疗机构开展临床用血服务的基本标准，是对医疗机构临床用血监督评价的基本依据。

第六条本办法适用于本省各级各类医疗机构的临床用血管理工作。

第二章组织机构与职责

第七条省卫生健康委按照《医疗机构临床用血管理办法》（卫健委令第85号）的要求，成立省临床用血质量管

理与控制中心，在省卫生健康委的领导下，承担全省医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。

第八条各市级临床用血质量管理与控制中心在当地卫健行政部门的领导下，协助省临床用血质量管理与控制中心做好本行政区域内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。

第九条医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。医疗机构医务部门应当明确专人负责临床用血相关的行政事务管理工作。

第十条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

其他医疗机构应设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。医疗机构应当充分发挥临床用血管理委员会（工作组）的作用，确保临床用血过程始终处于有效的监督管理之中。

第十一条临床用血管理委员会（工作组）应履行以下职责：

（一）贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程并监督实施；

（二）评估临床用血情况，确定临床用血的重点科室、关键环节和流程，定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价，提出干预和改进措施，指导临床科学、合理用血，并跟踪问效；

（三）分析临床用血不良事件，提出处理和整改措施；协调处理临床用血工作中的重大、疑难问题；

（四）指导并推动开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业务的开发和应用，不断提高临床合理用血水平；

（五）组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训每年至少一次以上；加强无偿献血知识的宣传教育工作；规范开展互助献血工作；

（六）每年召开临床用血管理委员会工作会议不少于两次，研究临床用血工作。

第十二条医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科（血库），并根据自身功能、任务、规模配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施和设备，不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。

（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血预警信

息和医院血液库存情况协调临床用血；

（三）负责血液预定、入库、储存、发放工作；

（四）负责输血相关免疫血液学检测；

（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询和指导；

（七）参与临床用血不良事件的调查；

（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；

（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

第三章临床用血准入管理

第十三条医疗机构开展临床用血服务，在满足第十二条要求的基础上，必须具备输血前乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、肝功能、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体等输血感染性疾病血清学标志物检测能力，具有能处置严重输血不良反应的急救条件。

第十四条医疗机构开展临床用血服务，必须建立健全临床用血相关管理制度和技术操作规程，制定临床用血相关突发事件的应急预案。

第十五条拟开展临床用血服务的医疗机构应向所在地市卫健行政部门申请，提交医疗机构临床用血资质审核申请书，经组织专家评估合格后，与供血机构签署供血协议后方可开展输血服务，并执行三年校验制度。

第四章输血科（血库）管理

第十六条输血科（血库）应当根据临床用血情况，合理制定临床用血储备计划，确定安全库存量，并按照当地供血机构计划用血管理的要求定期申报用血计划。配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

第十七条输血科（血库）房屋的使用面积应根据功能定位满足其开展业务工作需要。

第十八条输血科（血库）房屋功能分区至少应设：入库前血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。

第十九条输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科人员数量应按照人床参考比例

1:100（床）或以红细胞成分1:1000（U/年）计算，血库人员至少4人。

第二十条输血科（血库）人员应具有国家认可的卫生专业技术职称资格，接受临床用血相关理论和实践技能培训及考核。

第二十一条三级医院输血科主任应具有高级专业技术职务任职资格，从事输血工作五年以上，二级医院输血科（血库）负责人应具有副高级以上卫生专业技术职务任职资格，从事输血工作五年以上，其他医院血库负责人应具有初级以上卫生技术职称资格，从事输血工作三年以上，能胜任本职工作。三级医院输血科应配备医师参与临床用血会诊。

第二十二条输血科（血库）应建立培训和考核制度，定期考核评估，并建立业务技术档案。

第二十三条制定与实施清洁和消毒规程，配备消毒灭菌设施，并持续监控和记录。工作场所清洁区、半污染区和污染区分区明确，标识清楚。

第二十四条工作人员须每年进行一次经血传播病原体感染情况的检测，并建立健康档案。应对乙型肝炎病毒表面抗体阴性的员工进行乙型肝炎病毒疫苗接种。

第二十五条仪器设备应建立档案和标准操作程序，关键设备应有唯一性标识，明确责任人，标明使用状态。