CNS感染
【神经病学试题及答案】第九章中枢神经系统感染
第九章中枢神经系统感染一、选择题【A型题】1．临床最常见的脑炎是：A．巨细胞病毒性脑炎B．肠道病毒性脑炎C．单纯疱疹病毒性脑炎D．带状疱疹病毒性脑炎E．腺病毒性脑炎2．男患，50岁，突发头痛，呕吐，体温40℃，伴躁动，2日后频繁癫痫发作、昏迷，3日后死亡。
病理检查脑实质内出血性坏死、细胞核内包涵体。
该病为：A．腺病毒性脑炎B．巨细胞病毒性脑炎C．急性播散性脑脊髓炎D．带状疱疹病毒性脑炎E．单纯疱疹病毒性脑炎3．单纯疱疹病毒性脑炎最常见的病灶部位是：A．大脑皮质广泛性损害B．颞叶、额叶及边缘系统C．顶叶及枕叶D．丘脑下部E．脑干4．单纯疱疹病毒性脑炎早期最可能出现的异常是：A．外周血白细胞增多B．脑脊液压力增高C．脑脊液细胞数增多D．脑电图出现弥漫性高波幅慢波E．CT显示颞叶低密度病灶5．单纯疱疹病毒性脑炎的治疗那项表述是不正确的：A．可用更昔洛韦治疗B．可用阿昔洛韦治疗C．待病毒学确诊后应用抗病毒药物D．对症治疗如物理降温、脱水降颅压等E．重症病人支持疗法、加强护理和预防并发症等6．艾滋病的病原体是？A．乳头多瘤空泡病毒B．HTLV-1逆转录病毒C．朊病毒感染D．HlV病毒F．巨细胞病毒7．AIDS最常见的神经系统机会性感染是：A．脑弓形体病B．新型隐球菌感染C．单纯疱疹病毒感染D．分枝杆菌感染E．李斯特菌感染8．下列哪项不符合脑囊虫的病变部位分型：A．脑室型B．蛛网膜型(脑膜型)C．精神型(痴呆型)D．脊髓型E．脑实质型9．吡喹酮或阿苯哒唑治疗脑囊虫，下列哪项不正确？A．成人总剂量300mg/kgB．应治疗3~4个疗程C．常规快速加量D．用药后可引起脑水肿及颅内压增高E．用药过程须严密监测【X型题】10．可能引起中枢神经病系统感染的病原体有：A．细菌B．病毒C．螺旋体D．朊蛋白E．寄生虫11．单纯疱疹病毒性脑炎的以下哪项表述是正确的：A．是中枢神经系统最常见的病毒性感染B．单纯疱疹病毒是嗜神经DNA病毒C．成人病例多由HSV-Ⅰ型病毒感染D．HSV-Ⅱ型病毒感染多见于新生儿或性接触传播E．本病死亡率低，预后良好12．单纯疱疹病毒性脑炎可能的临床表现是：A．急性起病、高热，可伴口唇疱疹B．可出现癫痫发作C．常见嗜睡、昏迷等意识障碍D．精神症状较明显E．可发生智能障碍13．单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液改变是：A．蛋白细胞分离B．可见红细胞C．细胞数明显增多D．蛋白含量增高E．脑压增高14．单纯疱疹病毒性脑炎脑电图最常见的改变是：A．单、双侧顶叶高波幅慢波B．单、双侧额叶高波幅慢波C．单、双侧颞叶高波幅慢波D．单、双侧枕叶高波幅慢波E．各脑叶高波幅尖波15．单纯疱疹病毒性脑炎的CT改变是：A．皮质下白质广泛的低密度区B．颞叶及海马低密度区伴点状高密度C．基底节区多发性低密度灶D．单、双侧颞叶及海马局灶性低密度区E．可无异常发现16．结核性脑膜炎的以下哪些表述是正确的：A．慢性起病B．颈强、Kernig征等脑膜刺激征明显C．脑脊液细胞数、蛋白升高，糖和氯下降D．脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色(+)E．常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺等三种一线药物治疗17．神经莱姆病的以下哪项表述是正确的：A．是伯氏疏螺旋体感染所致B．流行病区、蜱叮咬史及慢性游走性红斑是诊断依据C．血清学试验可检出该螺旋体特异性IgM、IgG抗体D．无菌性脑膜炎、多发性神经炎和面神经麻痹是常见症状E．可用四环素、三代头孢霉素等治疗19．进行性多灶性白质脑病的哪些表述是正确的：A．乳头多瘤空泡病毒引起B．亚急性或慢性起病C．病程晚期可出现痴呆D．非特异的弥漫性或局灶性慢波脑电图E．CT可见白质内多灶性低密度区20．脑囊虫的哪些表述是正确的：A．食入绦虫卵污染的食物或绦虫病自身感染(节片逆流入胃)B．虫卵在十二指肠孵化逸出六钩蚴，经血液循环入脑C．常见症状是癫痫发作，颅内压增高和脑膜炎等D．脑室型可引起阻塞性脑积水和Brun征发作E．吡喹酮和阿苯哒唑的疗程为1周二、简答题1．何谓中枢神经系统(CNS)感染?是各种生物性病原体，包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次氏体和朊蛋白等侵犯脑和脊髓实质、被膜及血管等，引起的急、慢性炎症性(或非炎症性)疾病。
中枢神经系统感染
流行性脑脊髓膜炎
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简介
脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 可有败血症休克和脑实质损害 主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、
呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑
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病原体
革兰染色阴性的肾形双球菌
普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上 生长良好
人是唯一的天然宿主
对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏 感
中枢神经系统感染 (CNS infection)
整理课件
1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
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中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少
脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累
根据发病情况及病程可分为
急性:<2周 亚急性:2~4周 慢性感染:>4周
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基本临床表现
发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等
脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢 噻肟，备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺 酮类或氨曲南。
产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨 苄西林+氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美 罗培南。
大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）： 除流感嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢 菌素，其他可选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。
中枢神经系统假丝酵母菌感染
中枢神经系统假丝酵母菌感染引言中枢神经系统(central nervous system, CNS)假丝酵母菌(Candida)感染最常累及脑膜。
然而，也可出现颅内脓肿，既可为单纯表现或也可与脑膜炎并存[1,2]。
脓肿通常为小型微脓肿，呈多发性，并且在免疫低下宿主中还伴有播散性感染[3]。
假丝酵母菌脑膜炎可以是播散性假丝酵母菌病(该情况最常见于早产儿)的一种表现[4-6]，可发生于留置脑室引流装置的情况下[7-10]，也可为单纯的慢性脑膜炎[3,11,12]。
除通过血行播散外[4,5,13]，假丝酵母菌也可在进行颅骨切开术时[7]或者通过脑室分流[7-10]进入CNS。
本文将总结假丝酵母菌脑膜炎的临床特点、诊断和治疗，以及其他CNS感染。
假丝酵母菌感染的概述详见其他专题。
假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病也见其他专题。
流行病学假丝酵母菌脑膜炎最常见于早产新生儿和神经外科手术后[4,5,7-10,14]。
而且与其他大多数部位的假丝酵母菌感染一样，发生CNS感染的患者通常免疫功能低下[3,12,13]。
(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘危险因素’一节和“新生儿假丝酵母菌感染的流行病学及危险因素”和“儿童假丝酵母菌菌血症及侵袭性假丝酵母菌病的临床表现与诊断”，关于‘危险因素’一节)微生物学CNS假丝酵母菌感染几乎都由白色假丝酵母菌(C. albicans)所致[3,4]，但也可由其他菌种引起，例如近平滑假丝酵母菌(C. parapsilosis)和热带假丝酵母(C. tropicalis)[9,13]。
光滑假丝酵母菌(C. glabrata)偶可引起CNS感染[4,9]。
(参见“成人假丝酵母菌菌血症的流行病学及发病机制”，关于‘流行病学’一节)临床特点假丝酵母菌脑膜炎的症状常与急性细菌性脑膜炎一样，例如发热、颈僵硬、神志改变及头痛。
(参见“成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”)中性粒细胞减少患者可能只有发热表现，而新生儿常以脓毒症及多脏器衰竭的征象为主。
神经病学：第十章 中枢神经系统感染
对早期局灶性异常
的改变可能比CT更
为敏感
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1.1.4
辅助检查
影像学检查--MRI
T1
T2
额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高
信号病灶
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1.1.5
诊断
①口唇或生殖道疱疹史, 发热\精神症状& 意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 ②CSF细胞数增多\出现红细胞, 糖&氯化物 正常 ③EEG: 额颞为主的弥漫性异常 ④头CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 ⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急 性期与恢复期CSF抗体滴度 ⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效
病理
淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质
细胞可见核内Cowdry 性包涵体
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1.1.临3 床表现
任何年龄均可发病(本书40岁以上多见)， 但有报道10岁以下和20-30岁之间有两个 发病高峰
急性起病，可有病毒感染的前驱症状，继 之出现头痛、高热、呕吐、癫痫和精神 症状，严重者出现昏迷。 口唇疱疹史(1/4患者) T 38.4-40
5、急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫 苗史, 脑&脊髓受损
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1.1.7
治疗
早期治疗是降低死亡率的关键 脑膜、脑实质广泛炎症的并发症是颅内压 增高、癫痫发作和昏迷。治疗成败的关键 是在不可逆脑损伤发生前采取有效的预防 和治疗措施。
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治疗
1. 病因治疗
1、抗病毒治疗：时间要长甚至6-7周
无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir):
CNS感染途径 1、血行感染
2、 直接感染
3、神经干逆行感染
(嗜神经病毒, neurotropic virus)
临床常见疾病脑脊液特点、脑脊液产生及检查值临床意义
临床常见疾病脑脊液特点、脑脊液产生及检查值临床意义临床常见疾病脑脊液特点一、CNS感染性疾病1、细菌性脑膜炎脑脊液外观浑浊，压力明显升高。
白细胞数显著增加，可高达IOoO—2000X106/1,脑脊液细胞学改变早期以中性粒细胞反应为主。
中后期以淋巴细胞为主。
蛋白含量增高，多在1—5g∕1,甚至可达10g∕1°葡萄糖浓度常在20—50m g∕d1之间。
2、结核性脑膜炎外观有时呈毛玻璃样改变，压力增高。
脑脊液白细胞数多在（50—500）×106∕1,病程初期嗜中性粒细胞比例增高，中后期以淋巴细胞为主。
蛋白含量增高，多在1—2g∕1,如有梗阻更高。
葡萄糖浓度多＜50mg∕d1,常显著降低。
3、病毒性脑膜-脑炎外观清亮，压力正常或轻度升高。
急性期脑脊液细胞学检查多以淋巴细胞为主，白细胞正常或增多，通常10—500X106/1。
蛋白含量正常或轻、中度增高，通常V1g/1。
葡萄糖浓度正常或轻度降低。
神经系统自身免疫性疾病1、多发性硬化脑脊液白细胞数正常或轻度增加。
脑脊液细胞学正常，或者以淋巴细胞性炎症为主，可伴有单核吞噬细胞和浆细胞等。
2、视神经脊髓炎谱系疾病脑脊液细胞学以淋巴细胞性炎症为主，可见到嗜中性粒细胞与嗜酸性粒细胞比例升高，可见激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞等。
3、自身免疫性脑炎抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过IoOX1OW1,脑脊液细胞学多以淋巴细胞为主。
4、吉兰巴雷综合症脑脊液出现蛋白-细胞分离现象是GBS的特征之一，即蛋白水平升高而细胞数正常；病初CSF蛋白正常，在第一周末蛋白水平升高，临床症状稳定后蛋白仍可继续升高，发病后3〜6周达高峰，迁延不愈患者CSF蛋白可高达20g∕1,是神经根病变导致根袖吸收蛋白障碍。
白细胞计数一般〈10X106/1。
CSF及外周血可检出寡克隆带，但不完全相同，提示部分Ig为鞘内合成，说明与免疫相关。
中枢神经系统感染的诊治
脑肺吸虫病
脑型多见，颅内占位，癫痫，局灶性症状 ，脊髓型 下肢感觉异常，瘫痪
血象：WBC/E升高；特异性抗原抗体 CSF：查见E；蛋白轻增；虫卵 皮下结节活检，皮内试验 脑CT：颞叶枕叶肥皂泡多发性钙化 治疗：支持对症，降颅压；激素
阿苯达唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮 25mg/kg,3次/d,2-3d
头痛、呕吐、视神经乳头水肿
常见症状及体征
脑疝 抽搐 瘫痪
偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫 分级 0级完全瘫痪
1级肌肉可收缩，但不能产生动作 2级肢体在床上可移动，不能抬离床面 3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力 4级能做抵抗阻力动作，较正常差 5级正常肌力
实验室检查及相关检查
血象
病毒性 白细胞下降 细菌及螺旋体性 白细胞多上升 寄生虫 嗜酸性粒细胞上升
啶5-10g/d儿：100-200mg/kg.d)分次口服， 疗程3月；继而氟康唑400mg/d,服用8周 单一两性霉素B治疗总剂量应达3-4g,3月 重者疗效不明显：可用两性霉素B0.050.1mg+地米2-5mg+5ml/次，鞘内注射， qd;并逐渐加两性霉素B至1mg/次，改为2-3 次/w.两性霉素B鞘内注射总量20mg为宜
脑炎
病因
乙脑病毒、疱疹病毒、狂犬病毒及其他
诊断
症状及体征 发热、头痛、意识障碍、病理反射 血象 白细胞中度升高 血清学 CSF 压力正常/升高，细胞数增加，糖正常， 蛋白上升，病毒分离， 抗原、抗体
脑炎治疗
支持、对症治疗 高热、惊厥、颅内压增高、 呼吸循环衰竭
抗病毒治疗 乙脑：干扰素、利巴韦林、TEV-MCAb HSE脑炎： 阿昔洛韦 5-10mg/kg ,q8h,14-21d 阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d 利巴韦林0.5-1.0g/d(20-
中枢神经系统新型隐球菌病
中枢神经系统新型隐球菌病中枢神经系统新型隐球菌病，简称新型隐球菌病(Crytococcosis)是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性深部真菌病。
新型隐球菌可以通过呼吸道、皮肤黏膜、消化道等途径侵入人体，在局部或经血流、淋巴循环侵及中枢神经系统、肺、淋巴腺、骨等组织，从而引起中枢神经系统有更高的亲和性，所以新型隐球菌病中，以中枢神经隐球菌病最常见。
据国内外统计，中枢神经隐球菌病占隐球菌病的70%～80%。
新型隐球菌根据其荚膜抗原性质，分A，B，C，D四个血清型。
本菌侵入中枢神经系统(CNS)后，常表现为脑膜炎或脑膜脑炎，并可进入脑实质内，形成血管炎和肉芽肿。
以往认为本病系罕见病。
但近年来世界各地的报道日渐增多。
其原因是：①使用攻击性更强的抗肿瘤药物;②长期应用广谱抗生素;③接受激素治疗的病人数增加;④获得性免疫缺陷病人数增加;⑤烧伤和外科大手术增多;⑥高价营养液输注;⑦应用更多的导管和修复器械;⑧诊断技术的提高。
一、病因与病理新型隐球菌是一种酵母样霉菌。
广泛地存在于水果、牛奶、草地、蜂巢、鸽粪中。
其中鸽是人感染新型隐球菌的中间宿主，是主要的感染源。
感染的主要途径是呼吸道(因为在正常人体内咽部可以分离出纯菌种，多数病人发病前有呼吸道感染或伴有肺部感染)，当然还可以由皮肤、黏膜或消化道侵入。
人体抵抗力降低成为易感人群。
如白血病、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、类风湿、肝肾疾患、结核、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患者，再如接受大量抗生素、激素、抗癌药物、免疫抑制剂治疗的人群。
所以，从某种意义上讲，新型隐球菌是一种条件致病菌。
新型隐球菌的致病因素主要包括以下两个方面：①新型隐球菌的荚膜：这是该菌的主要致病因素。
荚膜可作为屏障，同时可以抑制吞噬细胞调理因子与受体结合;②酚氧化酶：该酶可以氧化酚类，从而在菌的细胞壁形成黑色素沉积，抵抗宿主的杀伤。
新型隐球菌可以侵犯肺、中枢神经系统、骨骼、肾上腺等。
但对中枢神经系统有更高的亲和性，其原因有以下几点：①中枢神经系统封闭性高，机体的免疫机能不易起作用;②有适合的营养物质和气体环境，利于荚膜形成;③该系统代谢最旺盛，葡萄糖含量低，可刺激酚氧化酶活性;④该系统有大量的儿茶酚胺，可作为酚氧化酶的底物;⑤由呼吸道感染的隐球菌经溶菌酶作用而发生变性，致病性减弱，但播散到脑膜后易恢复而致病。
CNS感染讲解培训课件
• 脑组织活检：出血坏死 • 电镜： Cowdry A 包涵体 • 病毒分离、培养
诊断
• 发热、精神症状、意识障碍、抽搐及局灶性
神经体征
• CSF：红、白细胞数增多 • EEG：额颞为主的弥漫性异常 • CT或MRI：额颞叶出血性病灶 • 抗单纯疱疹病毒治疗有效
鉴别诊断
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三、其他病毒感染性 脑病或脑炎
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(一)进行性多灶性白质脑病 (progressive multifocal
leucoencephalopathy, PML)
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临床表现
亚急性或慢性起病，表现偏瘫、感觉异常、 视野缺损及其他脑局灶体征，脑神经麻痹、 共济失调和脊髓病变较少见，随着病灶数量 增加可出现痴呆
概述—概念与分类
中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵 犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、 慢性炎症(或非炎症)性疾病
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概述—概念与分类
病原体
细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白
CNS
脑膜 脑实质
脊髓 脊髓膜
概述—CNS感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus, HSV)
发病年龄18~61岁，病程7~36个月。睡眠障碍是本病突出的早期 症状，病人总睡眠时间不断地显著减少，严重者一昼夜睡眠不 超过1小时，催眠药无效。本病早期征象也包括自主神经功能障 碍，可出现锥体束征、小脑体征、痴呆和肌阵挛等。同一家族 某些病人可出现CJD临床表现，
EEG可见弥散性慢波，周期性异常波罕见。 FFI临床表现多变，基因型检查有助于诊断。 本病无特效治疗。
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诊断
CSF：压力可能增高，细胞数增多达10~1000×106/L， 早期以多形核细胞为主，8~48小时后淋巴细胞为主； 蛋白可轻度增高，糖水平正常 急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒， PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性
中枢神经系统感染症
infections of the Cerebral Nervous System
段广军
中枢神经系统感染症
中枢神经系统包括：脑和脊髓，中枢神 经系统是我们生命与意识的主宰，一旦 发生感染必然非常严重，各种病原体， 如细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺 旋体等侵犯脑脊髓的实质、被膜及血管 等，引起多种病变，称之为中枢神经系 统感染。
A-2 病理变化
以最常见的肠病毒为例，病毒接触人体 后，首先在肠道繁殖，然后转移到附近 淋巴结，产生所谓的病毒血症期，然后 通过血脑屏障侵犯中枢神经系统，在中 枢神经系统的症状出现时，血内已找不 到病毒，由于病毒性脑膜炎并非致死性 疾病，因而其病理变化较不清楚。
A- 3临床症状
急性或亚急性起病，最常见的临床症状 是头痛和发烧，偶有意识程度的改变， 但大部分是程度轻微的嗜睡、倦怠等症 状，少有昏迷的现象；
因
素
第三代头孢：头孢三嗪、头孢噻肟、头 孢呋肟。先锋必素(cefoperazone)虽为第 三代头孢菌素ห้องสมุดไป่ตู้但不易通过BBB，不宜 用于化脓性脑膜炎
因素
2. 季节：三种脑膜炎的主要致病菌各 有其好发的季节。肺炎双球菌及脑膜炎 双
球菌较常发生于晚冬及早春，而感冒嗜 血杆菌则常见于秋末冬初。
3. 性别：男性比女性易得细菌性脑膜炎，尤其在婴儿 期更为显著。
因此在讨论在什么情况下容易得到那一种致病菌的感染时一般是以年龄来作区分主要致病菌首选抗生新生儿至一个月b或d群链球菌第三代头胞ampicillinampicillin氨基糖甙一个月至三个月感冒嗜血杆菌第三代头胞ampicillin肺炎双球菌氯霉素脑膜炎双球菌主要致病菌首选抗生素三个月至十八岁感冒嗜血杆菌第三代头胞菌素氯霉素脑膜炎双球菌十八岁至五十岁脑膜炎双球菌第三代头胞菌素主要致病菌首选抗生素五十岁以上肺炎双球菌第三代头胞ampicillin或第三代头胞penicillin脑膜炎双球菌第三代头孢
中枢神经系统感染
病因及发病机制：
经血行
结核杆菌
脑膜、软脑膜
播散
纵隔淋巴结
干酪样坏死
溃破到血管
膜下腔
TMB
破溃
结核结节
蛛网
临床表现：
1、急性或亚急性起病。 2、颅内压增高。 （１）、早期 （２）、晚期 （３）、严重期 3、脑实质损害症状（4—８周） （１） 精神症状 （２） 癫痫 （３） 意识障碍 （４） 肢体瘫痪 4、脑神经损害 5、老年人表现
职业性向类型测试
如果有机会让你到六个岛屿旅游，你最想去的是哪个？
A岛 B岛
D岛
C岛
F岛 E岛
选择A岛
类型：艺术型（Artistic） 喜欢的活动：创造，喜欢自我表达，喜欢写作、
音乐、艺术和戏剧。 喜欢的职业：作家、艺术家、音乐家、诗人、漫
画家、演员、戏剧导演、作曲家、乐队指挥和室内装 潢人员。
选择B岛
2、肌强直：
锥体束损害
折刀样强直
PD
铅管样强直
伴有震颤
齿轮样强直
临床试验 ①、②、③
1、运动迟缓：随意运动减少、运动迟缓、面具脸、精细动作困
难、写字过小征。 2、姿势、步态异常：①小步态②头、躯干同时转弯③慌张步态 3、其他症状： ① Myerson征 ② 口、烟、腭肌运动障碍 ③ 脂颜 ④ 多汗 ⑤ 便秘 ⑥ 直立性低血压 一、诊断及鉴别诊断： １、诊断： ２、鉴别诊断： （１）、帕金森综合征： （２）、抑郁症 （３）、特发性震颤 （４）、肝豆状核变性、多系统萎缩、进行性核上性麻痹等。
一、辅助检查： 1、脑脊液常规、生化： 2、脑电图检查： 3、CT、MRI： 4、脑脊液病原学检查： 5、脑活检：
一、诊断及鉴别诊断： 1、临床诊断依据：
【临床】霍普金斯抗菌指南：中枢神经系统感染治疗
【临床】霍普⾦斯抗菌指南：中枢神经系统感染治疗近期 Johns Hopkins 医院发布了 2015 年⾄ 2016 年抗菌指南，该指南主要是针对成⼈住院患者的治疗建议。
限于篇幅现摘录其中部分内容分享给⼤家。
⽂中的药物剂量都是成⼈剂量。
这部分给⼤家介绍的是中枢神经系统（CNS）感染。
脑膜炎抗菌药物治疗应尽早开始，理想状态是有脑膜炎证据后的 30 min 内；不要等待 CT 或者腰穿结果，如果腰穿需要推迟则开始治疗并进⾏⾎培养；CNS 感染的抗菌药物剂量需要⼤⼀些；根据病原学和已知的药敏结果调整药物。
具体推荐意见见原⽂中表格。
地塞⽶松：怀疑肺炎球菌脑膜炎的成⼈患者建议使⽤地塞⽶松。
地塞⽶松剂量为：0.15 mg/kg IV q 6 h 治疗 2-4 天。
⾸剂应在⾸次使⽤抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使⽤；已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞⽶松；不应为了使⽤地塞⽶松⽽延迟给予抗菌药物；仅当脑脊液（CSF）为⾰兰阳性双球菌或者⾎ /CSF 培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞⽶松。
脑膜炎的治疗建议：在腰椎穿刺前先做头部 CT 的指征：有 CNS 疾病病史（占位性病变，脑⾎管意外）；新发癫痫（≤ 1 周）；视乳头⽔肿；意识改变；局部神经系统障碍。
辅助治疗：考虑根据患者受损精神状态监测颅内压。
疗程：如果腰椎穿刺培养在抗菌治疗前 48 h 阴性或者细胞计数⽆中性粒细胞，则停⽌治疗；肺炎链球菌 10-14 天；脑膜炎奈瑟菌 7 天；李斯特菌 21 天；流感嗜⾎杆菌 7 天；⾰兰阴性杆菌 21 天。
脑炎疱疹病毒（单纯疱疹病毒 HSV、带状疱疹病毒 VZV）仍然是主要的脑炎病原。
CSF 的 PCR 可以快速诊断，具有较好的敏感性和特异性。
不进⾏治疗的死亡率⾼达 70% 以上，如果怀疑为该诊断尽早开始治疗。
治疗建议：阿昔洛韦 10 mg/kg IV q8 h ，治疗 14-21 天。
脑脓肿经验性治疗需要在可疑的来源和潜在的条件下进⾏。
[指南]中枢神经系统感染
![[指南]中枢神经系统感染](https://img.taocdn.com/s3/m/9850499e85868762caaedd3383c4bb4cf7ecb711.png)
中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症)，大脑炎(中枢神经系统受到细菌侵犯出现的脑部临床表现)，脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑部临床表现)，脓肿以及蠕虫感染。
中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。
简介中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。
中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。
如脑（脊）膜炎，通常由细菌或病毒感染引起。
无菌性脑膜炎有时用来指病毒引起的脑膜炎症，但也可由自身免疫反应（如发生多发性硬化）、药物副作用（如布洛芬）或骨髓腔注入化学物质引起。
脑炎是脑组织的炎症，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反应引起。
脓肿是局限的感染，可在身体各部位形成，包括脑。
细菌和其他感染源可通过多种途径感染中枢神经系统。
可由血行感染或直接感染通过穿通性外伤、手术或邻近组织感染蔓延入颅。
病理由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。
血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。
脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。
体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体。
这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。
炎性反应CNS感染引起的炎性反应：由于病原体的毒力及机体的反应可表现(1)化脓性炎性反应，常由于化脓性细菌引起；(2)非化脓性炎性反应，如由于斑疹伤寒；(3)出血性反应，见于炭疽及某些病毒感染时；(4)组织细胞及肉芽肿性反应，见于慢性炎症过程。
髓鞘破坏CNS感染时常有髓鞘的破坏：髓鞘的破坏可继发于神经元的受损，即神经元溶解性脱髓鞘(neuronolyticdemyelination)，另外一种称为轴周脱髓鞘（periaxialdemylination）。
CNS病毒感染性疾病
颅内高压
CNS病毒感染可能引起颅内高压， 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等 症状。
脑神经麻痹
部分CNS病毒感染可能导致脑神经 麻痹，出现视力减退、面瘫、吞咽 困难等症状。
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CNS病毒感染的诊断和鉴别诊断
诊断方法
1 2
临床诊断
根据患者症状、体征和流行病学资料进行初步诊 断。
实验室诊断
采集脑脊液、血清等样本进行病毒分离、核酸检 测和抗体检测，以确诊CNS病毒感染。
疫苗研究
针对CNS病毒感染的疫苗研究已经取得了一定的进展，部分疫苗已经进入临床试验阶段。这些疫苗主要 通过激发机体免疫反应来预防病毒感染。
研究难点和挑战
病原体检测
由于CNS病毒感染的潜伏期较长，早期症状不典型，给病原体检 测带来了一定的困难。
抗病毒药物疗效
目前针对CNS病毒感染的抗病毒药物疗效有限，Βιβλιοθήκη 要进一步研究药 物的疗效和作用机制。
预后情况
长期后遗症
CNS病毒感染可能导致长期后遗症，如认知障碍、癫痫、 注意力缺陷等。这些症状可能持续数月或数年，影响患者 的日常生活和工作。
疾病复发
部分CNS病毒感染具有复发的特点，如水痘-带状疱疹病 毒引起的带状疱疹。在某些情况下，病毒可能再次激活并 引起新的症状。
疾病进展
CNS病毒感染可能导致疾病进展，如多发性硬化症、帕金 森病等。这些疾病可能随着时间的推移而恶化，影响患者 的运动、感觉和认知功能。
痫药物可以用于治疗癫痫发作，而抗抑郁药物可以用于治疗情绪障碍。
康复期注意事项
定期复查
在康复期间，患者应定期进行复查，以便医生监测病情进展和调整 治疗方案。
生活方式调整
患者应保持良好的生活习惯，包括充足的睡眠、合理的饮食和适当 的运动。此外，避免过度劳累和精神压力也是重要的。
预防神经外科病人医院内cns感染的措施说法错误的
预防神经外科病人医院内cns感染的措施说法错误的(neurosurgical central nervous system infections,NCNSIS），是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
本次共识主要关注的是神经外科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次共识的重点。
CNSIs分为原发性和继发性感染。
原发性CNSIs临床并不多见。
继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病种类之一，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流（external ventriculardrains,EVD）术、颅内压探头置入及开颅手术等的引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。
目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。
首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进行连续的影像学评价。
因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。
NCNSIs的治疗也是临床的难题。
目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。
有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。
颅内感染
·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。
且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。
一、脑神经外科病房常见的病原菌医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3为革兰阳性球菌。
铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌大肠埃希菌肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、G-杆菌+真菌。
有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。
不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。
19%由葡萄球菌属引起。
脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。
对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。
在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。
在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。
二、传染源及传播途径可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。
1．颅脑外伤2．侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。
3．CNS感染还来源于CNS周围病灶和菌血症、败血症，以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。
三、实验室检查1. CSF常规2. CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查，累加阳性率可达59.6%。
CNS感染的诊断思路(推荐文档)
CNS感染的诊断思路一、CNS感染的识别1、CNS急性感染最初可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、皮疹及全身中毒症状，常见有：（1）、脑膜炎表现：头痛、呕吐、颈项强直、克尼格征等脑膜刺激征。
以及颅内压增高{二慢（呼吸减慢、心跳减慢）一高（血压升高）及视乳头水肿、喷射样呕吐、剧烈头痛}。
（2）、脑炎表现：意识障碍、抽搐发作、瘫痪、记忆力下降、智能障碍、不自主运动和神经定位体征等，可有颅内压增高及脑膜刺激征，严重者呼吸、循环衰竭，甚至死亡。
2、CNS亚急性和慢性病毒感染起病隐袭，进行性发展。
表现脑实质受损征象。
智能障碍和痴呆等。
二、根据CNS感染的可疑迹象、询问病史（1）、脑膜炎1、细菌性脑膜炎：包括流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、结核性脑膜炎。
重点询问：有无“感冒”、咽痛、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、皮肤有无破损、发炎，有无婚外性生活史等，期中脑膜炎双球菌多发生于冬春季节。
儿童、青少年多发；结核性脑膜炎近年来易漏诊，多见于结核病史询问遗漏或感染隐袭有关，应引起高度重视。
2、真菌性脑膜炎包括：念珠菌性、隐球菌性等脑膜炎。
询问有无口腔炎、阴道炎、霉菌性肠炎史，养鸟、养鸽史等。
3、病毒性脑膜炎包括：单纯疱疹病毒性、腺病毒性、肠道病毒性、麻疹性、流行性腮腺炎、水痘-带状疱疹病毒性、风疹性等脑膜炎。
询问：有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹、口角或皮肤疱疹、耳根疼痛、包块等。
4、其他传染病与寄生虫病引起的脑膜炎包括：非洲钩虫病、查加斯病。
（二）脑炎1、细菌性脑炎：包括结核性、肺炎双球菌、梅毒性脑炎。
通常形成脓肿，由于抗生素大量广泛使用本病目前已罕见。
2、病毒性脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎包括腺病毒性、巨细胞性、肠道病毒性、麻疹性、流感性、流行性腮腺炎、病毒性乙型脑炎、水痘病毒性、风疹病毒性、带状疱疹性等。
询问内容：包括病前2-4周上呼吸道、肠道感染病史。
查体可见：精神神志恍惚疲惫、目光呆滞、反映迟钝、头昏、注意力不集中、隐隐头痛、食欲减退，甚至出现精神亢奋，烦躁不安，打人毁物，抽搐等。
颅内感染
·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。
且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。
一、G-菌+金黄色葡萄球菌、G-杆菌+真菌。
有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。
不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。
19%由葡萄球菌属引起。
脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。
对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。
在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。
在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。
二、传染源及传播途径可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。
1．颅脑外伤2．3．2.CSFCSF可达标本，用离心后的CSF做需氧、厌氧和真菌培养。
阴性者要继续培养72～96h,若已用过抗生素者,必须培养5～7日。
厌氧菌培养至少7～10日。
做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。
（血培养应在患者寒战高热时取标本5～10ml，亦应反复多次培养，以提高阳性率。
）4.其他行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。
必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。
四、治疗1.对症及支持治疗降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。
2.清除感染灶彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行穿刺或手术治疗等。
积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血3.因β—内CSF，2种以CSF 中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。
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脑膜癌病(m en ingeal carc inom
atosis,MC)又称癌性脑膜炎(carc inom atous m en ingitis),以脑和脊髓的软脑(脊) 膜内转移性肿瘤细胞弥漫性或多灶性、 局限性浸润为特点,可有/无脑和脊髓实质 内转移性肿瘤结节的中枢神经系统转移 瘤
中枢神经系统感染
( Infections of the Central Nervous
System )
中枢神经系统(CNS)感染系指各种生物
性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等 引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性) 疾病。
根据感染的部位可分为：
①脑炎浑浊 >(500～1000)(中性粒）明显↑ 明显↓ 涂片 可 数十～数百(淋巴) ↑
病毒性 正常 清
发现细菌 降低 涂片可找到抗酸 杆菌 ， 结核菌培养可阳性
正常～数百（淋巴）， 正常
隐球菌 高
正常 病毒血清学试验 阳性 ↓ 墨汁染色可找到 隐球菌 培养可见隐球菌
稍浑浊
数十～数百（淋巴） ↑
脑膜转移按照受累部位分为硬脑膜-蛛网
膜型、蛛网膜-软脑膜型及混合型，影像 学表现分别主要呈现线样、结节样增厚 型，小结节型，及混合型三种类型。 磁共振增强扫描也是恶性肿瘤脑转移诊 断的金标准。
MR增强扫描显示脑膜异常强化极为敏感，有肿瘤病史
的患者，如果脑膜异常强化，无论有无脑实质病变， 都应考虑到脑膜癌病的可能，应指导临床进一步检查。 但引起脑膜异常强化的病因还包括感染性疾病、反应 性脑膜增厚和非感染性脑膜炎。颅内感染（包括结核 性、细菌性、病毒性和真菌性脑膜炎）的脑膜强化主 要表现脑膜线形强化，多为软脑膜-蛛网膜下腔及全脑 膜强化模式，波及范围大，一般不会出现结节型强化， 有时结核杆菌在颅底形成结核球而类似结节型强化， 但这种结核球一般只会出现在脑底部而不会出现在脑 膜表面或室管膜下。
有、疱疹病毒性脑炎（表1[疱疹病毒性脑炎的分类]）、肠道病毒 性脑炎（表2[肠道病毒性脑炎的分类]）和其他病毒所致的脑炎 （流行性腮腺炎脑炎、艾滋病脑炎、腺病毒脑炎等）。 慢病毒脑炎是由慢病毒引起，病变呈慢性、进行性。最后，病人 因丧失脑功能而致残或死亡，如库鲁病（寒颤样震颤病）和克罗 伊茨费尔特－雅各布二氏病。 传染后脑炎是感染病毒或接种疫苗后，当时不出现脑炎症状，经 过一段时间后才出现脑炎的临床表现。可能因病毒先潜伏在脑组 织，以后才引起病变。亦可能与感染病毒或接种疫苗后发生变态 反应引起神经的脱髓鞘病变有关。常见的有麻疹、水痘和风疹后 脑炎及接种狂犬病等疫苗引起的脑炎。
②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵
犯脑和(或)脊髓软膜；
③脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
根据发病情况及病程可分为
急性感染
亚急性感染
慢性感染
根据特异性致病因子不同可分为
病毒性 细菌性
立克次体
螺旋体 真菌性 脑寄生虫病
CNS感染途径有：
1.邻近组织感染蔓延入颅
阿米巴
脑膜炎
包括硬脑膜炎和软脑膜炎，由于现在抗
生素的广泛使用，现在硬脑膜炎的发病 率大大降低，一般所谓的脑膜炎致软脑 膜的炎症，包括蛛网膜和软脑膜及脑脊 液的感染
常见脑膜炎的典型脑脊液改变
化脓性 结核性 较高 稍浑浊
压力 外观 高
白细胞(×106/L)
蛋白
糖
其他
森林脑炎
是一种由森林脑炎病毒引起的神经系统急性传
染病，为森林区的自然疫源性疾病。中国主要 的病媒蜱种为全沟硬蜱，病毒在蜱体内可长期 保存，可经各变态期及经卵传至下一代或第三、 四代，并可在蜱体内越冬。本病多发生在5～8 月，在中国主要分布于黑龙江和吉林两省林区， 患者主要是伐木工人。此外，四川、河北、新 疆、云南等省和自治区也有病例发生。
2.血行感染
3.神经干逆行感染 4直接感染:通过穿通性外伤、手术
中枢神经系统感染的共性表现
包括发热、头痛以及其他颅内高压综合
征、抽搐、意识改变和局灶性神经症状、 体征等。
脑炎
是指脑实质受病原体侵犯而引起的炎症
性病变
病毒性脑炎分类
急性病毒性脑炎是各种病毒侵入脑组织引起的急性炎症。常见的
莱姆病
中国于1985年夏在黑龙江海林县林区首
次发现。病原体是伯氏包柔螺旋体 （B．burgdorferi）。它是一种由硬蜱传 播的自然疫源性疾病，好发于春、夏季。 中国主要媒介是全沟硬蜱，某些野生小 型啮齿
ADEM
ADEM
阿米巴