肝功能不全的营养支持

• 2）脂肪乳剂的补充 ：避免用短链（加重肝
昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量， 避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以 1g/kg 计，总量不超过供应热量的 40% ，需 24 小时均匀地进入 PN 通道（输入时间至少要超 过 5 小时），对于Ⅲ、Ⅳ级肝昏迷病人，运用 脂肪乳剂要慎重，但不是禁忌。目前国内比较 合适的制剂是德国贝朗公司生产的 10%和20% 的力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引 起脂肪浸润而加级者，分别定为重或中度 营养不良
（二）微型营养评定（mini nutritional assessment,MNA）
• 评价内容： • 1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失； • 2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消 化功能状况）； • 3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、 有否饮食障碍等； • 4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。 • 各项评分标准计分并相加。 • 分级标准：MNA≥24，营养状况良好； • 17≤MNA ≤ 23.5，存在营养不良的危险； MNA <17，有确定的营养不良
• 2）皮褶厚度： • A三头肌皮褶厚度（TSF） • N：男 8.3mm，女 15.3mm • B 肩胛下皮褶厚度 • C髋部与腹部皮褶厚度 • 3) 上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）
三、实验室检查
• （一）血浆蛋白
• 1 ）、血浆白蛋白（ ALB ） 35-50g/L 。血浆白 蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率有关， 持续的低白蛋白血症被认定为是判定营养不良 的可靠指标。 • 2）、血清前白蛋白（ PA）肝功能不全时，合 成减少，作为营养学指标不如其它生化指标 • 3）、血清转铁蛋白（TFN） • 4）、血清视黄醇结合蛋白（RBP） • 5）、纤维结合蛋白（FN）、
2、肝功能不全患者营养不良的 诊断
一、营养不良及其分类
• （一）、定义： • （广义）任何一种营养素的失衡，包括 营养过剩和营养不足。 • （狭义）针对外科住院病人，通常是指 蛋白质热量营养不良（PEM）。
（二）、PEM的分类
• 1）、成人干瘦型（ adult marasmas) • 2）、低蛋白血症型（kwashiorkor） • 3）、混合营养不良（mixed
按氮热比1:100~150给予。提供能量大 约 占 总 热 量 的 1 0 ~ 2 0 % 。
• 2、氨基酸市售制剂：
• 1）、静脉注射复方氨基酸（15HBC） • 本品由15种氨基酸组成，氨基酸含 量为6.9%，其中BCAA占45%， AAA不足10%，但是严重的肝肾功 能衰竭患者禁忌使用； • 2）、静脉注射复方氨基酸（3H）， 其成分为L-亮氨酸，L-颉氨酸，L异 亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含 量，促使芳香族氨基酸减少，改善 肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进 蛋白质合成。
• 3）谷氨酸和精氨酸制剂： • 谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而 降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌 经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸→谷 氨酰胺→阻止肠粘膜萎缩→阻止细菌通 过）。精氨酸能促进尿素合成，降低血 氨水平；还能强化机体免疫能力。
3、补充氨基酸的注意点
• 1）保持适宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意 监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化 • 2） 氨基酸的入量不宜过多或过少。 过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加， 加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加， 易造成脂肪堆积 • 3）注意特殊氨基酸的用量 • 4）避免应用含硫氨基酸
二、营养大袋的配制
• （一）能量的补充：
• 1、能量的需要量：对肝功不全围术期病 人，能量补充应因人因时而异。在分解 代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和 各重要脏器功能为原则，合成代谢期， 应将消耗量和体内合成代谢需要能量合 计在内，以利病人尽快恢复。
能量需要量=BEE*活动系数*体温系数*应激系数 • BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)—3.43A( 岁 )— 112.4*性别（男=0，女=1） • 活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25， 正常活动1.3 • 体温系数： 38℃取 1.1 ， 39℃取 1.2 ， 40℃ 取1.3，41℃取1.4 • 应激系数：用以补正不同疾病状态下的 BEE
3、能量补充的注意点
• 1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对 术后肝功能的恢复有益。 • 2）监测动脉血酮体比率AKBR（arterial ketobody ratio） • 3）低钾血症。 • 4）提倡低热量肠道外营养或不控制的摄 入不足
（二）氨基酸的补充：
1 、 氨 基 酸 的 补 给 量 ：
• （营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必 要时可请会诊）
4、肝功能不全患者营养不良的治疗
• 一、营养支持的适应症：
• A、原来没有肝功不全，在PN治疗中或因PN的问题， 或因疾病的发展，出现了肝功不全。 • B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。 • C、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除 术，复杂的门脉高压症手术等。 • D、肝移植手术，不论原来有无肝功能不全（多数情 况下有肝功能不全）. • E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的 某种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源 不足的患者
（三）预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI
• PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20 （TFN）—5.80(DHST) • DHST表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径>5mm 者 ， DHST=2 ； <5mm 者 ， DHST=1 ； 无 反 应 者 ， DHST=0） • 评 定 标 准 ： PNI<30%, 存 在 轻 度 手 术 危 险 性 ； 40%≤PNI<50% ，存在中度手术危险性；PNI≥50% ，手 术危险性极大。
（四）、肌酐身高指数（CHI）
• 连续保留三天24小时尿液，取肌酐 平均值与 相同性别及身高的标准肌 酐值比较，所得的百分比即为CHI。 评定标准：>90%为正常，80-90%表 示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中度 缺乏，<60%表示重度缺乏。
（五）、血浆氨基酸谱
• • • • 正常EAA/NEAA>2.2 <2.0，轻度营养不良 <1.8，中度营养不良 <1.5，重度营养不良
B体重指数（body mass index ,
BMI）： • BMI=体重(kg)/身高2 (m2)。BMI被认为 是反映PEM的可靠指标。
表1-2 BMI的评定标准
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• • • • • • •
等 级
肥胖Ⅲ级 肥胖Ⅱ级 肥胖Ⅰ级 正常值 PEMⅠ级 PEMⅡ级 PEMⅢ级
BMI值
>40 30-40 25-29.9 18-25 17.0-18.4 16.0-16.9 <16
表1-3 SGA的主要内容及评定标准
•
• • • • • • • •
指标
1、近期（2周） 体重改变 2、饮食改变 3、胃肠道症状（持续2周） 4、活动能力改变 5、应激反应 6、肌肉消耗 7、三头肌皮褶厚度 8、踝部水肿
A级
B级
C级
无/升高 减少<5% 减少>5% 无 减少 不进食/低热量流质 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐 无/减退 能下床活动 卧床 无/低度 中度 高度 无 轻度 重度 正常 轻度减少 重度减少 无 轻度 重度
marasmas）
二、症状和体格检查
（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛
发脱落、水肿等，无特异性。
（二）、体格检查： 1 ）体重： A 体重改变 （ % ） =[ 通常体重（ kg ） —
实测体重（kg）]÷通常体重（kg）*100%
通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。 表1-1 体重变化的评定指标 时 间 中度体重丧失 重度体重丧失 1 周 1%——2% >2% 1 月 5% >5% 3 月 7.5% >7.5% 6 月 10% >10%
（二）、氮平衡的计算
• 氮平衡是评价机体蛋白营养不良的 最可靠与最常用的指标。 • NB=（Nintake）— （UN+FN+IN+NPN+BFN） • =（Nintake）—1.25UN
（三）、肌酐身高比（CHR）
• CHR=24小时尿肌酐量（mg）/身高 （cm） • N：男 >6.2mg/cm 女 >4.0mg/cm 低于指标，说明存在营 养不良。
（六）、免疫功能评价
• A总淋巴细胞计数（TLC） • 正常>20＊108 • 轻度：12—20＊108 • 中度：8—12＊108 • 重度：<8＊108 • B皮肤迟发超敏反应（SDH）(>5mm)
四、诊断
• （一）、主观全面评定(subjective global assessment，SGA) Detskey等于1987年 提出。
三、氨基酸在肝脏中的代谢
• （一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族 氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为 肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支链氨基酸 则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这 些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合 成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙 氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中 BCAA/AAA=3-4 。第二，由肝脏共给周围组织 氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把 多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。
表1-4 不同疾病时的应激系数
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• • • • • 疾 病 中等程度饥饿 术后(无并发症) 癌症 腹膜炎 严重感染/多发创伤 应激系数 0.85-1.00 1.00-1.05 1.10-1.45 1.05-1.25 1.30-1.550