抗凝治疗和临床麻醉
抗凝药物的临床应用
抗凝药物的基本分类
1、阻止纤维蛋白形成的药物（抗凝药）：
肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等
2、促进纤维蛋白溶解的药物（溶栓药）：
尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等
3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达
莫、氯吡格雷、阿那格雷登
一、抗凝药物
常用药物：
（一）肝素类
1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子
⑥、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉
⑦、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。
普通肝素（Heparin）
机制：改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIa、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性
临床应用：主要用于抗凝血和抗血栓，治 疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC) 和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导 管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理 （肝素化）等。
④、D-二聚体升高是溶栓的特异性标志物。 ⑤、如用药24小时仍无效或发生严重出血倾向应
停药 。
三、抗血小板药物
血小板在血栓形成中的作用：
血小板聚集
第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤 的内皮表面，血小板互相聚集
第二相聚集：第一相聚集后血小板释放
ADP（二磷酸腺苷），使更多的血小板
发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的
②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体 物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。
华法令
3)、临床注意事项：
①、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期40~50小 时。作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达 高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间 4~5日。
②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。
《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识》要点
《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识》要点不同情况下成人体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）临床应用专家共识是由国内外专家一致达成的指南性文件，旨在规范成人ECMO的适应症、操作技术、治疗策略和并发症处理等方面的内容。
以下是该共识的主要要点：一、适应症：1.急性呼吸衰竭：包括重症肺炎、ARDS等。
2.严重心功能不全：包括严重心肌梗死、心肌炎等。
3.心脏术后并发症：包括心脏手术后心功能不全等。
4.心肺重组手术：包括心肺联合移植、肺移植等。
二、操作技术：1.血管插管：建议选择静脉-右动脉插管方式，确保血流动力学稳定。
2.器械选择：建议使用两段泵的现代化ECMO设备，确保气液分离和血流排除。
3.血流管理：建议维持较高的平均动脉压和血氧饱和度，同时避免低血流状态和血栓形成。
4.氧合调节：建议根据患者需氧情况进行氧气浓度、气体温度和血气动力学的调节。
三、治疗策略：1.抗凝治疗：根据患者的出血风险和血栓风险进行个体化抗凝治疗。
2.体温控制：保持正常体温有利于改善ECMO支持的效果。
3.治疗监测：建议密切监测患者的呼吸功能、心功能和肾功能等指标。
4.康复治疗：建议在ECMO支持结束后积极进行康复训练，恢复患者的生活质量。
四、并发症处理：1.出血：建议及时评估和处理出血原因，调整抗凝治疗措施。
2.低血压：建议积极寻找低血压原因，及时处理，并保持良好的左心充盈压。
3.血栓形成：建议定期检查患者的血栓形成情况，定期更换ECMO回路。
五、团队建设：1.多学科的合作团队：建议建立多学科的ECMO支持团队，包括心脏外科、心血管内科、重症医学、呼吸科和麻醉科等。
2.进修培训：建议医生和技术人员定期参加ECMO相关的进修培训，提高专业水平。
3.资源共享：建议建立ECMO国家或地区的资源共享机制，提供高质量的ECMO支持服务。
以上是《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识》的主要要点概述。
抗凝治疗和临床麻醉课件
抗凝治疗可以预 防麻醉过程中血 栓形成
抗凝治疗可以提 高麻醉效果，减 少麻醉并发症
抗凝治疗可以减 少麻醉过程中出 血风险
抗凝治疗可以降 低麻醉过程中患 者死亡率
01
02
03
04
抗凝治疗对麻醉效果的影响
01
抗凝治疗可以减少麻醉过程 中的出血风险
03
抗凝治疗可以降低麻醉过程 中的并发症风险
02
抗凝治疗可以提高麻醉效果， 减少麻醉过程中的疼痛感
04
04
肌肉松弛药：如琥珀胆碱、维 库溴铵等，用于肌肉松弛
麻醉方法的选择
✓ 局部麻醉：适用于小手术， 如拔牙、皮肤手术等
✓ 区域麻醉：适用于较大手 术，如剖腹产、髋关节置 换等
12
34
✓ 全身麻醉：适用于大手术， 如心脏手术、脑部手术等
✓ 复合麻醉：结合局部麻醉 和全身麻醉，适用于复杂 手术，如心脏搭桥、器官 移植等
抗凝治疗和临床麻醉 课件
演讲人
目录
01. 抗凝治疗 02. 临床麻醉 03. 抗凝治疗与临床麻醉的关系
抗凝治疗
抗凝治疗的原理
01
抗凝治疗的目 的是防止血栓 形成，降低血 栓栓塞的风险
03
常用的抗凝药 物包括肝素、 华法林、新型 口服抗凝药等
02
抗凝治疗的原理 是通过抑制凝血 因子的活性，降 低血液的凝固性
麻醉过程中的注意事项
麻醉前评估：全面了解患者身体状况，包括过敏 史、疾病史等
麻醉方式选择：根据患者病情和手术需求选择合 适的麻醉方式
麻醉剂量控制：根据患者体重、年龄等因素精确 控制麻醉剂量
麻醉过程中监测：密切关注患者生命体征，如血 压、心率、呼吸等，确保患者安全
抗凝治疗与临床麻醉
血栓形成的机会增加 由动静脉血栓引发的致命性并发症：心 梗， 脑梗，肺栓塞
如何权衡，如何选择？
6
临床常用抗凝药的分类
抗血小板药物
NSAIDS
ADP抑制药物
氯吡格雷Clopidogrel（波力维）
GP IIb/IIIa抑制剂
抗凝血药物
肝素、低分子肝素 华法令、双香豆素
纤维蛋白溶解药
药理（3000 ~ 57000 Da）
和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合， 使抗
凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活 性中心与相 关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝 血因子IIa（凝血
酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨 酸蛋白酶类，而产生
抗凝作用
刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质 和血小板结合，抑血小板的聚集和释放
100天内再次使用肝素，在很短的时间内（10.5
hr）会发生血小板减少症 NEJM 344: 1286, 2001
32
静脉用肝素
须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍 可选择椎管内麻醉
避免联合使用其它抗凝药物
置管1hr后才可使用肝素.
在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 ~ 4hr拔除导管.
Thromboxane A2 （血栓烷A2）
血小板膜磷脂
磷脂酶A2
促进血管收缩 激活新的血小板
花生四烯酸
COX1
Prostacyclin I2
PGG2 PGH2
Thromboxane A2 Prostacyclin I2 cAMP iCa++
麻醉科术中血液凝固监测与处理
麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。
凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。
因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。
一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。
其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。
1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。
通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。
常见的检测方法包括Quick法和INR法等。
2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。
通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。
常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。
3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。
因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。
常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。
二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。
1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。
根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。
2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。
常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。
3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。
2023年神经系统疾病临床用药考试题及答案
2023年神经系统疾病临床用药考试题及答案（一）单项选择题1.不属于中枢神经作用的是（）A.地西泮肌松B.吗啡缩瞳C.氯丙嗪降温D.阿司匹林解热E.阿司匹林镇痛2•患者女性，21岁。
表现为面部表情肌无力，眼睑闭合力弱，吹气无力，说话吐词不清且极易疲劳，左右交替出现眼睑下垂、眼球运动障碍，诊断为重症肌无力，宜选用的治疗药物是（）A.阿托品B.毛果芸香碱C.毒扁豆碱D.东葭若碱E.新斯的明3.苯二氮草类药物的作用特点是（A.对快动眼睡眠时相影响大B.没有抗惊厥作用C.没有抗焦虑作用D.停药后代偿性反跳较重E.可缩短睡眠诱导时间4.左旋多巴治疗帕金森病的机制是（）A.在脑内转变为DA,补充纹状体内DA的不足B.提高纹状体中乙酰胆碱的含量C.提高纹状体中5-HT的含量I）.降低黑质中乙酰胆碱的含量E.阻断黑质中胆碱受体5.某男童吃饭时突然僵立不动，呼吸停止，在去医院途中颠簸苏醒，经诊断为失神小发作，应该首选的药物是OA.乙琥胺B.卡马西平C.地西泮D.苯妥英钠E.氯硝西泮6.患者男性，9岁。
高热一天就诊，突然四肢抽搐、口吐白沫，诊断为高热引起的惊厥。
为缓解，可首选药物是（）A.苯巴比妥肌注B.异戊巴比妥静注C.水合氯醛直肠给药D.硫喷妥钠静注E.地西泮静注7.关于苯巴比妥的药理作用，不正确的是（）A.镇静B.催眠C.镇痛D.抗惊厥E.抗癫痫8.患者男性，58岁。
肝癌晚期，在病房大叫疼痛，浑身大汗淋漓，根据癌痛治疗原则，可首选（）A.可待因氏阿司匹林C.哌替味D.可待因E.哼I噪美辛9.与吗啡的镇痛机制有关的是（）A.阻断阿片受体B.激动中枢阿片受体C.抑制中枢前列腺素合成D.抑制外周前列腺素合成E.阻断中枢多巴胺受体10.下列药物一适应证一不良反应中，不正确的是（A.苯巴比妥一癫痫强直阵挛性发作一嗜睡B.乙琥胺一精神运动性发作一胃肠反应C.对乙酰氨基酚一发热一肝损坏D.左旋多巴一帕金森病一精神障碍E.丙米嗪一抑郁症一口干、便秘（二）多项选择题1.左旋多巴的特点（）A.不良反应少见B.在脑内才能作用变为DAC∙作用较慢D.可引起轻度直立性低血压E.与卡比多巴合用可减少不良反应2.不宜与左旋多巴合用的药物是（）A.氟哌唉醇B维生素氏C.卡比多巴D.氯丙嗪E.利舍平3.下列哪些药物可治疗癫痫小发作（）A.乙琥胺B.氯硝西泮C.丙戊酸钠D.卡马西平E.苯妥英钠4.有关苯妥英钠的叙述，正确的是（）A.久用者可见齿龈增生B.久用可致叶酸缺乏C.久用骤停可使癫痫发作D.不能抗心律失常E.对三叉神经痛效果好5.苯二氮草类可能引起下列哪些不良反应（）A.嗜睡B.共济失调C.依赖性D.成瘾性E.长期使用后突然停药可出现戒断症状6.阿司匹林的镇痛作用特点是（）A.镇痛作用部位主要在外周B.对慢性钝痛效果好C.镇痛作用机制是防止炎症时PG合成D.常与其他解热镇痛药配成复方使用E.对锐痛和内脏平滑肌绞痛也有效7•吗啡禁用于（）A.哺乳妇女止痛B.支气管哮喘患者C.肺心病患者D.肝功能严重减退患者E.颅脑损伤昏迷患者8.吗啡禁用于支气管哮喘及肺心病患者的原因是（A.抑制呼吸中枢B.抑制咳嗽反射C.促组胺释放D.抑制呼吸道平滑肌E.兴奋M胆碱受体，支气管收缩9.氯丙嗪的不良反应有（）A.中枢抑制症状B.视力模糊C.直立性低血压D.锥体外系反应E.药源性精神异常10,中枢抗胆碱药可缓解长期应用氯丙嗪出现的（）A.帕金森综合征B.迟发型运动障碍C.静坐不能D.面容呆板E.急性肌张力障碍（三）填空题1.C ）是治疗癫痫持续状态的首选药，静注可迅速控制发作，但作用时间较短，须同时用（）2.苯二氮卓类（）睡眠诱导时间，（）睡眠持续时间。
临床麻醉学简答题
《临床麻醉学》简答题麻醉前用药的目的：总目的是通过以下相应药使麻醉过程平稳1.使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。
2.减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。
3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。
4.缓解术前疼痛。
常用镇静安定药的作用1、苯二氮卓类：1）这类药具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用；2）对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果；3）不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。
2、丁酰苯类：1）有较强的镇静、安定、解焦虑、和制吐作用；2）有轻度的a 肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降；3）可出现锥体外系症状。
3、吩噻嗪类：有较强镇静、抗吐作用和抗组胺作用。
气管插管适应证：1、保护气道；2、防止误吸；3、频繁进行气管内吸引的病人；4、实施正压通气；5、一些不利病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气；6、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅；7、使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人；8、保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。
气管插管禁忌症：1、喉水肿；2、急性喉炎；3、喉头粘膜下水肿确认导管进入气管的方法：1、直视下导管进入声门；2、压胸部时，导管口有气流；3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音；4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时明显的“白雾”样变化；5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；6、监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。
支气管插管适应证：1、大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；7、胸主动脉瘤切除术；8、主动脉缩窄修复术；9、动脉导管未闭关闭术等。
麻醉前停药9大类总结
麻醉前停药9大类总结在接受麻醉手术之前，合理的药物管理是非常重要的。
其中，麻醉前停药就是指在手术前一段时间停止使用某些药物，以减少手术风险和提高手术效果。
下面是对麻醉前停药的9大类药物进行总结：1. 镇静药：麻醉前停止服用镇静药物，如苯二氮䓬类药物（安定类、舒乐安定类）和苯泰类药物。
这些药物会影响麻醉药物的作用，增加手术风险。
2. 血液稀释药：血液稀释药物包括阿司匹林、华法林以及其他抗凝剂类药物。
在手术前停药的目的是为了减少手术过程中的出血风险。
3. 抗炎药：非甾体抗炎药物（NSAIDs）如布洛芬、扑热息痛等，以及类固醇类药物（如激素类药物）在手术前需要停用。
这些药物可能增加手术后感染的风险和干扰手术中的炎症反应。
4. 抗心律失常药物：包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和胺碘酮等。
这些药物可能影响麻醉药物的效果或增加手术中的心律失常风险。
5. 抗高血压药：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
这些药物可能影响血压控制，需要麻醉医生对手术中的血压进行监测和调整。
6. 抗抑郁药物：麻醉前停用抗抑郁药物是为了避免药物相互作用和增加术后的恢复时间。
7. 降血糖药：包括胰岛素和口服降血糖药。
这些药物可能导致血糖过低，在手术中需要停用或调整剂量。
8. 利尿剂和保钾剂：利尿剂和保钾剂在手术前可能会干扰体内的水和电解质平衡，因此需要在手术前停用。
9. 其他药物：除了上述药物类别外，还有一些特定药物需要麻醉前停用，如镇痛药物（鸦片类）、抗过敏药物（抗组胺药物）等。
具体的停药指导应根据医生的建议进行。
总的来说，麻醉前停药的目的是消除可能对麻醉和手术产生影响的药物，以提高手术的安全性和效果。
麻醉医生会根据患者的病情和手术需求制定相应的停药方案。
务必在手术前咨询专业医生以获取准确的停药指导。
术前多长时间停用抗凝药
术前多长时间停用抗凝药椎管内阻滞已成为我国临床上使用的主要麻醉方法。
北京大学第一医院麻醉科吴新民教授在本次研讨会上提醒与会者，目前，越来越多的外科手术患者因心脑血管病或为了预防深静脉血栓形成，在围手术期接受过抗凝治疗，而只有正确区分这些患者是否能够接受椎管内阻滞，并正确地为其进行椎管内阻滞，才能使其避免发生因接受抗凝后的椎管内阻滞所带来的严重并发症，使手术患者从椎管内阻滞中获得最大的益处。
吴新民教授阐述了对接受抗凝治疗的患者施行椎管内阻滞和镇痛的要点。
吴新民教授首先强调，凝血功能异常的患者不宜接受椎管内阻滞；接受溶栓治疗的患者10天内也不宜接受椎管内阻滞，但其间如果导管已经放置在患者的硬膜外腔内，同时患者又必须接受溶栓治疗，则应限制其镇痛药物的使用量--产生最低的感觉和运动阻滞即可，以利于对患者神经功能进行评估，并应每两小时对患者进行一次神经功能评估。
患者停止溶栓治疗至少24小时后，方能为其拔除硬膜外腔内的导管。
之后，吴新民教授又对接受不同抗凝药物治疗的患者施行椎管内阻滞和镇痛的要点进行了介绍。
对服用阿司匹林的患者可以施行椎管内阻滞和镇痛，但对于服用新型抗血小板药物，如噻氯吡啶（Ticlopidine）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者，应在其停药14天后进行椎管内阻滞和镇痛。
针对应用普通肝素的患者，吴新民教授指出，对皮下预防性注射肝素（5000IU）的患者可实施椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管，但对皮下注射肝素4天以上的患者，应进行血小板计数检测，除外血栓性血小板减少症后再对其进行硬膜外腔穿刺、置管和拔管。
此外，患者最后一次应用肝素后至少4个小时，并在判定患者凝血功能正常后，才能为其进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。
椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时才能再肝素化。
那么，给予患者一般剂量低分子肝素后多长时间才能为患者进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管？吴新民教授给出的答案是至少12个小时。
四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范
总则为保证临床麻醉质量的持续改进，医院要强化麻醉质量管理，优化麻醉工作人员结构，完善麻醉科建制，配备麻醉及抢救设备仪器，健全麻醉工作规章制度、工作程序、操作规范、诊疗常规和质量标准，提高麻醉质量，确保麻醉安全。
根据我省具体情况，特制定本规范。
一、医院的麻醉科应根据卫生部《关于将麻醉科改为临床科室的通知》的要求进行设置。
二级以上的综合医院必须有独立的麻醉科建制。
二、各级医疗机构应根据医院特点及所承担的医疗、教学、科研工作配备麻醉科工作人员。
二级综合医院麻醉科应有主治医师职称以上的麻醉医师主持工作，三级综合医院麻醉科应有副主任医师职称以上的麻醉医师主持工作。
临床麻醉由麻醉医师负责。
严禁一位麻醉医师同时独立进行二台或者二台以上麻醉。
三、麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗技术规范，恪守职业道德，努力学习专业知识，不断更新知识，在临床麻醉中不断提高麻醉质量和病员对麻醉的满意度。
麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训。
四、麻醉科必须配有足够的且与该科业务相适应的麻醉、监护与急救设备，以满足麻醉和急救工作的要求。
五、凡在医疗机构内施行麻醉的场所，应具备供氧、监护仪、人工通气装置、吸引器等设施，配有急救药品和器械，确保病人安全。
六、施行麻醉前麻醉医师应访视病人，拟定麻醉方案，并向病员说明拟施麻醉方式等需告知的内容，征得其允许并签署麻醉知情允许书。
麻醉医师应遵守麻醉操作和管理常规，确保麻醉安全，术后麻醉医师应及时访视病人，并做好记录。
门诊手术麻醉后病人是否离院应由手术医师和麻醉医师共同决定七、本规范合用于二级以上 (含二级) 综合医院和外科性质的二级以上专科医院。
其他医疗机构参照执行。
第一章麻醉科管理第一节麻醉科的设置一、二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室。
二、麻醉科医护人员编制。
具有手术室的医疗机构，手术台与麻醉医师比例为1 ∶ 1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1 ∶2.5。
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识2020年，麻醉学专家就手术患者围术期凝血功能的监测、诊断、处理等达成共识。
共识内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
特殊患者包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括患者及其家族的出血性疾病史、慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病、目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测可分为失血量监测、重要脏器灌注或氧供监测和出凝血功能检测。
失血情况应实时定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可进行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测以获得更多信息。
目前可用的血栓粘弹性检测包括血栓弹力图和旋转血栓弹力图等。
建议在术中设定适当的血制品输注阈值，并监测可减少红细胞、血小板和血浆的使用。
如果没有VHA监测条件，建议在确定血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。
术后进行VHA监测有助于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
对于有出血史、血小板功能减退疾病或服用抗血小板药物的患者，在术前应进行血小板计数和功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。
在术中和术后进行血小板计数和功能检测可减少创伤和心脏手术患者的出血量，并减少血制品输注。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学的指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
凝血功能与麻醉选择
纤维蛋白降解产物(FDP)
1~6mg/L
增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗。
凝血酶时间（TT）
10～16s
超过正常对照3s以上为异常
延长：纤维蛋白原显著减少或结构异常时；肝素和类肝素物质增多；纤维蛋白降解产物（FDP）增多及弥散性血管内凝血。
D-二聚体（DD）
0~0.3/ml
主要反映纤维蛋白溶解功能。
D-二聚体增高提示体内可能存在引起的血栓性疾病，如DIC、DVT、PE、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、败血症、肝病、先兆子痫、烧伤、创伤和脓毒血症等
麻醉选择原则：轻易不要建议停抗凝剂，首选全麻；有全麻禁忌症时，评估停用抗凝剂风险，决定是常值
临床意义
血小板(PLT)
(100~300)×109/L
减少：原发性和继发性血血小板减少症。PLT≦60×109/L避免椎管内麻醉
增多：原发性血小板增多症。
凝血酶原时间(PT)
PT的国际化比值（INR）
11~14秒
0.94~1.3
反映外源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
INR≧1.7避免椎管内麻醉
1、阿司匹林：择期手术行椎管内麻醉可考虑停药7天。2、普通肝素：行椎管内麻醉前停药4h并检测APTT。
3、低分子肝素：预防剂量LMWH行椎管内麻醉前至少停药12h，治疗剂量需停药24h，麻醉后12h,不需要LMWH治疗。
4、华法林：择期手术行椎管内麻醉停药4—5天。
活化部分凝血活酶时间(APTT)
22~38秒
超过正常范围10秒以上为异常反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
延长：Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原减少，纤溶亢进，应用抗凝药。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
房颤病人麻醉管理要点 -回复
房颤病人麻醉管理要点-回复房颤（房颤）是一种常见的心律失常，其特征是心脏上腔激动不规则，导致心房收缩无序和心室运动不规则。
尽管房颤的麻醉管理相对复杂和有挑战性，但合理、个体化的麻醉管理是确保手术成功和患者安全的关键。
本文将详细介绍房颤病人麻醉管理的要点以及相关注意事项。
1. 术前评估：在手术前，对房颤患者的麻醉前评估至关重要。
首先，对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、心律失常的类型和持续时间、心脏功能等。
此外，还应注意与房颤相关的其他并发症，如高血压、冠心病、心力衰竭等。
术前评估的目的是确定患者的基础状况并规划个体化的麻醉管理方案。
2. 麻醉选择：对于房颤病人，麻醉的选择需要综合考虑多个因素。
一般来说，全麻是常用的麻醉方式，因为它能够提供稳定的生理环境和确保手术操作的顺利进行。
然而，对于某些特殊情况，如危重患者或心功能受损的患者，选择局部麻醉可能更为合适。
在任何情况下，麻醉方式的选择应由麻醉科医生根据患者的情况和手术类型进行决策。
3. 心电监测：房颤患者麻醉管理的一个重要方面是心电监测。
心电图的连续监测能够提供对心脏电活动的详细了解，包括心房颤动的频率和程度。
这对于基于房颤的麻醉管理来说非常重要，因为它能够帮助医生调整药物输注和监控患者的生理状态。
4. 心率控制：由于房颤会导致心脏的不适步收缩，很容易触发心室颤动，因此控制心率是房颤病人麻醉管理的重要环节。
通常情况下，使用药物来控制心率，如β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。
在选择药物时，要根据患者的具体情况和心电监测结果来决定最合适的药物和剂量。
5. 抗凝治疗：房颤患者常常存在血栓形成的风险，因此抗凝治疗在麻醉管理中是非常重要的。
在手术前，需评估患者的抗凝治疗情况，并根据手术的风险和患者的血栓形成风险来决定是否需要暂停或调整药物剂量。
同时，在手术期间和术后，持续的抗凝治疗是非常重要的，以避免血栓的形成和并发症的发生。
6. 液体管理：房颤患者具有较高的心血管风险，因此在麻醉管理中的液体管理是至关重要的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
+
-
iCa++
血小板聚集
13
a
13
Aspirin
不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶
抑制血小板中TXA2的合成与释放 抑制由于TXA2诱发的血小板聚集
血浆半衰期20min 对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生
存 期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新
产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常
NSAIDS ADP抑制药物
氯吡格雷Clopidogrel（波力维）
GP IIb/IIIa抑制剂
抗凝血药物
肝素、低分子肝素 华法令、双香豆素
纤维蛋白溶解药
链激酶、尿激酶、t-PA
a
7 7
抗血小板药物作用机制
血小板致聚剂：ADP, TXA2
TXA2
8
a
8
血小板释放
ADP (adenosine diphosphate)
引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎
建议术前5 ~ 7天停 药
20
a
20
噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）
噻氯匹定
药理作用与氯吡格雷类似 可降低纤维蛋白原浓度和血粘度
引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前10 ~ 14天停药
21
a
21
引起血小板聚集最重要的物质 血小板致聚作用与浓度相关 ADP引起的血小板聚集还依赖于
iCa++ 纤维蛋白原 消耗能量
a （血栓烷A2）血小板膜磷脂
促进血管收缩
磷脂酶A2
激活新的血小板
花生四烯酸
COX1
Prostacyclin I2
PGG2 PGH2
a
4 4
动脉和静脉血栓形成的危险因素
5
a
5
面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题
继续使用抗凝药
手术中伤口出血增加 椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会
停用抗凝药
血栓形成的机会增加 由动静脉血栓引发的致命性并发症：心 梗， 脑梗，肺栓塞
如何权衡，如何选择？
6
a
6
临床常用抗凝药的分类
抗血小板药物
对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一 般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或
指定特别的置管和拔管时机；简言之，即 硬膜外阻滞无禁忌
19
a
19
氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）
选择性抑制ADP，影响血小板的 GP IIb/IIIa 不可逆的改变ADP受体，影响血 小板寿命 抗血小板效能的检测：ADP诱导 的血小板聚集抑制率
抗凝治疗和临床麻醉
南华大学附属第一医院麻醉科 胡啸玲
病例介绍
76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术
既往史
有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和 主动 脉瓣替换术，术后心功能良好 有COPD病史，FEV1 58% predicted, FEV1/FVC 65% predicted 有吸烟史，2005年后戒烟 目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法令、普拉固和欣康
Coumadin", Johns Hopkins Perioperative Management
Course, Aspen, CO, 8/20/01
a
15 15
Aspirin
阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG 及 全髋置换术中的出血量及异体输血机
会
Reich. Anesth Analg 79, 1994 Tuman. Anesth Analg 83，1996 Amrein. JAMA 245，1981
14
a
14
Aspirin
1. MI 减少 50% 2. 不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20 - 50% 3. MI后1 ~ 3年内再梗发生率减少30% 4. 颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20 25%
Faraday, Nauder, "The Pre-op Patient Taking Aspirin or
促进血管扩张
Thromboxane A2
Prostacyclin I2
抑制血小板脱颗粒
cAMP iCa++ ADP
cAMP iCa++
血小板聚集
10
a
10
血小板释放
Fibrinogen
促进血小板聚集和止血栓形成
11
a
11
血小板在止血和凝血过程中的作用
血管损伤
血管内皮下成分暴露
血管收缩
依替非巴肽（Eptifibatide ）
血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂 短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰 Am J Cardiol 80: 11B, 1997 PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异 和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发 生 几 率 的 影 响 并 不 确 切 ， 使 用 Eptifibtide 期 间 ， 应 慎 用 椎 管阻滞
5-HT, TXA2
血小板激活 黏附、 聚集、释放
血小板止血栓（初步止血） 血凝块形成（加固止血）
a
凝血系统激活 纤维蛋白形成
12 12
NSAIDS
血小板膜磷脂
磷脂酶A2
花生四烯酸
COX1
PGG2 PGH2
Thromboxane A2
Prostacyclin I2
cAMP iCa++ ADP
cAMP
术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌
我们能做什么？ 欣康：单硝酸异山梨酯 ，普拉固：普伐他汀钠
2
a
2
Anticoagulant & Antiplatelet Drugs
围术期使用抗凝药物
临床上预防性使用抗凝药物
CAD，MI，PTCA+STENT, ACS
颈动脉粥样硬化 脑梗史 人工瓣膜置换术后 人工血管植入物 长期房颤史 骨科手术后 高凝倾向，血栓史
注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测
17
a
17
Aspirin
以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服 用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞
合用其它类型抗凝药 椎管内新生物 血管畸形
阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能 眼科、神经外科手术必须停药 7 ~ 10天
18
a
18
其它 NSAID 类药物
16
a
16
Aspirin
患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出 血）， 术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌
有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产 科 患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉
Lancet 343: 616, 1994; NEJM 330: 794, 1994