快速识别高危胸痛病人-推荐下载
高危急性胸痛的早期识别(胸痛中心培训专用)
ACS心电图表现
• 至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联 的心动周期。特异性高
• 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高 • R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差 • 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄 • 非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差 • 症状发作时有相关的束支传导阻滞 • 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）
至主动脉弓和胸降主动脉， 甚至可达骼总动脉，也
包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动
脉者。
•
Ⅱ型：内膜撕裂同Ⅰ型而剥离血肿只限于升主
动脉和弓部者。
•
Ⅲ型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动
脉远侧者，以后又将Ⅲ型分为Ⅲ a 和Ⅲb 型。Ⅲa
型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；Ⅲb 型
则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者 。
ACS危险因素
• 男性，年龄>40岁 • 绝经期后的妇女 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 吸烟 • 生活方式 • 躯干部肥胖 • 家族史
缺血性胸痛的临床表现
• 性别、年龄、危险因素 • 胸痛或对等症状 • 尤其是老年人与糖尿病患者 • 是否为非缺血性胸痛？ • PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 • CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS • 部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦
心电图表现
气胸
临床特点
• 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 • 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 • 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移
急诊高危胸痛患者的快速识别
急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的20％-30％[1]。
虽症状单一, 但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。
高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。
急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。
高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。
（1）急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。
常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。
可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。
体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。
ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。
（2）主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。
（3）急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE 表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。
快速识别高危胸痛病人
快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。
一系列心脏的及心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。
起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。
在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。
威胁生命的胸痛快速处理环节临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。
这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。
急性胸痛病人的快通道有5条：1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。
3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。
4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。
5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。
目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。
高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。
救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。
病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。
因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。
急性胸痛病人处理和筛选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。
急性胸痛的定义和快速识别高危胸痛病人
既往史
有无类似胸痛发作史 或其他系统病史
高危胸痛
1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项— —呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至 上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。
2. 呼吸： 呼吸频率大于24次/分，严重 呼吸困难。
3. 神志： 差于正常。 4. 循环：心率小于40 次/分或大于100次
3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高 危胸痛病人实施优先救治。
4. 救护车：快到、快识别、快处理、快送。
5. 医院绿色通道畅通程度： 比如，对于急性 ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大 门至静脉溶栓Байду номын сангаас始的时间小于30分钟;AMI病 人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗，球 囊到位时间小于90分钟。
急性胸痛的定义和 快速识别高危胸痛病
人
急性胸痛
概述 医院绿色通道 胸痛的临床特征 高危胸痛 总结
概述
胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占 急诊总数的5%。
大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾
病的主要临床表现。 因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽
胸痛常伴有特定的体位而缓解：心包炎－ 坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
若胸痛起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等
若胸痛患者伴血流动力学异常－低血压／ 颈静脉怒张，则提示致命性胸痛（心包填 塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧
急诊高危胸痛患者的快速识别课件
急性肺栓塞 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE表现为肺 梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状 比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低 氧血症、紫绀，甚至晕厥。PE的主要体征表现为肺动脉 第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈 反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅 静脉曲张等。急诊应根据患者症状及体征及血流动力学 状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策 略提供依据。
自发性气胸 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休 息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼 吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧 胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、 血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语 颤减弱或消失，纵隔移位( 心脏浊音界及心尖搏动 向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状 及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助 于对此类患者快速这诊断及及时治疗。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状， 及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及 时正确的处理极为重要。
急性冠脉综合征 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成 所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易 造成心脏猝死的心脏急症。常于过度体力活动、情绪波动、饱 食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感 及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、 无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性 休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、 第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。ACS一旦确立诊断， 应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治
高危胸痛患者的识别与急救
23
分诊注意事项
➭部位和放射 ➭性质 ➭诱发/缓解因素 ➭时限 ➭伴随症状 ➭致命性疾病相关高危因素
四 胸痛的分诊
24
分诊注意事项
1、部位与放射
➭胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热； 带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 ➭胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变 ➭心前区：AP/AMI、心包炎、 ➭胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 ➭心尖区(左乳头下)：功能性胸痛 ➭放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层
胸廓：外伤骨折，肋骨 软骨炎，肋间神经痛 （带状疱疹）
胸膜腔:胸膜炎，胸膜 间皮瘤
功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气
血管源性：胸主动脉夹层， 主动脉缩窄
纵膈源性：淋巴瘤等
消化系统源性:反流性食管炎， 膈下脓肿等
3
第三部分
几种高危胸痛
三 几种高危胸痛
9
急性心梗死
是指冠状动脉急性闭塞血流中断,所引起的局部心肌缺血性坏死。
三 几种高危胸痛
13
主动脉夹层临床表现
➭剧烈胸部疼痛：疼痛多为撕裂样、刀割样、难以忍受，有窒息感、濒死感或 恐惧感。含服硝酸甘油无效，多数患者同时伴有难以控制的高血压 ➭休克：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷,脉搏细弱等 ➭主动脉瓣返流症状：左心功能不全的症状 ➭组织灌注不良的症状：是由主动脉及其分支血管的阻塞而引起 ➭其它症状：偶尔出现上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，搏动性颈部肿块，反 复的肺炎
五 高危胸痛的急救护理
36
张力性气胸的急救护理
1.迅速排气减压 紧急时将消毒针头（16#针头）从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排 出，缓解症状。
高危急性胸痛的识别
05 高危急性胸痛的预防与宣教
CHAPTER
预防措施
定期体检
定期进行身体检查，特别是针对 高危人群，可以及早发现潜在的
胸痛病因。
控制危险因素
对于高血压、高血脂、糖尿病等危 险因素，应积极采取措施控制，降 低胸痛发生风险。
合理饮食与运动
保持健康的生活方式，包括合理饮 食和适量运动，有助于预防胸痛的 发生。
健康宣教
宣传高危急性胸痛的症状与危害
01
通过各种渠道向公众普及高危急性胸痛的症状、危害及紧急处
理方法，提高公众的认知度。
指导正确急救措施
02
教育公众在遇到疑似高危急性胸痛患者时，如何正确地进行急
救，包括拨打急救电话、正确搬运患者等。
强调及时就医的重要性
03
告知公众在发现高危急性胸痛症状时，应尽快就医，以免延误
影像学检查
进行胸部X线或CT等影像 学检查，以排除气胸、肺 栓塞等其他可能导致胸痛 的原因。
治疗与预防
药物治疗
根据诊断结果，给予相应的药物治疗， 如抗凝药、溶栓药、镇痛药等。
介入治疗
预防措施
对于高危急性胸痛患者，应采取预防 措施，如控制血压、血糖、血脂等指 标，避免吸烟和饮酒等不良生活习惯。
对于严重的心脏疾病，如急性心肌梗 死，可考虑进行冠状动脉介入治疗。
心肌酶谱
心肌酶谱升高提示心肌损伤， 有助于诊断急性心肌梗死等高 危胸痛。
胸片或胸部CT
可发现肺部炎症、气胸、胸腔 积液等胸部病变，有助于鉴别 诊断。
D-二聚体检测
D-二聚体升高提示血栓形成的 风险，有助于诊断肺栓塞等高
危胸痛。
03 高危急性胸痛的处理原则
CHAPTER
高危胸痛患者地鉴别
高危胸痛急性心肌梗死概念急性心肌梗死即心肌地缺血性坏死。
在冠状动脉病变地基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或断,或者心肌需氧量突然增加,使相应地心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
病因与发病机制粥样斑块内或其下发生出血,血管持续痉挛,管腔内血栓形成,使冠脉完全闭塞,侧支循环又未能充分建立。
休克,脱水,出血,外科手术或严重心率失常,致心排出量骤减,冠脉灌注量锐减。
重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量剧增,冠脉供血明显不足。
临床表现先兆:初发性心绞痛或原有心绞痛加重症状:①疼痛心电图特征性改变宽而深地病理性Q波:面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心肌梗死地心电图演变心电图动态性改变•超急性期:起病后数小时内,无异常/高尖T波。
•急性期:数小时后,ST-T成单向曲线;R波降低,出现病理性Q波。
•亚急性期:数日至2周,ST回到基线,T平坦或倒置。
•陈旧期:数周至数月后,对称倒置T波直立或无变化,异常Q波永久残留。
急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞,陈旧前壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞实验室检查•WBC↑,ESR增快•血清酶升高•血,尿肌红蛋白增高•血清肌凝蛋白轻链增高心肌酶学改变诊断•典型临床表现①持续胸痛>30min②大汗淋漓③心率,节律紊乱④面色苍白⑤恶心呕吐•典型心电图表现•心肌酶学改变鉴别诊断•心绞痛•急性非特异性心包炎•急性肺动脉栓塞•急腹症•主动脉夹层分离并发症•心脏破裂•乳头肌功能失调或断裂•栓塞•心室膨胀瘤•心肌梗死后综合症治疗原则保护与维持心脏功能,挽救濒死心肌,防止梗死范围扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理理严重心律失常,泵衰竭与各种并发症,防止猝死,使病不但能度过急性期,且康复后还能够保持尽可能多地有功能地心肌。
治 疗（一）一般治疗卧床休息:12小时持续心电,血压监测吸氧给予镇静,通便与半流饮食（二）解除疼痛哌替啶50－100mg盐酸吗啡 5-10mg硝酸甘油0.3mg 或硝酸异山梨醇 5-10mg（三）再灌注心肌起病12小时内,使闭塞地冠状动脉再通,心肌得到再灌注。
高危胸痛的识别
血管急性闭塞， 红色血栓
血管严重狭窄或闭塞， 白色血栓
急性ST段抬高型心肌梗死
• 持续缺血性胸痛 • 心电图表现为ST 段弓背向上抬高 • 超声心动图显示节段 • cTn>99th 正常参考值上限 (ULN) 或CK-MB>99thULN • 冠状动脉造影异常（金标准）
•。
急性ST段抬高型心肌梗死
高危胸痛的识别
****医院 ****年**月**日
危及生命的急性胸痛
急性主动脉夹层 急性肺栓塞 急性心肌梗死 张力性气胸
急性主动脉夹层
高血压 剧烈疼痛 血压不对称 休克样 控制血压 止痛 介入治疗 手术治疗
急性肺动脉栓塞
肺梗死三联征 胸痛 咯血 呼吸困难
溶栓 抗凝
急性心肌梗死
胸痛 动态的心电图改变 动态的心肌标志物 改变 药物治疗 介入治疗
Thankyou !
• 持续缺血性胸痛 • 心电图表现为新发的ST 段压低或T 波低平、倒置 • 超声心动图显示节段性室壁活动异常 • cTn>99thULN 或CK-MB>99thULN • 冠状动脉造影异常（金标准）
不稳定性心绞痛
• 缺血性胸痛 • 心电图表现为一过性ST 段压低或T 波低平、倒置，少见
ST 段抬高（血管痉挛性心痛）。 • cTn 阴性
• 血压：血压升高或不对称 “休克样”表现。 • 超声 主动脉CTA
高危胸痛的识别
表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血
诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA
治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大
急性胸痛疾病
张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因
表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流
治疗：STEMI急诊介入
急性胸痛疾病
主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉CTA 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗
急性胸痛疾病
Thé roux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.
不典型心绞痛 或 非心绞痛样胸痛
ACS的体格检查
• ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和 个体差异 • 注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源 性休克的表现 • 心脏检查：
NSTE-ACS心电图（ECG）表现
NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置
1. 姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13. 2. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.
病
因
稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病， 二尖瓣脱垂等
纵膈疾病
高危急性胸痛的快速诊断
.
急性期
心梗死后数小时或数日，可持续到数周。ST段 抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降； 心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低 或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始 倒置，并逐渐加深。损伤型的ST段抬高、坏死 型的Q波和缺血型的T波倒置在此期内可同时并 存。
22
.
急性前间壁+前壁心肌梗死
急性肺栓塞
（7）胸壁超声心动图： 右室扩大（７０％－１００％） 右肺Ａ直径增加 右室内径/左室内径>０.５ 右房血栓
急性肺栓塞
(8) 螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断 (9) 肺A造影：是诊断PE最准确的方法， 阳性者达 85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确 定栓塞部位和范围
(10) 血液化验:D-二聚体阳性
高危胸痛的分类
1
急性冠脉综合症(ACS)
2
急性肺栓塞（PE）
3
主动脉夹层（AD）
4
张力性气胸（TP）
.
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中， ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞 与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易 漏诊和误诊。
一、急性冠脉综合症（ACS）
ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本 病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的 一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬 高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗 死（ STEMI ） 。对于怀疑ACS患者，应该在 患者到达病房20分钟内完成初步评价。
主动脉夹层——灾难性危急重症 48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、持续、
不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、 颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、 常合并面部苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两 侧血压或脉搏不对称常提示本病。
高危胸痛的识别
主动脉夹层的急救护理
• 1立即送入抢救室，开通绿色通道。 • 2绝对卧床休息，氧气吸入。 • 3强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂
量吗啡或冬眠治疗。 • 4建立静脉通路，补充血容量。
• 5降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅 速将收缩压降至<100～120mmHg。β受体 阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。
（UA（不稳定心绞痛）、AMI（急性心
肌梗死））
主动脉夹层
高危非心源性 疼痛
张力性气胸 肺栓塞 胸膜炎
医务人员任务
• 1.首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。 • 2.（1）生命体征异常 • ①神志模糊和(或) 意识丧失 • ②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压
< 90/60 mmHg)③呼吸急足或困难、低氧血症 (SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 • （2）生命体征平稳 • 详细询问病史，判断患者胸痛原因 • 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查 致命性胸痛
急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤 夹层动脉瘤 • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气 胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及 食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 • 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
常见的高危胸痛
常合征
妥40mg口服 可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or
rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
STEMI（急性心肌梗死）急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，达到下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果
高危急性胸痛的识别
中，肺血栓
2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。
3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆深静脉。
原发危险因素
继发危险因素
急性肺栓塞筛查量表
中、高度可疑的患者，需再行影像学检查
自发性食道破裂
➢ 多发生在腹内压骤然升高的情况下 ➢ 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽
或呼吸时疼痛加重。 ➢ 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， ➢ 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 ➢ X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 ➢ 胸腔穿刺 ➢ 一旦确诊应立即手术。
高危急性胸痛的识别
研究显示，人群中约 20%40%的个体一生中有过胸痛主 诉，年发生率约为15.5%。
胸痛症状随年龄增加而增长 ，老年人群中高发，以男性为 著。
胸痛的病因
常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain: （UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
➢ 高血压病史 ➢ 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 ➢ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 ➢ 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全
3
对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。
4
剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
张力性气胸
➢ 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
高危胸痛的辨别及应对措施
高危胸痛的辨别及应对措施【胸痛】是原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。
从头颈到最下面一根肋骨的范围之内任何部位的疼痛统称为【胸痛】。
【高危胸痛】指那些可能迅速危及病人生命的胸痛。
【高危胸痛】需要紧急救治。
【高危胸痛】包括：1、由于心肌缺血所致的心绞痛、急性心肌梗死是最为常见且凶险的高危胸痛。
2、其他原因引起的急性主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸。
【低危胸痛】指那些慢性的胸痛或不会立即威胁生命的胸痛。
【低危胸痛包括】：1、肺部疾病：大叶肺炎、肺结核、肺癌等；2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等；3、纵隔病变：纵隔炎；4、心包疾病：心包炎等；5、消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等。
其中反流性食管炎是常见的非心脏原因引起的胸痛。
6、颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病等。
胸痛怎么辨别？【心绞痛】：通常表现为紧缩感、压迫感、压榨样、刀绞样伴窒息感的胸痛，心绞痛持续时间一般是5-15分钟。
通过休息或舌下含服硝酸甘油一般可缓解症状。
稳定型心绞痛的诱发因素主要有体力活动、情绪激动、寒冷刺激等，不稳定型心绞痛则可能在任何时候发作，且经常发生在睡眠时段，这种心绞痛也更加危险。
【心肌梗死】：胸痛更为剧烈，甚至有濒死感。
心梗疼痛持续时间一般大于15-20分钟，常超过30分钟或持续更长时间。
不能通过休息和舌下含服硝酸甘油缓解症状。
【主动脉夹层】：胸痛呈撕裂样疼痛很可能提示是异常凶险的主动脉夹层。
【肺栓塞】：相对典型的表现是突然出现的呼吸困难、胸痛。
【气胸】：典型症状为突发性胸痛，继而有胸闷和呼吸困难，并可伴有刺激性咳嗽。
这种胸痛常为针刺样或刀割样。
【纵隔炎】：典型表现为起病急，有寒战、高热，胸骨后剧烈疼痛，疼痛可放射至颈部，耳后或整个胸部和两侧肩胛之间。
【胆囊炎】：常见表现为右上腹剧痛或绞痛，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，尤其在夜间，疼痛呈放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，老年人的临床表现不典型，可自己感觉为胸痛。
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同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误 有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者 不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后 的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发 达国家，增加了不必要的医疗负担。因此对高危人群进行宣教、普及疾 病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心 紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环 节。
快速识别高危胸痛病人
胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一 定和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情况均可以导 致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占 45%。起源于浅表或局部 的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐 蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首 诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到 及时救治。
急性胸痛病人处理和筛选流程 社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸 痛病人呢？ 原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色 苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。具备以下特点之一的病人均 应考虑为高危胸痛： 1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项-呼吸困难，冷汗，胸部重压感 放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。 2.呼吸：呼吸频率大于 24 次/分，严重呼吸困难状。 3.神志：差于正常。 4.循环：心率小于 40 次/分或大于 100 次/分，肢体末梢发冷，颈静 脉怒张。 5.心电图：ST 段抬高或压低，严重心律失常。 6.血氧饱和度小于 90%。图 1 说明了急性胸痛社区医师或“120”系 统医务人员的反应程序。图 2 说明了急性胸痛的急诊评估及处理流程。
图 1 急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序
社区医院医师： 检查生命体征
稳定 10 分钟内
不稳定 立即抢救
稳定血压、呼吸后
有无以下病史、体征
*持续严重胸痛或重压感 15min 以上伴出汗、 *呼吸﹥24 次/分或严重 呼吸困难 *心率﹤40 次/分或 ﹥200mmHg， 四肢发麻，颈静脉怒张 *心电图：ST 段压低或 上抬严重心律失常 *血氧饱和度﹤90% *神志差于正常，神志障碍
呼叫 30 分钟内到达
“120”系统随车医务人员
检查生命体征
转送，救治
途中获取简要病史、体检资料
30 分 钟 内 到 医 院
怀疑急性冠脉综合征
*阿司匹林嚼服 300mg *吗啡 *抗焦虑药 *硝酸甘油（无低血压和心动过缓） *静脉通道 *心电监护
稳定
学会鉴别非缺血性胸痛高危病人 临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严重疾病都当成急性冠脉综 合征来处理！心脏病专家退变成介入专家是冠心病诊断现代化之忧。 越来越多的胸痛或胸部不适病人，未经过详细问诊及体检，就直接接 受了冠状动脉造检查，介入医师通过目测判断病变严重程度予以支架 治疗。试想，如果把主动脉夹层误诊为急性心肌梗死，给予抗栓或溶栓 药物治疗，那将是致命性错误。那么，如何鉴别非缺血性胸痛高危病人 呢？应注意如下临床线索： 1．急性肺栓塞：典型表现为严重的呼吸困难伴有顽固性低氧血症 及低碳酸血症，部分病人可发生晕厥、血压下降或休克，心电图可能出 现类似急性下壁心肌梗死样 ST 段抬高，胸片无肺淤血，大块肺栓塞时 心电图和超声心动图提示右心负荷增高。接诊胸痛或胸部不适病人时 应合理怀疑肺栓塞（时时想到），防止漏诊。临床怀疑肺栓塞的程度分 为高度可能（约 65%）、中度可能（约 30%）和低度可能（约 10%）。临床 （病史、体征、胸片、心电图、动脉血气）只提供怀疑肺栓塞的程度高、 中、低，表现广泛，无特异性，诊断肺栓塞最终还需要客观证据。 2.主动脉夹层：典型表现为突发的胸骨后或前区撕裂样剧痛，向背、 腰、头颈等放射，部位可延伸改变，病人常有高血压和动脉粥样硬化病 史，因剧痛可有休克外貌、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快， 体检可有脉搏不对称、四肢血压悬殊、新出现主动脉瓣关闭不全的杂 音等，胸片提示纵膈增宽。应注意 A 型夹层阻塞右冠状动脉开口可出 现急性下壁心肌梗死样心电图改变。 3.急性心包炎、心包填塞：胸痛随体位、呼吸改变，心包炎早期听 诊可有心包摩擦音，心电图提示除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬
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否
留观
Байду номын сангаас
是
急性胸痛或胸部不适
不稳定
立即救护车转送 救护车内处理
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。