医院感染管理质量持续改进督导反馈单

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医院感染管理质量检查及持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

院感科院感工作质量检查反馈记录

院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。

本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。

二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。

检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。

2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。

3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。

4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。

5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。

三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。

检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。

四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。

在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。

2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。

3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。

（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。

2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。

（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。

2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。

3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。

（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。

《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》

《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》检查日期：检查人员：主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇：医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。

放射科医疗质量管理小组组长：王悦中成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇：医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。

如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

医院感染管理质量检查及持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录一、背景和目的医院感染管理是医院质量管理工作的重要组成部分，关系到患者的安全和医疗质量。

为了提高医院感染管理质量，确保患者安全，医院进行了感染管理质量检查及持续改进工作。

本记录旨在总结医院感染管理质量检查的过程、发现的问题及采取的持续改进措施，以便不断提高医院感染管理质量。

二、检查方法和过程本次感染管理质量检查采用自查、互查和上级检查相结合的方式进行。

自查由各临床科室自行组织，互查由医院感染管理科组织，上级检查由医院感染管理委员会组织。

检查内容包括医院感染管理制度执行情况、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌操作、手卫生与自身防护、医疗废物管理等方面。

三、检查结果和问题分析通过检查发现，各临床科室在感染管理方面存在以下问题：1. 部分医务人员对医院感染管理重要性认识不足，缺乏主动防范意识。

2. 感染病例监测报告不够规范，部分病例未及时报告。

3. 消毒隔离措施执行不到位，部分区域消毒灭菌不规范。

4. 无菌操作技术操作规程执行不严格，存在操作不规范现象。

5. 手卫生与自身防护措施落实不到位，部分医务人员手卫生操作不规范。

6. 医疗废物管理存在漏洞，部分废物未严格按照规定进行分类和处理。

四、持续改进措施针对上述问题，医院采取以下持续改进措施：1. 加强感染管理培训：组织全院医务人员进行感染管理知识培训，提高对感染管理重要性的认识，增强主动防范意识。

2. 完善感染病例监测报告制度：加强感染病例监测，确保病例报告的及时性和规范性。

3. 强化消毒隔离措施：加强对消毒隔离措施的监督和指导，确保各项措施得到有效执行。

4. 提高无菌操作技术水平：组织专项培训，规范无菌操作技术，提高操作水平。

5. 加强手卫生与自身防护：加强手卫生宣传和指导，提高医务人员手卫生操作规范性。

6. 完善医疗废物管理制度：加强对医疗废物的分类、包装、标识和处理的监督，确保医疗废物管理规范运行。

五、改进效果评价通过持续改进措施的落实，医院感染管理质量得到明显提升。

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。

2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。

3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。

4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。

整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。

2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。

3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。

4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。

5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。

整改期限：7天效果评价：复查时间。

负责人签字时间。

院感办签字。

迎检人员。

复查人。

检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。

2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。

3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。

整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。

加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。

2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。

院感科院感工作质量检查反馈记录

院感科院感工作质量检查反馈记录为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于_____（具体日期）对全院各科室的院感工作质量进行了全面检查。

本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。

现将检查情况及反馈记录如下：一、检查内容1、手卫生执行情况医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节的洗手依从性。

手卫生设施的配备，包括洗手池、洗手液、干手设施等是否齐全、方便使用。

2、无菌操作规范检查医务人员在进行注射、采血、导尿等侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。

无菌物品的存放、使用是否符合要求。

3、消毒与灭菌工作环境消毒，包括病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒是否到位。

医疗器械、设备的消毒与灭菌是否按照规定的程序和周期进行。

4、医疗废物管理医疗废物的分类、收集、运送、暂存等环节是否规范。

医疗废物交接记录是否完整。

5、多重耐药菌防控对多重耐药菌感染患者是否采取有效的隔离措施。

医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握情况。

二、检查方法1、现场查看直接观察医务人员的操作过程，评估其手卫生执行情况和无菌操作规范。

查看科室的环境清洁消毒状况，检查消毒设备的运行和维护记录。

检查医疗废物存放处的设施和管理情况。

2、查阅资料查阅科室的院感培训记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物交接记录等相关资料。

抽查医务人员对院感知识的掌握程度，通过提问、问卷等方式进行。

三、检查结果（一）手卫生执行情况1、大部分医务人员能够在接触患者前后洗手，但在接触患者周围环境后洗手依从性较差。

2、部分科室的干手设施损坏未及时维修，影响医务人员手卫生的执行。

3、个别医务人员洗手方法不正确，未严格按照七步洗手法进行。

（二）无菌操作规范1、总体情况较好，但仍有少数医务人员在进行侵入性操作时未严格戴口罩和帽子。

2、部分科室无菌物品存放不规范，存在过期未及时清理的现象。

（三）消毒与灭菌工作1、多数科室能够按照规定对环境进行消毒，但消毒记录不完整。

医院感染管理方案质量检查及持续改进记录

医院感染管理方案质量检查及持续改进记录一、前言医院感染管理作为医院管理的重要组成部分，关系到患者的医疗安全和医疗质量。

为了提高医院感染管理的质量和水平，确保患者的安全，医院制定了详细的感染管理方案，并定期进行质量检查和持续改进。

本记录旨在总结医院感染管理方案的质量检查结果和改进措施，以不断提升医院感染管理的水平。

二、医院感染管理方案概述（一）组织架构医院感染管理委员会是医院感染管理的核心机构，由院长担任主任委员，相关部门负责人担任委员。

感染管理委员会负责制定医院感染管理方案，监督和协调感染管理工作。

（二）感染管理措施1. 预防措施：加强入院患者的筛查，对有感染风险的患者进行隔离治疗，提高医护人员的手卫生意识和操作规范。

2. 监测措施：建立医院感染监测系统，定期对感染病例进行监测和分析，及时发现和控制感染源。

3. 培训措施：加强对医护人员的感染管理培训，提高感染防控意识和能力。

三、质量检查记录（一）检查时间：2021年1月（二）检查内容：1. 组织架构：检查感染管理委员会的组织架构和职责分工，确认是否有相关部门负责人参与，以及是否有有效的协调机制。

2. 感染管理措施：检查入院患者的筛查流程，手卫生操作规范，以及感染监测系统的工作情况。

3. 培训措施：检查医护人员感染管理培训的内容和效果，确认是否有定期的培训计划和评估机制。

（三）检查结果：1. 组织架构：感染管理委员会的组织架构完整，但有部分委员职责分工不明确，需要进一步明确相关部门负责人的职责。

2. 感染管理措施：入院患者的筛查流程基本完善，但手卫生操作规范的执行情况有待提高。

感染监测系统的工作情况良好，但数据分析能力有待提高。

3. 培训措施：医护人员感染管理培训的内容丰富，但培训效果评估机制不完善，需要进一步建立和实施评估机制。

四、持续改进措施（一）组织架构改进：明确相关部门负责人的职责，加强感染管理委员会的协调机制。

（二）感染管理措施改进：加强手卫生操作规范的宣传和教育，提高执行率。

科室医院感染管理质量持续改进记录

科室医院感染管理质量持续改进记录一、背景医院感染管理工作是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全和医疗质量具有至关重要的意义。

本科室一直高度重视医院感染管理工作，不断完善制度、加强培训、强化监督，努力提高感染防控水平。

二、具体措施与实施情况（一）完善感染管理制度重新修订了本科室的感染管理制度，明确了各级人员的职责和工作流程，使感染防控工作有章可循。

同时，根据医院感染管理的新要求和本科室的实际情况，及时更新和补充相关制度内容。

（二）加强人员培训1. 定期组织科室医护人员参加医院感染知识培训，包括感染防控的基本原则、标准预防措施、无菌操作技术、消毒隔离技术等。

2. 对新入职人员进行专门的感染防控培训，使其在上岗前掌握必要的感染防控知识和技能。

3. 通过案例分析、现场演示等方式，提高培训的针对性和实效性。

（三）强化环境管理1. 加强病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒工作，严格执行消毒隔离制度。

2. 定期对环境进行监测，确保环境符合卫生学标准。

3. 合理安排患者床位，避免交叉感染。

（四）规范医疗操作1. 严格执行无菌操作技术，如手术、穿刺、注射等操作时，必须严格遵守无菌操作规程。

2. 加强一次性医疗用品的管理，确保使用合格的一次性医疗用品。

3. 规范医疗废物的处理，严格按照相关规定进行分类、收集、转运和处置。

（五）加强监测与反馈1. 建立医院感染监测制度，定期对本科室的医院感染情况进行监测和分析。

2. 及时发现感染隐患，并采取有效的防控措施。

3. 将监测结果及时反馈给科室医护人员，促进其不断改进工作。

三、取得的成效（一）医护人员的感染防控意识明显提高通过培训和宣传，医护人员对医院感染防控的重要性有了更深刻的认识，能够自觉遵守感染防控规章制度，落实各项防控措施。

（二）感染防控措施得到有效落实各项感染防控措施在本科室得到了较好的执行，如无菌操作技术更加规范、环境清洁消毒更加到位、医疗废物处理更加规范等。

医疗质量管理持续督导改进表

医疗质量管理持续督导改进表被检科室负责人签字医务科科长签字年月日年月日医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.7.30检查人员：XXX、XXX主要检查内容：患者病情评估及告知制度存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。

改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主管医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经主治医师以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。

效果评价：已对患者病情评估制度进行了完善，且临床医生相互监督对患者病情变化及时调整诊疗方案。

被检科室负责人签字。

医务科科长签字。

年月日。

医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.8.1检查人员：XXX、XXX主要检查内容：病历书写规范存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。

改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

进一步加强药知识培训。

效果评价：病历书写已基本规范，但仍存在问题，需要进一步完善（详见3.2.2.7）。

被检科室负责人签字。

医务科科长签字。

年月日。

医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2020.01.01检查人员：XXX主要检查内容：查房制度存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。

改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

医院感染管理质量持续改进记录表

医院感染管理质量持续改进记录表
科室:日期:
督查内容:1、清洁、消毒、灭菌执行情况2、手卫生与自身防护落实3、医疗废物的管理4、无菌操作5、传染病报告卡的制度执行情况6、医院感染暴发事件应急处理7、一次性无菌物品是否按规范使用8、多重耐药菌的预防与控制9、加强医院感染预防与控制的各项工作
存在问题:
原因分析:Hale Waihona Puke 改进措施:督查者:
科室签名:时间:
改进措施落实情况
科室签名:时间:
效果评价
签名:时间:
医院感染管理质量持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本医院感染治理质量检查及连续改进记录本〔治疗〕病区：年填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染治理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

二、有关数据要将原始资料妥善储存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善储存备查。

四、如遇医院感染治理专门情形需记录，可另加附页。

五、对医院感染治理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染治理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

六、科室组织的相关学习，要有讲义。

七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染治理监测、登记、报告、和操纵工作；2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情形；5、组织本科室医院感染操纵知识培训工作；6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级给予的其他职责。

兼职医师职责1、负责本科室医院治理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染治理规章制度和预防操纵标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防操纵知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染治理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染治理科；7、发觉医院感染流行趋势时，赶忙向科主任及医院感染治理科汇报，积极协助调查医院感染发病缘故，提出有效操纵措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室大夫对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师依照病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。

兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染治理护理方面的具体工作，保证医院感染预防操纵措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染治理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全治理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染治理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。

医院医疗废物感染管理质量考核反馈持续改进表

一处不符合要求-2分
10
4、监督各科室送来的垃圾是否包装完好密闭，有无洒落和渗漏，有无挂牌，是否按要求放置。对违规送入的垃圾进行检查、指导和追溯，严重者报告相关部门负责人。督查各科卫生员对生活垃圾箱的检查工作。
一次未履行监督职责-2分
20
5、垃圾暂存点工作人员按要求做好垃圾收集、交接登记工作。即实行医用垃圾交接登记双签名制：收集科室垃圾时在科室垃圾本上签名，科室送垃圾人员在垃圾暂存点垃圾交接本上签名；与医用垃圾回收公司交接时，要在固体废物转移联单上签名，同时要求垃圾回收公司人员在垃圾交接本上签名。定期进行垃圾数量统计，报院感办
一次未按要求登记-2分
20
6、垃圾暂存点工作人员每天将室内清扫、消毒一次，有记录；保持地面无垃圾，每周对室内外彻底清扫一次，不留死角，保持工作环境整洁，做好除“四害”及安全防盗工作。
一次不符合要求-2分
10
7、每天检查垃圾暂存点门窗，对室内的物品（尤其是垃圾筒）进行保管，防止物品及医疗垃圾的丢失。
一次未按要求做-2分，发生丢失物品照价赔。
项目
检查内容
评分标准
分值
得分
扣分原因
医疗
废
物
收
集
登
记
与
个
人
防
护
1、工作人员在收集垃圾时，必须衣帽整齐，戴口罩，必要时戴手套、鞋套，做好自我防护。
一次未执行-2分
15
2、工作人员每天按时开放及关闭垃圾暂存点的门，除了收集医用垃圾的时间，其余时间上锁。
随意开放垃圾房-2分；开门无人看守-2分
15
3、医用垃圾暂存点的医用废物不得超过48小时，门上有医疗废物标识和严禁吸烟、饮食的的警示，运送医疗废物的筒应每次运送完清洗消毒。

医院感染管理质量持续改进督导反馈单

医院感染管理质量持续改进督导反馈单（一）
科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，在对您科室进行督导检查是发现如下问题，请核实对照，及时改正！
院感登记：
□院感小组会议记录登记不全/缺□院感质控及持续改进记录不全/缺□院感培训及考核不合格□院感病历登记不全□消毒灭菌监测记录不规范□层流设备检保养记录不全□医疗废物登记不规范
院感报告： Байду номын сангаас他：治疗室手消毒液过期
□不及时□漏报
医院感染管理科督导意见：
签名：日期：
科室整改措施：
加强培训科室人员洗手及手卫生知识和方法，加强管理并学习医疗垃圾的分类，定期检查洗手方法及手消毒液有效期。
签名：日期：
复查情况：
签名：日期：
备注：请各科室根据医院感染管理质控检查中出现的问题，认真整改，填写此表，于3日内上报医院感染管理科。
□输氧系统管理不规范
□多重耐药菌病人隔离不到位□防护用品使用不正确□医疗废物分类不规范
输注感染预防：
□配药前未洗手□未贴瓶口贴□注射部位消毒不到位□留置针更换不及时
消毒及环境卫生学监测：
□消毒物品细菌数超标□空气菌落数超标□手细菌数超标□物体表面细菌数超标
围术期预防用药：
□无指征用药□选药不正确□用药时间太长□预防时机不正确
手卫生：
□洗手液配备不全□手消毒剂配备不全□干手用品配备不全□手卫生方法不正确□手卫生执行情况差
病区管理：
□无菌物品未入无菌柜保存□灭菌物品过期□无菌技术操作不规范□消毒液浓度不达标
□消毒液未注明开启日期□碘伏、酒精瓶未及时消毒/标识不清□拖把无标示/未悬挂
□压脉带未一人一用一消毒□重复使用医疗器械未集中供应□诊疗操作时未使用治疗车

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查与持续改进记录医院感染管理是一项至关重要的任务，旨在预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的安全。

为了确保感染管理的质量和持续改进，医院应定期进行感染管理质量检查，并根据检查结果采取相应的改进措施。

以下是一份医院感染管理质量检查与持续改进记录的示例，供参考：日期：XX年XX月XX日检查目的：评估医院感染管理的质量，并提出改进意见。

检查人员：XX科室主任、感染管理科负责人、护士长、技术员等。

检查内容：1.感染监测与报告：医院是否完善感染监测与报告制度？是否按照规定对感染病例进行汇报和分析？检查感染监测报告记录。

2.感染预防控制策略：医院是否制定了有效的感染预防控制策略？是否针对不同科室设立了相应的感染预防措施？检查感染预防控制策略的实施情况。

3.手卫生合规性：医务人员是否按规定正确执行手卫生操作？是否存在手卫生合规性低的问题？检查手卫生合规性记录。

4.医疗器械与设备清洁与消毒：医院是否建立了医疗器械与设备清洁与消毒的管理制度？是否按规定对医疗器械和设备进行清洁与消毒？检查医疗器械与设备清洁与消毒记录。

5.隔离措施：医院是否建立了隔离措施的管理制度？是否对感染患者进行有效的隔离措施？检查隔离措施的执行情况。

6.医务人员培训与教育：医院是否对医务人员进行感染管理培训与教育？检查医务人员培训与教育记录。

检查结果与改进意见：1.感染监测与报告：感染监测与报告制度完善，但感染病例汇报和分析不及时。

建议加强感染病例汇报的协调与沟通。

2.感染预防控制策略：感染预防控制策略在大部分科室得到实施，但个别科室的感染预防措施不完善。

建议对个别科室进行重点指导和培训。

3.手卫生合规性：手卫生合规性整体较高，但存在部分医务人员执行不规范的情况。

建议加强对手卫生的宣传和培训。

4.医疗器械与设备清洁与消毒：医疗器械与设备清洁与消毒管理制度落实较好，但个别设备的清洁与消毒不到位。

建议增加定期检查和巡视频率。