医院感染管理与持续改进

• 速干手消毒剂使用方法—— • 按照产品使用说明，取适量的 速干手消毒剂于掌心，按照洗 手的步骤，双手相互揉搓，揉 搓时注意覆盖整个手部的皮肤， 直至手部干燥，使整个双手达 到消毒的目的。 应特别注意指甲、大拇指 和指缝部位。
2.医疗废物的分类与管理
• 医院废物 生活废物
医疗废物
感染性废物 损伤性废物 病理性废物 药物性废物 化学性废物
• 医疗废物的包装要求
• 生活废物——黑色袋 • 医疗垃圾——有警示标识的黄色专用包装袋
锐器：防渗漏、耐刺的容器
• 医疗垃圾的分类及处置要求
• 1.感染性废物：不可过满，3/4满时扎口，保持垃圾桶清洁，及时收集扎口， 扎口处贴标签，信息全面，不可直接放在处置间及电梯门口地面上，垃圾桶放 在医务人员可控范围内。 • 2. 药物性废物、化学性废物、病理性废物应在登记本中体现。 • 3. 锐器的处置：哪些放锐器盒？不可过满，盒盖要盖严，避免针头外露，3/4 满时收集，封口，套黄色垃圾袋，贴标签，注明信息。 • 4.《医疗垃圾交接登记本》中，锐器登记量应与实际产生量相符，从登记情况 体现医疗废物的日产日清。 • 5.医疗垃圾当面交接，有护士负责，出现问题，责任人。 • 6.对于医疗垃圾产生量较多的科室，督促收集人员及时收集，暂时储存可采取 增加垃圾桶数量或使用大桶的方式，避免垃圾堆积。 • 7.禁止垃圾混装现象发生，从每月生活垃圾台处检查情况来看，每月都有部分 科室存在医疗垃圾混入生活垃圾的现象，多为棉棒或口罩、纱布等。做好科内 培训，人人皆知。
• 多重耐药菌的消毒隔离措施
• • 1、首选单间隔离．也可床边隔离。 2、控制无关人员进入。
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3、悬挂接触隔离标识，注意诊疗顺序。
4、限制接触的医务人员数量，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。 5、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则。 6、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置 导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 7、落实手卫生。 8、标准预防，落实防护措施。包括戴手套，与病人或其环境有大面积接触或病人有大便 失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手。 9、诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等专用。 10、病房环境、物品的消毒。清洁用品固定专用，终末处置。 11、做好医疗垃圾的处置。
如何做好迎评准备
• 思想准备— 理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。 高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科 严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。 • 资料准备— 专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。 研读细则，逐条解读，明确支持材料。 对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。 院科两级医院感染质量改进资料（重点）。 整理问题，分类汇报，总结分析。 • 工作准备— 主要抓落实
• 医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第7部分）
• 科室医院感染监控小组会议记录（第8部分） • 医院感染事件的记录（第9部分） • 《医院感染管理质量持续改进督导反馈书》（第10部分） • 科室职业暴露登记。（第11部分）
科室资料准备
科室医院感染质量改进模板
一、医院感染管理科检查问题： 20XX年X月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了XXXXXXXXX等问题。 二、科室自查问题： 本月科室自查发现XXXXXXXXX等问题。 三、整改措施： 根据上述问题，X月X日晨会（或其它会议形式）中，X主任及护士长将相关问题向大家作 了通报，并提出以下整改措施： 1、 2、 3、 四、持续改进情况 针对上月我科室存在的XXXXXXXXX问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。 （或者本月又出现相同问题，说明XXXXXXXXXXXXXX，下一步，将加强XXXXXXX,进 一步改进相关问题）等等。 上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问 题要标明责任人及改进情况。
• 医疗垃圾收集、暂存处人员需要注意的问题
• 1、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，佩戴必要的防护用品，如工 作服、帽子、口罩、橡胶手套等，防止受到健康损害。 • 2、在医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中，应防止医疗废物流失、泄漏、 扩散，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。 • 3、加强学习，熟悉一些基本的安全防护以及紧急处理知识。
1、《医院感染管理登记本》 • 科室医院感染监控小组名单（第1部分）：更新及时，体现工作的衔接。 • 科室医院感染监控小组制度（第2部分） • 科室医院感染监控小组职责（第3部分）
• 医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4部分）
• 医院感染监测反馈（第5部分） • 医院感染培训记录（院科两级培训）（第6部分）
科室资料准备
2、医院感染日常工作有关的登记 （1）《医疗废物交接登记本》 （2）《常用物品消毒灭菌登记本》 （3）《紫外线照射登记本》 （4）《空气消毒机消毒登记》 （5）《终末消毒登记本》 （6）《多重耐药菌登记本》或危急值管理 3、个人的培训学习记录
工作准备
1.医务人员手卫生 2.医疗垃圾处置 3.多重耐药菌管理 4.耗材和消毒药械管理
资料准备
• 突出重点
• • • • • • • • • • • • • 第五章 重点科室医院感染管理规定 第一节 山东大学第二医院重症医学科医院感染管理规定 第二节 山东大学第二医院口腔科医院感染管理规定 第三节 山东大学第二医院手术室医院感染管理规定 第四节 山东大学第二医院新生儿病室医院感染管理规定 第五节 山东大学第二医院血液透析室医院感染管理规定 第六节 山东大学第二医院消毒供应中心医院感染管理规定 第七节 山东大学第二医院内镜清洗消毒技术规范 第六章 医院感染应急管理 第一节、医院感染暴发报告应急处置预案 第二节、医疗废物意外事故应急预案 第三节、医务人员职业暴露后应急预案 第四节、消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案
5.医院感染病例报告及监测
6.围术期抗菌药物管理
7.重点科室管理
1.医务人员手卫生
医务人员手卫生
卫生手消毒
外科手消毒
• 手卫生考核要求
• 知晓率： 医务人员手卫生知识知晓率100%
• 洗手依从性： ≥ 95%，计算方法，检查方法。 • 洗手正确率：≥95%，新生儿室、手术室等重点科室C级100%， 熟练，时间15S。 • 科内考核：合格率100%，科主任、卫生员，人人过关
资料准备
• 突出重点
• • • • • • • • • 重点部位医院感染预防与控制制度 呼吸系统医院感染的预防与控制制度 泌尿道医院感染的预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 手术部位医院感染的预防与控制制度 皮肤软组织医院感染预防与控制制度 消化系统医院感染的预防与控制制度 产褥感染的预防与控制制度 新生儿医院感染预防与控制制度
临 床 常 见 错 误 处 理 方 法
3.多重耐药菌管理（核心条款）
选择追踪病例 规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理 同源性分析（4.20.5.1 A）
• 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）
主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药 的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺 酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、耐碳青霉烯类抗 菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单 胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
医院感染管理与持续改进
山东大学第二医院 张水红
提
纲
——来自百度文库评回顾 ——迎评准备
——迎评体会
等级评审回顾
• 专家组成：卫生部和省内专家组成 • 检查方法：追踪法，全方位，无缝隙 • 检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病 科、重症监护室、血液透析、口腔科等 • 检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量 管理、抗菌药物使用、环境卫生监测、目标性监测……
• 4、在与医疗垃圾集中处置机构进行交接时，应保证双方在场，当面交接，并 做好交接登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交 接时间、最终去向以及经办人签名等项目。
• 5、与专业垃圾处置公司签订处置合同，医疗垃圾暂存不得超过48小时。垃圾 按照分类暂存，病理性废物应有低温保存条件。交接时当面清点，不同种类垃 圾应分别交接、登记。与公司交接的数量应与当日与临床科室收集量的总和相 符。
•
12、解除隔离标准。
措 施 落 实 情 况
1.单间隔离 □是□否 2.病房清洁消毒 □合格 □不合格 3.床边隔离 □是□否 4.挂接触隔离标识 □有 □无 5.专人诊治 □是□否 6.物品、仪器专用 □是 □否 7.手卫生依从性 □差 □一般 □良好 □优 8.标准预防实施情况 □差 □一般 □良好 □优 9.病人及医务人员的宣教 □差 □一般 □良好 □优 10.辅助检查治疗时的预防交叉感染措施 □有 □无 11.医疗废物的管理 □合格 □不合格 其它：
等级评审回顾
直接标准
• 第三章：手卫生 • 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条 • 第四章：二十、医院感染管理与持续改进 • 内容共计8大项（其中2项核心）
等级评审回顾
间接标准
• 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、 新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。 • 行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、 消毒设备维护、爱卫会等。
• 整理问题，分类汇报，总结分析——
• 定向汇报、逐项解决——
• 1、需要医院层面解决的问题 • 2、需要行政部门协调的问题
• 3、需要科室人员落实的问题
资料上交
资料上交
资料上交
科室资料准备
专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。
组长：科主任、护士长 成员：监控医生、监控护士
科室资料准备
手卫生设施
洗手与卫生手消毒应遵循的原则
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时， 应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒 剂消毒双手代替洗手
• 洗手或使用速干手消毒剂指征——
• a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到 清洁部位时。 • b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体 液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 • c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 • d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 • e）接触患者周围环境及物品后。 • f）处理药物或配餐前。 • 重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。
• 卫生手洗手设施要求
• 洗手图、洗手池、流动水 • 水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病 房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病 科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗 机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。 • 清洁剂（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保 持干燥） • 干手用品：干手纸、干手毛巾、干手器等 • 手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速 干手消毒剂。（开启日期、无损坏、配备量） • 手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标
资料准备
• 研读细则，逐条分析，明确支持材料
资料准备
• 管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范
资料准备
• 管理制度改进、更新，要与实际工作相符
资料准备
• 资料格式上体现持续改进——
资料准备
• 突出重点
• 多重耐药菌医院感染管理
• • • • • 一、多重耐药菌管理联席会制度 二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施 三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施 四、多重耐药菌目标性监测方案 五、多重耐药菌感染的预防与控制措施