取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书

由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满

○出血/月经异常○绝经半年以上

○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠

○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施

○其他

同时,通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房)为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器.取器时可能有一定的困难，会出现取器失败,宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名:_________（家属关系）医生签名:_______

日期______年___月______日日期______年___月______日

编号：

高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表

姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码: 主诉：

月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期: 年月日末次妊娠结局: 哺乳:是、否（个月) 避孕史：末次避孕方法: 避孕失败原因：

既往病史: 药敏史: 体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫位置大小软硬度活动度附件其他

辅助检查：血常规

白带常规：清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验其它

B超

诊断: 处理：

医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：

放置/取出时期：月经净后天, 本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净)、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经:否、是（个月）、其它：

手术情况：子宫位宫腔深度： cm

宫颈扩张：未扩从号扩张至号

手术：顺利困难（详述）：

出血:有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）

宫内节育器种类：大小号尾丝:无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态:正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业: 预计可存放年限：

术后处理：1.给药：

2。告知术后注意事项（是否），预约随访日期: 年月日手术医生签字：年月日

编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录

姓名：年龄：岁住址: 联系电话：

手术日期：年月日施术单位:

放置/取出宫内节育器种类：手术医师:

随防记录表

注:1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”

2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明.

特殊情况记录：

B超粘贴单

姓名：年龄：性别：手术日期：年月日