宫内节育器取出术知情同意书范文
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。
该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该本文。
签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
宫内节育器堪顿手术知情同意书
宫内节育器堪顿手术知情同意书病人姓名: 性别: 年龄: 岁住址：术前诊断：1、宫内节育器堪顿拟行手术：无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术在麻醉和手术过程中可能发生下列危险性及手术后并发症：医生告知我宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：术中、术后并发症：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。
该手术是一有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡、现告知如下，包括但不限于:1.麻醉并发症(另由麻醉师详细告知)2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补3.手术中可能引起子宫穿孔等需开腹或腹腔镜手术修补4.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等，6.用液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现电解质紊乱、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡:7.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等8.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能9.术后宫腔粘连可能10.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出11.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡12.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血13.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者上述未提及的手术操作等14、可能发生目前医学科学不能解释和解决的意外其他需要说明的特殊情况：已详细告知患者及家属目前病情及手术方案，患者及家属要求行无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术，表示明白病情，已详细了解术前、术中、术后及选择存行无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术存在的风险，愿意承担后果。
放环、取环手术知情同意书
西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
放置(取出)宫内节育器知情同意书
放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
宫内节育器取出手术知情同意书及病历
编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
取环放环手术知情同意书
取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。
□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。
严重出血可危及患者生命。
□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。
□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。
□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。
□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。
□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。
□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
取环 Microsoft Word 文档 (2)
宫内节育器取出术手术同意书
病人姓名，性别，年龄，于年月日于我院要求行宫内节育器取出术，现将手术适应症及禁忌症，取出时间，术中可能出现及术后并发症，注意事项，告知患者及家属，内容如下：
（一）适应症：1：惰性宫内节育器使用期为30年以上，活性宫内节育器使用期满的应取出；2:副作用或并发症治疗无效；3：要求生育：4.带器宫内或宫
外妊娠；5.绝经半年以上或不需再使用者。
（二）禁忌证：阴道，宫颈，子宫，盆腔炎症急性期，患者患病不能胜任手术。
（三）取出时间：月经干净后3-7天内取出。
（四）术中可能出现，术后并发症及注意事项：1.取环失败，若宫颈过紧，宫内节育器嵌顿，宫内节育器异位于腹腔，宫内节育器残留；2.节育器断裂，必要时手术取出；3.子宫出血；4.子宫穿孔；5.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现）；6.术后感
染，需常规口服抗生素3-5天预防感染；7.若术后出血超过月经量，需住
院观察治疗；8.术后若有不适，及时就医。
沟通结果：
患者及家属签名（手印）：医师签名：罗林
与患者关系：
联系电话：。
宫内节育器取放知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫内节育器取、放术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫内节育器取、放术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫内节育器取、放术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。
3由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对宫内节育器取、放术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫内节育器取、放术。
在宫内节育器取、放术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从而达到避孕的目的的一种手术。
宫内节育器取出术是指取出宫腔内部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：宫内节育器取、放术可能出现下列情况：口出血口子宫穿孔口经量过多口节育器移位、嵌顿、断裂口经期延长口节育器脱落口腰酸腹坠口继发感染口带环妊娠口取环失败口其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫内节育器取放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）术前仔细检查；2）术中规范操作、动作轻柔；3）术后加强随访。
5.4 可供选择的避孕方法：药物避孕避孕套避孕等6 担任您本次手术的医生：助手：7 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关手术的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述手术/操作。
取出宫内节育环手术前知情选择同意书
取出宫内节育环手术前知情选择同意书我因情况，要求取出宫内节育器。
经医生告知以下情况：
1、本人具备接受取出宫内节育器手术的条件
○1符合实施该项手术的适应症；○2无实施该项手术的禁忌症；
○3手术时机适宜。
2、取出宫内节育器手术的简要过程和术中需要配合的事项
3、实施取出宫内节育器手术可能发生的情况
○1极个别人在取器过程中可能发生尾丝脱落、节育器断裂等情况而增加取出难度，因而增加感染机会；
○2月经后立即取宫内节育器，短时间内可发生少量阴道流血；
○3少部分人可能会出现腰骶骨部不适；
○4取器的难度与置器时间长短、闭经年限及是否合并子宫病变有关。
4、注意事项：取出宫内节育器后避孕功能随即消失，故应尽快选择适宜的方法避孕。
我本人及家属已了解取出宫内节育器手术的有关情况，同意实施该手术，并已做好了手术的准备。
受术者或其家属签字施术签字
年月日。
取环协议书
取出宫内节育器手术知情同意书
镇
受术者姓名性别年龄婚姻状况现有子女数男女。
详细地址：村组。
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器。
（1）带器妊娠者（包括带器宫内妊娠或异位妊娠）。
（2）、出血/月经异常，腰酸、腹痛、白带增多者。
（3）、宫内节育器位置异常者。
（4）、要求改用其他避孕方法或绝育者。
（5）、围绝经期月经紊乱、闭经半年以上者。
（6）、到期根据实情需要更换者。
（7）、计划妊娠或不需继续避孕者。
全身情况不良或出于疾病急性期，待好转后再取。
并发生殖道炎症时，需在抗感染治疗后再取出，情况严重者可在积极抗感染治疗的同时取出。
取出宫内节育器的时间以月经干净后3-7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
少数人取出时有不规则出血，白带增多等副反应。
我们将严格执行《计划生育技术常规》，采取有效的预防措施，尽量避免或杜绝各种并发症的发生，确保受术者的安全。
如果出现难以防止的并发症，我们将积极治疗，确保你的身体健康。
术后注意事项：（1）两周内禁止房事和盆浴，保持外阴清洁。
（2）需继续避孕者，应落实避孕措施。
本人或家属签名：
与受术者关系：
咨询指导者签名：
年月日。
宫内节育器取出手术知情同意书
编号：
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其它
同时，通过质询我了解到：取器时间以月经干净3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出。
医生已告知我取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：家属关系
受术人身份证号码：
医生签名：日期：年月日
取出宫内节育器生殖健康处方
取出术后请您注意：
○1
休假天。
○2
术后2周内禁止性生活、盆浴；
○3
医生处方按时服药；
○4
出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；
○5
如有正常月经应该选择好其他避孕方法。
医师（签字/章）：咨询电话：。
安环取环知环同意书精选文档
患者签名：签名日期： 年 月 日时
患者授权亲属签名： 签名日期： 年 月 日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
患者知情选择
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑹我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑺我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
安环（取环）手术前后的注意事项：
⑴手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；⑵手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；⑶手术后休息3日，一周内禁重体力劳动；⑷术后保持外阴清洁；⑸术后两周内禁止性生活及盆浴；⑹术后阴道出血多、发热、腹痛等应及时就诊；⑺术后半月内禁食辛辣、生冷食物；⑻按照医生指导服药；⑼术后一个月复查，半年内定时复诊；⑽安环后3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落。
取环术中及术后可能出现：⑴类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；⑵取环失败、宫内节育器断裂、残留；⑶出血；⑷感染；⑸心脑综合征；⑹子宫损伤及其他脏器损伤；⑺如取环失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术；⑻有合并症需住院手术治疗；⑼其他不可预料的情况。
避孕服务手术风险知情同意书
附件7
避孕服务手术风险知情同意书
7-1
取出宫内节育器手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
宫内节育器取出术,术中、术后可能存在以下风险:
1.出血
2.感染
3.取器失败
4.官内节育器断裂、残留
5.如取器失败或残留需住院手术,必要时宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术
6.心脑综合反应
7.子宫穿孔及其他脏器损伤，必要时需请相关科室协助手术
8.有严重合并症需住院手术
9.若有宫颈、宫腔粘连；子宫位置异常或畸形；可能无法进入宫腔，需住院取环
10.绝经后宫颈萎缩，宫颈、宫腔粘连，无法进入宫腔，无法取环
11.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。
医方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。
选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:
-22-。
取环
取出宫内节育器手术知情同意书取出宫内节育器手术知情同意书姓名：年龄：姓名：年龄：住址：电话：住址：电话：诊断：诊断：拟行手术：拟行手术：手术风险及并发症：手术风险及并发症：1.取器失败； 1. 取器失败；2.宫内节育器断裂、残留； 2. 宫内节育器断裂、残留；3.出血、感染、心脑综合症； 3. 出血、感染、心脑综合症；4.子宫损伤及其他脏器损伤； 4. 子宫损伤及其他脏器损伤；5.若取器失败或残留需住院手术； 5.若取器失败或残留需住院手术；6.必要时到上级医院需用宫腔镜、腹腔镜取出或开 6.必要时到上级医院需用宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；腹术；7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静 7.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者由吸烟史，以上风险可能加大，或者脉血栓等疾病或者由吸烟史，以上风险可能加大，或者在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；8.其他不可预料的情况。
8.其他不可预料的情况。
患者签名：患者签名：医师签名：签名时期：医师签名：签名时期：温馨提示：温馨提示：1.术后可能出现下腹不适或轻微出血（出 1.术后可能出现下腹不适或轻微出血（出血应少于月经量，不超过7天）；血应少于月经量，不超过7天）；2.按医嘱服用消炎药； 2.按医嘱服用消炎药；3.可适当活动，2周内不做重体 3.可适当活动，2周内不做重体力劳动，避免劳累；力劳动，避免劳累；4.禁房事、坐浴及盆浴2周； 4.禁房事及盆浴2周；5.注意选择适合自己的避孕方法，如药物、工具等 5.注意选择适合自己的避孕方法，如药物、工具等6.不适随诊。
6.不适随诊。
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。
2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。
3、极少数人发生其它手术并发症。
医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。
2.计划再生育者。
3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。
4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。
5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。
6.绝经6个月～1年。
【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。
2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。
【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。
2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。
3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。
4.排空膀胱。
5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。
必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。
【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。
取膀胱截石位。
2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。
(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。
(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。
无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。
取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。
【结果判断】【注意事项】1.术中注意要点(1)防止损伤：子宫倾屈度未查清，取环钩与子宫纵轴不一致，反复钩取、节育器嵌入宫壁、盲目钩取均易造成宫壁损伤。
钩取困难时，应在X线透视或在B超引导下操作，或等待下次月经后再取。
(2)节育器嵌入宫壁的取出：取环钩确已触到节育器的一部分，而钩取困难时，应考虑到环嵌入宫壁。
如钩到一部分并稍有松动，则应轻轻牵拉，如仍不能完全拉出时，常为环嵌入宫壁较深的现象，这时可将钩到的一部分金属丝拉到宫口，将金属丝剪断，夹住一端向外牵拉(图4、图5)。
如触不到节育器，可能为完全嵌入宫壁深层，这时应在宫腔镜直视下试取。
(3)绝经时间长，子宫萎缩，IUD 嵌入子宫的程度加重，取器困难易致并发症。
为此可在取器前服用1周雌激素类药物，软化宫颈，使宫颈松弛，易于取出。
2.术后处理(1)酌情休息。
(2)下次月经后方能盆浴和过性生活。
(3)取器后如有流血，给予止血剂。
3.主要并发症取出术一般很少有并发症，但如手术不当亦可能发生出血，感染甚至子宫穿孔者，预防与处理与放臵术同。
第三篇：北京市计划生育技术服务机构宫内节育器放置取出术知情同意书北京市计划生育技术服务机构宫内节育器放置/取出术知情同意书尊敬的您好!请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。
您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险：知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。
根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险：宫内节育器放置术宫内节育器取出术1．出血1.取器失败2.子宫及其它脏器损伤2.宫内节育器断裂、残留、嵌顿3.宫内节育器放置失败3.出血4.心脑综合症4.感染5.过敏5.心脑综合症6.感染6.子宫及其它脏器损伤7.月经改变7.其他不可预料情况8.腰酸、腹痛9.宫内节育器脱落10.带器妊娠（宫内、宫外）11.节育器嵌顿、异位、移动12．其他不可预料情况如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行(填治疗项目名称)，并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。
如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。
患者意见及签名：日期：委托代理人意见及签名：日期：医生签字：日期：第四篇：宫内节育器放置、取出术操作常规宫内节育器放置术适应症：凡育龄妇女，自愿放置而无禁忌症者均可放置。
宫内节育器放置术禁忌症：1、严重全身性疾患。
2、急、慢性生殖道炎症。
3、生殖器官肿瘤。
4、子宫畸形。
5、宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
6、月经异常，如月经过多、过频或不规则出血。
7、子宫腔大小，宫腔大于9cm或小于5.5cm 者（人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式节育器除外）。
8、有铜过敏者，不能放置含铜节育器。
宫内节育器放置时间：常规放置时间为月经干净后3～7日。
1、合适的放置时间是月经干净后3～7日。
2、哺乳期或短期闭经要求放置者，应先排除早期妊娠。
3、人工流产术后可同时放置（子宫手术不良、出血过多、有感染可能者，暂时不放）中期妊娠引产后24小时内清宫术后可放置。
药物流产2次正常月经后。
4、自然流产转经后。
5、剖宫产后6个月。
6、产后42天恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常者。
7、剖宫产或阴道正常分娩后即时放置（有潜在感染或出血可能者暂时不放）。
8、用于紧急避孕，不论月经周期时间，在无保护性性交后5天内放置。
术前准备：常规检查后，受术者排空膀胱，取截石位，进行外阴及阴道，然后铺消毒巾或孔单。
检查手术包和节育器的有效灭菌日期。
宫内节育器放置术手术操作方法：1、术者穿清洁工作服，戴口罩、帽子和消毒手套。
2、按手术步骤，把所需器械排列整齐。
3、放置阴道扩张器，充分暴露宫颈，擦净阴道内积液，用2.5%碘酊及75%酒精先后消毒宫颈、及穹窿部。
4、用宫颈钳夹住宫颈前唇，轻轻向下牵引，使子宫保持较水平的中间位置。
5、用子宫探针循子宫倾屈方向测宫腔深度。
6、根据子宫颈口的松紧和节育器的种类决定是否扩大子宫颈口。
7、放置节育器：有3种法，即叉入法、钳入法和套管法。
8、取下宫颈钳，擦净阴道分泌物，去掉窥器，术毕。
9、填写手术记录。
宫内节育器放置注意事项：1、严格执行无菌操作，进入宫腔的器械和节育器不能触碰阴道壁。
2、节育器应放置于宫腔底部。
若术中感觉位置不正，应取出重放。
3、对子宫颈口较劲者，应扩张宫颈口，不可勉强放入，以免损伤和出血。
4、术后休息3日，1周内避免重体力劳动。
5、术后2周内禁止盆浴和房事。
6、定期随访，一般在术后3个月、6个月各随访一次，1年后每年随访一次。
随访内容包括带器后有无异常情况、了解术后月经史、检查节育器是否脱落等。
必要时给予相应的处理。
宫内节育器取出术适应症：1、计划再生育者。
2、放置年限到期者。
3、带器副反应或并发症治疗无效者。
4、改换其他节育方法。
5、绝经半年以上者。
6、带器妊娠者。
宫内节育器取出术禁忌症：各种疾病的急、重期。
宫内节育器取出术的取出时间：1、常规以月经干净3-7天取出。
2、因带器副反应和并发症经处理无效者，可随时取出。
3、带器妊娠者，可行人工流产同时取出；中期引产或足月分娩者，应注意节育器是否在分娩时排出，未排出者，可在分娩后取出后子宫复旧后再取。
宫内节育器取出术的术前准备：1、术前了解已放置的节育器是何种类型。
2、仔细的进行妇科检查，了解有无内外生殖器炎症、宫颈口有无节育器尾丝，查清子宫的位置和大小等。
3、准备好器械和敷料，除以取环钩代替放置器外，其他同放置术。
宫内节育器取出术的手术步骤：1-6同放置术。
7、取出节育器。
带有尾丝的节育器可用长止血钳夹住尾丝轻轻将节育器牵出，如尾丝断落，可改用取环钩勾出。
不带尾丝的节育器，可用取环钩顺子宫方向，将钩顶端放入宫腔底部，触及节育环后，勾住环下缘顺轻轻向外牵拉，取出节育器。
若环丝断裂或钩取困难，而确定无节育器异位者，可将宫颈口扩大，用细长弯止血钳将节育器夹住取出。
8-9同放置术。
宫内节育器取出术的注意事项：1、取环钩的钩端容易损伤子宫内膜或子宫壁，有时可发生子宫穿孔，甚至盆腔脏器损伤，勾取节育器时必须准确、轻柔，不宜反复搅和、勾取。
2、术后休息1天。
3、生育年龄妇女应落实计划生育措施。
其他注意事项参见“放置术”。
宫内节育器的副作用及防治:1、一般副作用：带器妇女可有少量血性分泌物，一般不超过7天，也可能伴有轻度的下腹痛或腰痛等，这些反应不经处理多能自愈。
有些带器者无血性分泌物，但白带量可能增多，或具有单纯的腹痛或腰痛，可对症处理，无须将节育器取出。
2、子宫出血。
预防：⑴操作时动作要轻柔，避免损伤子宫内膜。
⑵宫内节育器的选择要大小合适。
⑶既往月经较多的妇女可选用带止血药或孕酮的节育器。
治疗：⑴止血药物治疗，如维生素K及C、止血敏、止血芳酸、凝血酸、云南白药等。
⑵消炎痛：该药有对抗前列腺素的作用，同时可兼治伴有腹痛者。
⑶甲基睾丸素、乙烯雌酚、炔雌醇片等药物治疗。
⑷取出节育器，若经治疗效果不明显，连续出血2周以上者，可取出节育器，并做刮宫止血。
有条件可从刮出物中检取子宫内膜送病理检查，以查明出血原因。
刮宫后应给予抗炎药物预防感染。
宫内节育器的并发症及防治：1、感染：抗炎和对症治疗。
⑴若炎症较重，应取分泌物做药物敏感试验，根据结果选用抗炎药物。
轻度感染，应积极治疗，可不必取出节育器；如经治疗未见明显好转，可及时取出节育器并继续治疗。
⑵若盆腔腹膜炎加重，出现盆腔脓肿应采取手术疗法，手术的时机、方式和范围应根据病情决定。
2、子宫穿孔：⑴可疑穿孔或穿孔较小者，术者不应抱有侥幸心理隐瞒病情，不做认真处理，而应收入院观察治疗。
⑵严密观察血压、脉搏、呼吸、腹痛、内出血或外出血的情况变化。
定时注射宫缩剂，止血药，应用抗炎药物预防感染。
采用保守疗法一般可治愈。
⑶若有较大穿孔或并有内出血者，应及时采取剖腹探查术，具体操作详见“人工流产并发症”的子宫穿孔有关内容。
若估计所放置的节育器，穿透子宫进入腹腔或因取环钩造成穿孔，均应及时开腹探查进行处理。
3、节育器异位。
⑴经腹或阴道手术取出。
⑵用腹腔镜取出。
⑶节育器部分异位：经阴道取出或经宫腔镜直视下直接取出。
第五篇：8取出宫内节育器审批许可证明书取出宫内节育器审批许可证明书（存根）手术单位：NO:女方姓名：年龄周岁身份证号码：男方姓名：联系电话：现住地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村户口地址：省（区）_____市____县（区）______乡（镇）村取出宫内节育器主要原因： __________________________取出宫内节育器后建议采取措施避孕。