心律失常分析与梯形图解应用

• 心房波是指各种激动源引起的心 房除极波。 房除极波。 • 包括 波和 包括P波和 波和f(F)波，即正常的窦性 波 P波、房性异位 ′波和交界区、 波 房性异位P 波和交界区、 心室逆行除极心房的P 心室逆行除极心房的 -波，心房 颤动的f波 心房扑动的F波 颤动的 波、心房扑动的 波。 • 心房波分析是分析各导联心房波 的形态并结合频率和规律， 的形态并结合频率和规律，来确 定心房激动的起源。 定心房激动的起源。
心律失常分析方法
一、心律失常心电图描 记中应注意的问题
（一）选择P波清楚的1-2 个导联加做较长描记
1.导联选择
辨认P 辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下Ⅱ 导联及V 一般情况下 Ⅱ 导联及 V1 导联为反 映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ 映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ导 联有助逆行P 波的识别, 联有助逆行P-波的识别, V1导联有助 室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常 选用的导联。 选用的导联。
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(三)P波与QRS波群关系分析
分析P波与 分析 波与QRS波群关系的目的 波与 波群关系的目的 是确定房室传导及室内传导情况。 是确定房室传导及室内传导情况。如 有传导阻滞， 有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和 程度。 程度。 •
上区别窦性还是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别， 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵 发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性 发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性 心律； 心律； 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又 窦性心动过速则逐渐减慢， 则逐渐减慢 逐渐恢复到原有速率。 逐渐恢复到原有速率。
（2）伪f波消失
部分长期慢性心房颤动病例， 部分长期慢性心房颤动病例，由于 心房肌纤维化， 波过于纤细 波过于纤细， 心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表 记录不到f波 记录不到 波。 • 此时应结合多年慢性房颤病史， 此时应结合多年慢性房颤病史，心 电图上RR间期绝对不等与心房波消失 电图上 间期绝对不等与心房波消失 相鉴别。 相鉴别。 • 可做食管导联记录到f波可证实房颤 可做食管导联记录到 波可证实房颤 的存在。 的存在。 •
如为房性P′波 如为房性 波，应进一步依形 频率、节律明确： 态、频率、节律明确：是房性早 心动过速）、 ）、还是房性逸搏 搏（心动过速）、还是房性逸搏 心律）、是单源还是多源。 ）、是单源还是多源 （心律）、是单源还是多源。
-波 逆行P P
-波的起源： 1）逆行P 波的起源： 逆行P
多为起源于心房下部、 多为起源于心房下部 、 房室交 区或心室。 界 区或心室。 三者鉴别依赖于P波与 波与QRS关 三者鉴别依赖于 波与 关 系。
-与QRS有密切传导关系： P
P-位QRS前 多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于 前 多起源于室上性： ＞ 多起源于 心房（ 房室传导） 心房 （ 房室传导 ） ， PR＜ 0.12s， 多起源于交界区 ＜ ， 间期代表逆传心房与前传心室的时差）。 （PR间期代表逆传心房与前传心室的时差 间期代表逆传心房与前传心室的时差 P-位于 位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传， 之后 多起源于交界区或心室（室房逆传， 房室折返性心动过速时可为旁路逆传） 房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况 前亦可为室房逆传， 下逆行P 波位于QRS前亦可为室房逆传 ， 如快 慢型 下逆行 - 波位于 前亦可为室房逆传 如快-慢型 房室结折返性心动过速、 房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过 之后， 速(PJRT)；反之逆行 -波位于 ；反之逆行P 波位于QRS之后，亦可见起源 之后 于心房下部的房性心动过速（ 于心房下部的房性心动过速 （ 伴生理性三度房室阻 滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。 还应具体分析，必要时应做电生理检查。
（二）附加试验
增加迷走神经张力
如Valsava动作、按压颈动 动作、 动作 脉窦试验等有助暴露被掩盖的 心房活动、鉴别心动过速。 心房活动、鉴别心动过速。
窦性心动过速迷走神经张力增加， 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率 迷走神经张力增加 逐渐减慢； 逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速可转 房室折返和房室结折返性心动过速可转 为窦性心律或无变化； 为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速房率不变，可出现 房性阵发性心动过速房率不变， 房率不变 房室阻滞，暴露异位P波（频率＜ 250bpm）； ） 心房扑动（ ： 传导 传导） 心房扑动 （ 2： 1传导 ） 增加迷走神经 张力可使室率减慢（ 抑制房室传导） 张力可使室率减慢 （ 抑制房室传导 ） ， 使隐藏在QRS中的 波显现。 使隐藏在 中的F波显现。 中的 波显现
1.有P波
应依P波形态并结合频率和节 应依 波形态并结合频率和节 律明确是窦性还是异位P 并初 律明确是窦性还是异位 ′波,并初 步分析异位P 步分析异位 ′波的起源
P波为直立P波
是窦性P波的特征， 是窦性 波的特征，同时也见于起 波的特征 源于右心房上部的异位P 源于右心房上部的异位 ′波。后者与 窦性P波形态不同 波形态不同， 窦性P波形态不同，但常需要多导联 分析方有助鉴别。 分析方有助鉴别。
3.心房波消失
即无P波也无 即无 波也无f(F)波，临床常见窦 波也无 波 性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、 性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、 室传导（ 窦-室传导（高钾血症）。 室传导 高钾血症）。
（1）隐藏的P波：
1）P波重于 ） 波重于 波重于QRS波群的特点： 波群的特点： 波群的特点

2）P波重于T波的特点： 波重于T波的特点：
可使T波变为尖耸、双峰、切迹、 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、 双向、低平、 双向、低平、甚至倒置等异于常态的 改变。 改变。 临床常见于窦性心动过速、 临床常见于窦性心动过速、室上 性阵发性心动过速、房早二联律、 性阵发性心动过速、房早二联律、一 度房室阻滞、 房室阻滞等。 度房室阻滞、2：1房室阻滞等。 如不注意分析T波的变形常易漏诊， 如不注意分析T波的变形常易漏诊， 同时还应注意与T波切迹鉴别。 同时还应注意与T波切迹鉴别。
可使QRS波群的形态发生一些变化，如增 波群的形态发生一些变化， 可使 波群的形态发生一些变化 变低、初始出现假“ 波 高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”， 波 终末出现假“ 波 终末出现假“s波”、“r′波”等。 极易被忽略， 认真与发作前QRS对照分 极易被忽略 ， 认真与发作前 对照分 析有助明确。如有食管导联更易发现（ 析有助明确。如有食管导联更易发现（食管 导联P波明显 波明显） 导联 波明显）。 临床常见于房室结折返性心动过速、 临床常见于房室结折返性心动过速、等频 干扰性房室脱节（ 重在 重在QRS中时）、交界 中时） 干扰性房室脱节（P重在 中时 性逸搏心律时。 性逸搏心律时。
P波直立时
在鉴别诊断中还应注意下列两点
•
窦性P波一般形态相同 波一般形态相同， ① 窦性 波一般形态相同 ， 但有 时在生理或病理情况下窦性P波形态可 时在生理或病理情况下窦性 波形态可 出现一过性动态改变。 出现一过性动态改变。
• ②当P波频率为 波频率为160bpm时,很难从心电图 波频率为 时
-波性质的判定： 3)逆行P
明确其起源后， 明确其起源后，还应进一步依频 率和节律明确其属性，如起源于心房： 率和节律明确其属性，如起源于心房： 是房性早搏?心动过速 逸搏?逸搏心 心动过速?逸搏 是房性早搏 心动过速 逸搏 逸搏心 律等。 律等。
2.P波消失、出现f(F)波
• f波大小、形态、间距不等，频率 波大小、形态、间距不等， 波大小 在350-600bpm；RR间期绝对不 ； 间期绝对不 等。 • F波大小、形态、间距相同，频 波大小、 波大小 形态、间距相同， 率常在250-400bpm，心室频率 率常在 ， 和节律取决于房室传导比例。 和节律取决于房室传导比例。但f 波需和干扰伪差波鉴别
3）P波间歇重在QRS-T的特点 波间歇重在QRS• 间歇使 间歇使QRS和T波变形。 和 波变形 波变形。 • 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 • 此时注意 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可 和 波的变形 波的变形， 波测量PP间期有助房室分离的诊断 见P波测量 间期有助房室分离的诊断。 波测量 间期有助房室分离的诊断。
“细读” 细读”
“细读” 即是在粗读的基础上对P波、 细读” 即是在粗读的基础上对P QRS波群及 QRS波群及P与QRS的关系逐个做认 波群及P QRS的关系逐个做认 真的分析和测量，并对提前、 真的分析和测量，并对提前、延迟或 反常出现的心搏加以具体分析。 反常出现的心搏加以具体分析。
(一)心房波分析
二、心律失常的分 析方法
• 一份较为复杂的心律失常心电图， 一份较为复杂的心律失常心电图， 临床上一般采取“粗读” 临床上一般采取“粗读”、“细 量”二步骤。 二步骤。 • 在掌握其特征（心房波、心室波 在掌握其特征（心房波、 的起源；频率、节律；及二者关 的起源；频率、节律； 系）基础上结合临床和动态分析 写出心律失常的心电图诊断。 写出心律失常的心电图诊断。 • 对于复杂的心律失常心电图为进 一步加以说明可画出梯形图解。 一步加以说明可画出梯形图解。
“粗读” 需注意下列四点： 粗读” 需注意下列四点：
有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。 QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。 初看P与QRS关系。 有无提前或延迟出现的心搏。 通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊 通过粗读， 对复杂的心律失常做到初步了解。 断，对复杂的心律失常做到初步了解。
如为窦性P波 还应依频率、 如为窦性 波，还应依频率、节律 进一步明确：窦性心动过速、过缓、 进一步明确：窦性心动过速、过缓、 不齐、停搏、窦房阻滞等。 不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性P波长间歇中应注意识 在分析窦性 波长间歇中应注意识 别未下传房性早搏引起的长间歇 注意ST段和 波是否有变形）。 段和T波是否有变形 （注意 段和 波是否有变形）。