外科入院记录
外科入院记录
***********院外科入院记录(一)主诉：反复发作右上腹胀痛不适二月余现病史：患者一年前曾出现无明显诱因下右上腹痛，伴有恶心、右肩部疼痛，无发热及黄疸，在当地予以对症治疗后好转，近二月来发作频繁，疼痛为隐痛，饮食油腻后疼痛明显，向右肩背部放射，曾在我院门诊检查诊断为胆囊结石，因地处偏僻，夜间发作难以就诊，今特来院要求手术治疗，门诊以“胆囊结石”收入院。
病程中患者无黄疸，无畏寒发热，大小便正常。
良好药物过敏史: 无既往史：健康状况:输血无血型: 未查史:无外伤手术史:传染病史: 无不详预防接种史:其他: 无个人史: 到过传染病流行区: 否饮酒: 无吸烟: 无月经史:初潮年龄15岁经期5天周期230 末次月经已绝经(48岁)子女人2 配偶健康状况: 健康婚育史:已婚，育有家族史:亲属患肿瘤史: 称呼: 无肿瘤名称: 无其他无体格检查一般情况:T_36.8 ℃P_68 次/分BP_140 / 80 mmHg(kPa) R 19/分体重44kg 发育正常营养良好体位自动体位神智清醒皮肤：正常其他: 无浅表淋巴结肿大:无头颈:巩膜黄染: 无瞳孔: 等大等圆（左3mm,右3mm）对光反射: 灵敏口唇发绀: 无颈静脉怒张: 无********院外科入院记录(二)其他: 无胸部：胸廊正常呼吸运动正常两肺呼吸音清晰心率: 齐心率68次/分病理性杂音无乳腺: 正常其他: 无腹部:视诊:外型: 正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型: 无蠕动波: 无无显露手术瘢痕: 无腹壁静脉:其他：无触诊：腹肌紧张度软压痛无反跳痛无肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未及Murphy征阴性脾脏: 肋下未及腹内(壁)肿块:位置/ 大小 / cm* / cm 质地 /无搏动 / 压痛 /其他: 无叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第5肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛无肾区叩痛: 无移动性浊音阴性其他: 无听诊: 肠鸣音: 4次/分脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无四肢: 正常肢体畸形: 无关节正常下肢静脉曲张左下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽: 无直肠肛门:未检查外生殖器:正常神经系统:正常其他：无。
外科入院记录
主诉：左手压伤后痛疼流血2小时。
现病史：患者诉缘于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中，环，小指致痛疼，流血，指骨外露，活动障碍，无头晕眼花，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状。
自行简单包扎伤口，未予其他药物处理，遂由同事送来我院就诊，并收入我科住院治疗。
发病以来，患者神清，小便己解。
既往史：平素身体健康。
无传染病接触史。
否认肝炎、肺吸虫病及其他传染病史。
预防接种疫苗不详。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：无反酸、嗳气、呕吐。
无腹泻及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
内分泌及代谢系：无口渴、多食、多尿等病史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
药物及食物过敏史：不详。
个人史：生于原址，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
婚育史、月经史：21岁结婚，爱人子女均体健。
14，3～5/28～30，末次月经时间2011.01.26，月经周期规律，月经量较多，颜色暗红，无血块，无痛经史，白带正常。
家族史：父母平素健康，兄妹均健康。
体格检查T： 36.2 ℃， P： 80次/分， R： 18次/分， BP： 120/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等。
痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性好，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
全身浅表淋巴结：颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部及其器官：头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼：眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。
邵阳市第一人民医院入院记录模板
邵阳市第一人民医院病历记录姓名：病室：普外科床号：38 住院号：00381630入院记录姓名：出生地：性别：男民族：汉年龄：57岁职业：干部婚姻：已婚住址：入院时间：2017年08月17日10:00记录日期：2017年08月17日12:00 病史陈述者：患者本人主诉：右下肢浅表曲张团块1余年。
现病史：患者约于入院前1+年发现右下肢静脉曲张，无明显感觉不适，故未予重视，致约1+月前因散步后感觉右下肢肿痛并活动受限，遂来我院要求住院治疗，起病以来，患者精神、食纳一般，大小便无明显异常改变。
既往史：体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史及密切接触史，无药物过敏史，无输血史，无重大外伤史手术史，预防接种史不详，患有“高血压病”。
个人史：未曾到过疫区，否认“血吸虫”等疫水接触史，日常生活起居规律，无特殊不良嗜好。
家族史：家族中无遗传病史及其他特殊病史可询。
体格检查：T 37 ℃ P 75 次 / 分 R 20 次 / 分 BP 130/ 90 mmHg 发育正常，营养一般，神清合作，自动体位。
全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官外观无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红、咽不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，呼吸自如，双侧语颤对等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起及异常搏动，触无震颤，心界不大，心率约75 次 / 分，未闻及明显心脏杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，，肝肾区无明显叩击痛，肠鸣音存，无明显亢进。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形。
神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：右下肢内侧浅静脉迂曲扩张，以右小腿明显，局部成蚯状物，伴色素沉着，未见明显皮肤破溃及感染等，右足内踝处皮纹增粗，稍水肿，局部压痛明显，大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）提示右侧大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅试验（Perthes试验）提示双下肢深静脉通畅。
8、心脏外科入院记录
8、心脏外科入院记录：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：一、心力衰竭情况：年月起出现心衰（持续性/间歇性/偶发先后发作次）曾用过何种强心剂：（持续/间断/未用、共用时间）曾用过何种利尿剂：（持续/间断/未用、共用时间）二、目前心功能情况：平地步行：快行（有/无）心慌、气急慢行（有/无）限制，可以行米，可以连续上层楼年月出现咯血，共咯血次，每次毫升年月出现发绀，活动后（有/无）加重，（有/无）蹲踞现象三、心功能评定：ⅠⅡⅢⅣ四、心绞痛发作情况：年月出现出现劳力性心绞痛，曾用药物，（有/无）缓解年月出现静息性心绞痛，曾用药物，（有/无）缓解年月出现心肌梗死，共发作次既往史：（有/无）全身关节酸痛/大关节肿痛年开始出现抗“O”增高/血沉增高/结节性红斑疾病史：传染病史：无有预防接种史：无不详有预防接种疫苗手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤情况及时间输血史：无有输血时间输血反应药物过敏史：无不详有过敏药物名称及过敏情况个人史：经常居留地疫水接触史吸烟史：无有平均支/日，时间年，戒烟：否是时间1饮酒史：无有平均克（两）/日，时间年，戒酒：否是时间毒品接触史：无有毒品名称时间月经史：婚育史：家族史：体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质身高cm 体重kg 胸围cm表情：自如其他检查合作：是否体型：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染色素沉着其他皮疹：无有皮下出血：无有肝掌：无有蜘蛛痣：无有其他淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有头部：头发分布：正常异常其他眼：正常异常瞳孔：等大等圆不等（左mm 右mm）对光反射：正常异常耳：外耳道异常分泌物：无有乳突压痛：无有听力障碍：无有鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有鼻窦压痛：无有口腔：唇：正常异常粘膜：正常异常舌：正常异常齿：正常异常齿龈：正常异常扁桃体：正常异常咽：正常异常颈部：颈项强直：无有下颌距胸骨cm颈静脉：不显露充盈怒张颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性颈部血管杂音：无有气管：正中偏移（左/右）甲状腺：正常异常胸部：胸廓：正常畸形乳房：正常异常胸骨叩痛：无有肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常啰音：无有语音传导：正常异常胸膜摩擦音：无有心脏：视诊：心前区隆起：无有触诊：心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm 外cm）心尖搏动：正常抬举性负性搏动震颤：无有心包摩擦感：无有2叩诊：心脏相对浊音界：如下表(cm)右肋间左IIIIIIVV（前正中线距锁骨中线cm）听诊：心率次/分心律：整齐不齐绝对不齐过早搏动：无有心音：正常异常杂音：无有（部位时期性质强度传导影响因素）心包摩擦音：无有周围血管征及其他：无有枪击音 Duroziez双重杂音毛细血管搏动征奇脉交替脉水冲脉脉搏短绌其他腹部：肝：脾：腹水征：肠鸣音：直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：（有/无）下肢水肿（轻/中/重），（有/无）杵状指（趾），（有/无）毛细血管搏动，（有/无）末梢发绀，左/右下肢（有/无）静脉曲张神经系统：辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）心电图：X线/CT/MRI：超声心动图：心血管造影：初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分3。
泌尿外科入院记录
泌尿外科入院记录一、现病史：(一)血尿：发生时间(持续性、间歇性)，血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
(二)脓尿：与排尿的关系(开始混浊、尿末混浊)，有无特殊气味。
、(三)乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。
(四)疼痛：性质(绞痛、隐痛)、部位、有无放射痛及其它伴随症状。
(五)其他：有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)、有无排结石和性功能异常(早泄、阳萎、性欲减低、不能射精)等病史。
二、体格检查：(一)肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。
按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。
(二)输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。
(三)膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。
导尿后检查或行膀胱双合诊。
如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。
(四)外生殖器：阴毛分布状况。
阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。
尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。
阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物(能否还纳)，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。
睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。
附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。
精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。
(五)前列腺和精囊：前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。
精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。
医院泌尿外科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业家庭住址及电话：婚姻状况：婚姻状况联系人地址及电话：联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系现病史:。
既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）：呼吸系统症状：1.无 2.有循环系统症状：1.无 2.有消化系统症状：1.无 2.有泌尿系统症状：1.无 2.有血液系统症状：1.无 2.有内分泌代谢症状：1.无 2.有神经精神症状：1.无 2.有生殖系统症状：1.无 2.有运动系统症状：1.无 2.有传染病史：1.无 2.有其他：预防接种史：1.无 2.有 3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术：1.无 2.有手术名称及时间：外伤：1.无 2.有外伤情况及时间：输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应：1.无 2.有临床表现：药物过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史：1.无 2.有平均支/日，时间戒烟：1.否 2.是时间年饮酒史：1.无 2.有平均 mL/日，时间戒酒：1.否 2.是时间年毒品接触史：1.无 2.有毒品名称时间年其他：婚育史：结婚年龄岁，妊娠次，产次配偶健康状况：1.良 2.差1.自然生产次，2.手术产次，3.自然流产次，4.人工流产次，5.早产次，6.死产次月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日经量：1.少 2.正常 3.度痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
中医外科住院病历全版样本
中医外科住院病历全版样本
病历基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属陈述的疾病症状和原因）
现病史
（详细描述患者当前病情，包括症状、疼痛部位、持续时间等）
既往史
（患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（患者的个人生活惯、职业、饮食等信息）
体格检查
（医生对患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等）
辅助检查
（患者进行的各种辅助检查，如血液检查、X光片、CT扫描等）
初步诊断
（医生对患者病情的初步判断）
治疗方案
（医生制定的治疗方案，包括用药、手术、中医治疗等）
诊疗过程
（记录患者住院期间的治疗过程，包括用药剂量、手术操作等）
治疗效果评估
（根据患者的病情变化和检查结果，对治疗效果进行评估）
出院建议
（医生对患者出院后的注意事项和建议）
随访计划
（医生制定的患者出院后的随访计划）
以上是中医外科住院病历全版样本的详细内容，根据患者的实际情况进行填写。
病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，应当准确、详尽地记录患者的病情和治疗过程，以保证医疗质量和患者安全。
外科病历范文
外科病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，外科住院号，1234567。
主诉，右膝关节疼痛3个月。
现病史，患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有活动受限，无放射痛。
无明显外伤史，未予以特殊处理。
近期疼痛加重，出现夜间疼痛，伴有关节肿胀，活动受限，就诊于我院门诊，行右膝关节MRI检查示，右膝关节髌骨下软骨损伤。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史，饮食起居可，体重无明显变化。
家族史，无特殊。
体格检查，查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未扪及包块，
肝脾未及，双下肢无水肿，右膝关节压痛明显，活动受限，右膝关
节肿胀，右膝关节髌骨下压痛明显。
实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。
诊断，右膝关节髌骨下软骨损伤。
处理，给予右膝关节局部冷敷，口服非甾体抗炎药治疗，建议
手术治疗。
医嘱，患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗，手术
后需密切观察，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查。
以上为患者的病历记录，希望患者能按照医生的建议进行治疗，配合医生的治疗措施，祝患者早日康复。
外科入院记录范文
外科入院记录范文1. 求外科电子入院记录入院记录姓名：诞生地：性别：职业：年龄：民族：婚姻：住址：入院时间：20年月日记录日期：20年月日病史陈述者：患者本人主诉：咳嗽、痰血X月，加重X天现病史：患者自述X月前无明显诱因消失咳嗽，咳中量白色粘痰，偶有痰血。
无声音嘶哑，无盗汗，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，当时未予注重。
X天前上述症状加重，20年月日至XX医院就诊，予以抗炎等对症医治X 天（药名不详），症状无明显减轻，行CT检查示：“左上肺病变性质待查：肺癌？结核瘤？”。
现患者为求进一步诊治，来我院就诊，住入我科。
起病以来患者精神、睡眠、食欲可，大小便基本正常，近期体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病接触史，无外伤手术输血史，亦无药物过敏史，预防接触史不详。
个人史：生于客籍，未长居外地，无“血吸虫”疫水、毒物接触史，吸烟XX年，XX支/天，已戒烟XX天，饮酒XX年，X两白酒/天，已戒酒XX天，生活起居尚规律，居住环境可。
月经史： 13 20年月日（初潮年龄XX岁，月经天数X-X天，周期XX-XX天，末次月经时间年月日），经量中等，无痛经及血凝块，白带无异味。
婚育史：XX岁结婚，育X子X女，家人均体健。
家族史：家族中无类似本病病史及其遗传病病史可查。
体查：T:37.1℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg,Wt:50Kg。
发育正常，养分中等，自动体位，神清合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无特别分泌物，唇不发绀，咽不充血，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管基本居中，甲状腺未及肿大。
胸部体查见专科状况。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下扪及，移动性清音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，音调不高亢，肛门外生殖器未见特别。
外科入院记录示例
外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。
无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。
入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
否认手术外伤史。
否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。
26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。
泌尿外科入院记录范文模板
泌尿外科入院记录范文模板英文回答：Urinary Inpatient Admission Note.Patient Name: John Smith.Patient ID: 1234567890。
Date: March 1, 2023。
Time: 10:00 AM.Chief Complaint: Gross hematuria.History of Present Illness: Mr. Smith is a 65-year-old male who presents to the emergency department with a 3-day history of gross hematuria. He has not passed any clots, and he denies any pain or dysuria. His urine is bright red in color, and he has not noticed any changes in thefrequency or urgency of his urination. He has no history of urinary tract infections or other泌尿系统疾病.Past Medical History: Mr. Smith has a history of hypertension and hypercholesterolemia. He takes lisinopril 10 mg daily for his hypertension and simvastatin 20 mgdaily for his hypercholesterolemia. He has no history of surgery or trauma.Social History: Mr. Smith is married with two children. He is a retired accountant. He smokes one pack ofcigarettes per day and drinks alcohol socially.Family History: Mr. Smith's father had prostate cancer. His mother is alive and well.Physical Examination:General: Mr. Smith is a well-developed, well-nourished male in no acute distress. His vital signs are stable. His abdomen is soft and non-tender.GU: Mr. Smith's external genitalia are normal. His prostate is slightly enlarged but not tender. His rectal examination is normal.Laboratory Data:Urinalysis: Gross hematuria, microscopic hematuria, no bacteria.Serum creatinine: 1.0 mg/dL.PSA: 3.5 ng/mL.Imaging Studies:CT urogram: No evidence of urolithiasis, hydronephrosis, or other urinary tract abnormalities.Impression:1. Gross hematuria.2. Benign prostatic hyperplasia (BPH)。
泌尿外科入院记录范文模板
泌尿外科入院记录范文模板英文回答：Admission Note.Patient: [Patient Name]MRN: [MRN Number]DOB: [Date of Birth]Sex: [Gender]Chief Complaint:Urinary incontinence.Urinary frequency.Urinary urgency.Difficulty urinating.History of Present Illness:The patient is a [age]-year-old [gender] who presents with a 6-month history of [urinary incontinence, urinary frequency, urinary urgency, difficulty urinating]. The incontinence is described as "urge incontinence," with episodes of involuntary loss of small amounts of urine occurring when the patient feels the need to urinate. The frequency and urgency of urination have increased over the past few months. The patient also reports difficulty urinating, with a decreased force and caliber of the urinary stream. The patient denies any dysuria, hematuria, or flank pain.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Hyperlipidemia.Medications:Lisinopril 20 mg daily.Metformin 500 mg twice daily.Simvastatin 40 mg daily.Social History:The patient is a retired schoolteacher. The patient lives with their spouse and has a 25 pack-year smoking history. The patient drinks alcohol socially.Family History:The patient has a family history of prostate cancer (father).Physical Examination:General: Well-developed, well-nourished male in no acute distress.Vital Signs: BP 140/85, HR 72, RR 16, Temp 98.6。
内科、外科入院记录
Babinski sign
提睾反射
Kernig sign
其他：
辅 助 检 查
检查日期 项目 结果 医院
血常规
尿常规
大便常规
其他：
初步诊断：
医师签名：
姓名：
医院
外科入院记录
门诊号
住院号
姓名： 出生地：
性别： 入院日期：
年龄： 记录日期：
民族： 病史陈述者：
家长姓名： 住址及联系方状况
疾病史；
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史：
家庭史：
结核： 哮喘： 肝炎： 过敏：
其他：
体 格 检 查
T ℃，P 次/min，R 次/min，BP / mmHg
体重 kg，身高 cm， 头围 cm
一般状况：神志 精神 发育 营养
体质 体位 步态
皮肤黏膜：色泽温度 弹性
科室：
医院
内科入院记录
门诊号
住院号
胸部：胸廊：
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊：（≥3岁）右 cm 肋间 左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线距离 cm
听诊：
周围血管征：
腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱四肢：
神经反射： 左 右 左 右
腹壁反射：
Brudzinski sign
皮疹
浅表淋巴结：
头部器官：
外形 前囟 后囟 骨缝 毛发
眼：眼睑 结膜 巩膜 角膜 眼球
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
副乳入院记录
副乳入院记录
姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。
手术日期: [手术时间]至[手术时间]
术前诊断:1. ***
术中诊断: 1. ***
手术名称:[手术名称]
手术指导者: [手术指岢者]
手术者: [手术者]
助手: [助手]
麻醉方式: [麻醉方式]
麻醉者: [麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理:患者取平卧位，左/右上肢外展固定，取副乳表面沿腋窝
皱襞切口，长约4cm (切除皮肤约4x 1. 5cm),常规碘伏消毒术区，铺无菌巾，局部浸润麻醉，
依次切开皮肤、皮下，向周围游离皮瓣至副乳腺边缘，切除副乳腺体及周围少许脂肪组织，
约5x 4x3cm，标本留送常规病理，创面止血，清点器械、敷料无误后，缝合皮下、皮肤，适
当加压包扎。
手术顺利，术后安返病房。
普外科完整病例
病历记录姓名：彭至富第（1 ）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭至富出生地：湖南蓝山性别：男民族：汉族年龄：65岁职业：农民婚姻：已婚住址：总市入院时间：2011年8月8日10:30 记录日期：2011年8月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
病历记录姓名：彭至富第（2 ）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
普外科入院记录
主诉：转移性右下腹疼痛1天。
现病史：1天前进食后感上腹部疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加重。
无发热；无恶心、呕吐；无腹胀、腹泻；于当地诊所按“胃肠炎”给予抗炎治疗，效果欠佳。
6小时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，伴呕吐一次，为胃内容物，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，精神差，饮食、睡眠差，大小便未见明显异常。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无外伤手术史，无输血、鲜血史，无药物或食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史：生长于原籍，初中毕业，农民，无外地长期居住史，无明显疫区疫水、工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史、月经史：25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
孕2产2，足月顺产，无产后大出血史。
13岁3-5天28-30天2012.08.08。
经量中等，色泽正常，无痛经史。
家族史：父母健在，有1哥1妹，体健，1儿1女，体健，否认有家族性传染病史。
体格检查T：37℃p：70次/分R：12次/分BP：120/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点。
无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块及压痛。
双侧眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球无突出，运动自如。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无红肿，舌无畸形，舌苔正常，舌面无溃疡，伸舌无偏斜。
咽后壁色红润，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血。
颈部外观对称，无强直，颈静脉无憋张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿，无压痛，双侧乳房对称，胸式呼吸为主，呼吸节律整齐。
下肢烫伤入院记录模板
下肢烫伤入院记录模板患者信息：姓名：[XXXXX]性别：女年龄：45岁职业：家庭主妇入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：外科病房号：XX床号：XX主诉：患者自述于入院前一日在家中不慎被热水烫伤左下肢，自觉疼痛难忍，局部红肿，伴有水疱形成。
自行冷敷处理后，症状未见明显缓解，为进一步治疗来我院就诊。
现病史：患者入院前一日在家中做家务时，不慎将热水壶打翻，热水溅至左下肢，导致烫伤。
患者自述当时疼痛剧烈，立即用自来水冲洗伤口，并涂抹了一些烫伤膏。
然而，症状并未得到缓解，局部红肿逐渐加重，伴有水疱形成。
患者为求进一步治疗，来我院就诊。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认有手术外伤史，否认有药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：患者出生于本地，长期居住于本市，否认有疫区、疫情、疫水接触史。
无吸烟饮酒等不良嗜好。
否认有毒物、射线等接触史。
体格检查：T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻口无异常分泌物。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。
脊柱四肢无畸形活动自如。
生理反射存在病理反射未引出。
专科情况见下文。
专科情况：左下肢烫伤部位皮肤红肿明显，伴有水疱形成，部分水疱已破溃，创面湿润。
烫伤部位疼痛感明显，触痛敏感。
左下肢活动无明显受限。
辅助检查：心电图示窦性心律。
血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能电解质等检查结果均未见明显异常。
初步诊断：左下肢烫伤（浅II°）处理意见：1.完善相关检查（如血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能电解质等）。
整形外科入院记录
整形外科入院记录
一、现病史
(一)外科感染性缺损和畸形：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、面神经瘫痪、上睑下垂、关节炎后期关节功能障碍等)；目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。
(二)创伤性缺损和畸形：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，致伤物的种类和性质等；受伤后的治疗经过和效果。
目前躯体缺损、畸形的情况，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。
(三)各类良性及恶性体表肿瘤：肿物发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性。
(四)先天性缺损和畸形：缺损和畸形的部位、形状，对功能有无影响。
二、体格检查：
(一)感染、创伤引起躯体缺损的部位、大小，感染部位有无脓性分泌物（性质、程度、气味），伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色、质地，区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。
(二)外科感染、创伤引起躯体畸形的部位、程度，有无疼痛、肿胀及功能障碍等局部症状。
(三)各类良性及恶性体表肿物的部位、大小、质地、形状，有无压痛、肿块与周围有无粘连、活动度如何；肿物表面有无破溃，破溃面大小、有无脓性分泌物，是否侵犯重要器官。
(四)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况。
(五)先天性缺损和畸形的部位、形状，有无功能障碍（视力、听力等是否正常），是否伴有智力障碍。