入院记录模板

第2入院记录

姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市

性别：男民族：汉族

*****具体时间**：**

年龄：6岁入院时

间：

病史记录时间：2018-12-13，11:

陈述者：****，可靠

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****，无电话：***********

家长姓名及工作

单位：

主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。

现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL

L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC

D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1

0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指

肿胀，8月30日行左环指肿块病理示：白血病侵润。9月10日行PET/CT示髓外多发复发。患儿9月25日就诊我院。入院后查血常规示：白细胞1.31×10^9/L↓、中性粒细胞计数0.44×10^9/L↓、血红蛋白117g/L↓、血小板228×10^9/L。9月2 5日行肿物穿刺，肿物穿刺印片：可见较多原始及幼稚细胞，考虑白血病髓外浸润；免疫分型：可见80.89%B-ALL细胞，表达CD10bright、CD22、CD34、HLA-DR、CD58、CD9、CD81dim，部分表达CD123，不表达CD19、CD20、CD13+33、CD7、CD 15、CD117。9月26日行骨穿，骨髓细胞形态学：可见幼稚淋巴细胞占有核细胞的2％；流式细胞术：未见B-ALL细胞。9月26日给予VLD方案化疗，具体方案：VDS 1mg d1，d9；L-asp 1wu d1，d2，d9，d10；Dex 9mg q12h d1-d4，d9，d10。1 0月9日行腰穿+鞘内注射（Ara-C 35mg、Dex 5mg），脑脊液未见明显异常。10月10日予FC预处理，具体方案：Flu 25mg d1-d3；CTX 0.2g d1-d3。10月15日予CD22-CART细胞回输，细胞数为5.2×105/kg，CD22-CART细胞回输后第7天。患儿发热，面部水肿、皮肤充血，考虑CRS，患儿中性粒低下，发热、咳嗽、咳痰，不除外细菌感染，给予头孢克洛、阿奇霉素、氨曲南、美罗培南、哌拉西林钠舒巴坦钠等抗感染治疗。给予伏立康唑预防真菌感染，继续给予磺胺甲噁唑片预防卡式肺孢子菌。给予乙酰半胱氨酸、布地奈德雾化吸入，对症治疗。患儿由于球蛋白偏低，CART后继续降低，故明日给予免疫球蛋白支持治疗。CART回输后28天，去外院行全身PET-CT评估髓外，示仍有髓外浸润。CART回输后30天患儿行骨穿、腰穿+鞘内注射（Ara-C 35mg、Dex 5mg），均未见异常。目前CART回输后将近2月，为行进一步治疗入我院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史：患者过去体质体健,无先天性疾病，否认EBV感染史，否认其他病毒感染史，否认反复疱疹病毒感染史，否认先后反复重症感染史，否认其他感染史。慢性病史：否认“高血压”等病史。

传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

手术史：否认手术史。

外伤史：否认外伤史。

输血史：因本病有输血史，无输血过敏史。。

中毒史：否认中毒史。

长期用药：患者否认有长期用药史。可能成瘾药物：无。与本病相关病史：无，其它：无。

个人史：生于河北省廊坊市固安县，成长经历地本地，居住较长的地区本地6年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，无吸烟史，无放射物、毒物接触史，近半年无家庭装修史，近半年无特殊毒物接触史。

出生史：第2胎，第2产，孕周40，出生方式顺产，出生体重2.5Kg，出生时无窒息及其他异常情况，母孕期34周。

喂养史：喂养方式母乳，添加辅食时间按序添加，无挑食偏食等。

生长发育史：2月会笑，3月抬头，7月坐，11月站，周岁会走，目前生长发育同正常同龄幼儿。

预防接种史：按当地预防接种。

家族史：家中无肿瘤患者，父亲健康状况良好，母亲健康状况良好，姐姐健康状况良好。家族中无遗传病史。

体格检查表