性激素补充治疗

制剂与用药途径
最早也是最常用的是口服制剂，后为避免肝
首过作用，并开发了不同的非肠道途径的制剂。
单一雌激素疗法 雌激素
天然类应首选,有妊马雌酮、微粒化17－βE2等；人 工合成类有乙烯雌酚、乙炔E3环戊醚（尼尔雌醇、维尼 胺）。
①妊马雌酮（结合型E、倍美力）：一次口服
0.625mg～1.25mg为HRT的生理补充量。
HRT
适应证
①雌激素缺乏所致各种症状； ②防治绝经后骨质疏松； ③预防冠心病。
禁忌证
①雌激素依赖性肿瘤； ②原因不明的子宫出血 或子宫内膜增生； ③严重的肝肾疾病； ④近6个月内有血栓栓塞性疾病； ⑤结缔组织病； ⑥血卟啉症； ⑦与孕激素相关的脑膜病。
用药方案
① 序贯方案: 适用于围绝经期妇女。 E＋周期性P：E每周期应用21～25天，后12～ 14天加P，每周期停用6～8日 ②连续联合方案: 适用于绝经期较长又不 愿有周期 性阴道出血者。
围绝经期：是指绝经过渡期及绝经后一年内的
时期。
绝经过渡期: 是指包括临床上、内分泌学及生
物学开始出现绝经趋势的迹象,也就是卵巢功能衰退 的征兆至最后一次月经。始于40岁，历时短至1—2 年，长至10—20年。
绝经：是指妇女最后一次月经后一年。
绝经后期：是指绝经一年以后到生命终止，这
一整个时期。
绝经及绝经后期 妇女性激素替代疗法（HRT）
精神神经症状
用HRT后能明显改善失眠。有报道用雌二醇皮 贴5ug/d，同时用炔诺酮0.25mg/d，2周后11例 中有10例睡眠改善满意，血中雌二醇明显升高， FSH及LH下降，脑电图显示：快—眼—运动睡眠
增加。
皮肤改变
绝经后雌激素缺乏使皮肤胶原含量改变，皮肤的
成纤维细胞内含有雌激素和雄激素受体，可产生粘
90年代，认为绝经是一种内分泌失调，强调 绝经本身不是一种需要治疗的疾病，但部分妇女 因雌激素不足可发生严重的心理和生理的改变，
属于一种内分泌失调，处理上需要补充雌激素。
绝经是妇女生命进程中必然发生的过程，绝经 标志卵巢功能衰退，生殖功能终止。 卵巢功能衰退时渐进的过程，既往一直用“更年 期”来形容这一渐进的变更时期。由于其定义含糊， 1994年W.H.O提出废除“更年期”这一术语，推荐 采用 “围绝经期”一词。
在用药1个月内明显改善，2个周期以后得到控制，
但停药后仍然复发。
泌尿生殖道症状
其较血管舒缩症状发生晚，在绝经后开始，出现 老年萎缩性阴道炎、尿道炎，局部应用雌激素制剂， 几乎无副反应发生。开始可连续用药2～3周，然后 根据症状改善情况，一周给药1～2次，如症状完全 缓解，可以停药。症状复现可以再次用药。 国外对尿失禁的治疗主张口服雌三醇3mg/d，4 周后阴道细胞可恢复改善，酌情减量至2mg/d或口 服结合雌激素0.625mg/d维持治疗。局部应用阴道 软膏或栓剂使局部药物浓度增高。中药保妇康栓对 阴道萎缩也有很好疗效。
素联合使用，可降低危险。
乳癌
据流行病学研究，ERT短于5年者，并不增加 乳癌危险性；长期用药10～15年，是否增加乳癌
的危险性尚无定论。
HRT的监测与随访
① 实施HRT前，要确认接受者受雌激素影响的 状况,绝经时间，子宫内膜情况及乳腺基础情况， 其它酌情检查骨密度、血脂、血糖、肝肾功能、 凝血因子等。 ② 一般在初剂后4～8周随访，若无异常可半年 至一年随访一次，并应选最低有效剂量,还应个体 化。 ③ 监测疗效(症状、血E2、血脂、骨密度)及安全 性(血压、体重、乳房、子宫内膜厚度,阴道出血 情况、有无新发疾病) 。
③阿尔茨海默病（AD）——早老性痴呆症：AD患者
有选择性神经元退化，原因尚不清楚。有人报道，
绝经后妇女补充雌激素，AD发病危险要比未用者
低35%，认为补充雌激素，早期可减轻AD症状，
并预防或延迟其发生，此问题仍需进行前瞻性研究。
治疗原则
①绝经过渡期：预防和排除子宫内膜恶性病变，采用 药物控制月经紊乱。 ②绝经及绝经后期：HRT，以补充E最关键，有益作 用超过其潜在的有害作用。
为 1.25mg 长期服用。
②缓解围绝经期症状，于月经第5天开始服利维爱 2.5mg×25 ， 服 至 症 状 缓 解 或 绝 经 改 为 2.5mg/d×3月，再改为1.25mg/d长期服用。
非肠道途径制剂
经皮肤 ① 皮贴：贴内基质可缓慢、稳定地释
放E2，多为每周两贴。②皮埋片：片内含有结晶
型E2，植入皮内一片（25mg）可稳定释放E2 6
性欲改变
卵巢是雄激素分泌的主要场所，自然绝经后卵巢
基质仍分泌雄激素，直到基质完全丧失功能及肾上
腺功能减退。性生活是由十分复杂的多因素调控的， 雄激素也是其中主要因素之一。 国外学者报道在用雌激素的同时加用雄激素，8 周后可以明显改善性欲、性反应和性快感，情感不
快也明显减少，同时雄激素还可刺激骨形成。
绝经远期相关疾病
① 绝经后骨质疏松症：由于雌激素缺乏，导致骨吸 收大于骨形成，使骨量加速丢失。 ② 绝经与心血管疾病：雌激素可降低具有致动脉粥 样硬化（AS）发生的低密度脂蛋白—胆固醇的含量， 而增加具抗AS作用的高密度脂蛋白—胆固醇的含量； 雌激素对心血管的保护程度与剂量等关系尚在进一 步研究中。
E＋连续性P：每日同时口E＋P，不发
生撤药性出血，但可发生不规则淋漓出血。 ③无对抗单一E治疗：适用于子宫已切除妇女。
用药时间



短期用药：其目的主要是为了解除围绝经期症 状，待症状消失后即停药。 长期用药：用于预防骨质疏松，有人主张HRT 至少持续5～10年。 经阴道给药：用于治疗泌尿生殖道局部低E症 状。
③尼尔雌醇+安宫黄体酮三月周期疗法 用法：尼尔雌醇1~2mg ，半月1次，服3个月后加 服安宫黄体酮6~8mg/d×10 。有无撤血半月后开 始第2周期。
⒉合并（连续）疗法
①妊马雌酮+安宫黄体酮 用法：每日服妊马雌酮0.3~0.625mg ，安宫 黄体酮2.5mg ，连续服用不间断，无撤血。 （联合包装制剂——倍美安） ②微粒化雌二醇2mg+醋酸炔诺酮1mg——（诺 更宁） 用法：每日服诺更宁1片，连续服用，不间断， 无撤血。
性激素补充疗法的进展
对绝经问题的认识和发展
在60年代，西方医学界认为“绝经是一种病”，
实际是一种雌激素不足性疾病，认为给予雌激素可以 预防绝经后所有疾病，导致一时普遍使用雌激素。
70年代初，美国50岁以上妇女常规使用雌
激素，随后发现雌激素可能引起子宫内膜癌；进
一步的研究发现，同时加用孕激素可对抗单用雌 激素这一可能的危险。
多糖，雌激素下降后，粘多糖聚合功能受到影响，
胶原纤维生成减缓，使之在皮肤组织中存在比例下
降，水分减少，皮肤变薄，张力丧失。由于雌激素 下降不能有效的阻止雄激素在皮肤中的活性，一些 妇女出现男性化的多毛现象。
副作用及危险性
性激素副作用
①E—剂量过大时可引起乳房账、头痛、水肿、
色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。
③雄激素：雄激素水平无变化，因为LH水平正常。 ④Gn：FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范 围，但FSH/LH＜1。 ⑤PRL：E在正常卵泡期水平可抑制下丘脑PIF，使 PRL水平升高。 ⑥抑制素：抑制素浓度下降，较E2下降早且明显， 可能成为卵巢功能衰退敏感的指标。
绝经后的内分泌变化
① Gn：FSH、LH在绝经后均有升高，早期FSH升高 更明显，至绝经2—3年达最高水平，较正常育龄期 增加10—15倍，LH值增加约3倍；绝经10余年后
个月，特别适用于绝经后妇女。③涂抹胶：含有
E2的胶状物，每日一次涂在肩或臂或腹部皮肤，
该使用方式已变成了HRT的流行方式。
经阴道有霜、栓（片）和硅胶环，适用于萎缩 性泌尿生殖道症状为主者。 注射用的油剂、鼻喷剂。
疗效
血管舒缩症状
潮热是最突出，用HRT治疗可单用雌激素或雌 激素加孕激素，也可单用孕激素。结合雌激素加醋 酸甲羟孕酮，其用量分别是0.625～2.5mg及0.3～ 1.5mg连续治疗，无论轻度、中度或重度潮热，均
②P—抑郁、易怒、乳房痛和浮肿。
③T—有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞
性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛和痤疮。
百度文库
子宫出血
HRT的异常出血，多为突破性所致。但必须高度 重视，查明原因，必要时作诊刮以排除子宫内膜病 变。
子宫内膜癌
单一E的长期应用，可使子宫内膜异常增生和子宫 内膜癌危险性增加，此种危险性依赖于用药持续时 间及用药剂量的大小。目前对有子宫者强调雌孕激
龄增长，睾酮也逐渐减少。
⑤PRL：由于E水平明显下降，下丘脑分泌PIF增加，
使PRL下降。 ⑥GnRH:GnRH分泌增加，与LH相平行。
⑦绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。
⑧降钙素及β–内啡肽：绝经后均减少 。
绝经相关疾病
绝经近期相关疾病
①绝经综合征:神经精神症状、血管舒缩症状、心 血管症状。 ②绝经过渡期功血：无排卵期功血。 ③绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病。
①雌激素：由于卵巢功能衰退，E分泌减少，但在不 同阶段，E水平变化 有差异。绝经过渡期早期E水 平呈波动状态，其原因是FSH升高对卵泡过度刺 激引起E2分泌过多，导致E水平高于正常卵泡期水 平——无排卵性功血。在整个过渡期E水平不呈逐 渐下降趋势，而只是在卵泡停止生长发育时，E水 平才下降——月经稀发、闭经。 ②孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡 其延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少—— 黄体不健或黄体萎缩不全。 。
③7-甲异炔诺酮（利维爱、替勃龙）
其具有弱雌、孕、雄活性的甾替化合物，其代谢产 物强烈抑制雌酮向E2转化，故无乳腺癌及子宫内膜癌发 生的危险，并补充雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促
进性功能，且用药期间阴道流血率相对较少、出血量少，
被认为当今较接近理想的绝经后HRT药物。
①适用绝经后一年的妇女，每日2.5mg×3月后，改
的目的在于解除症状，提高妇女生活质量，也是一 种预防性健康保护，重点在解除围绝经期症状，延
缓心血管疾病和预防骨质疏松症。
绝经前、后内分泌变化
绝经过渡期的内分泌变化
卵巢功能开始逐渐衰退，卵泡数明显减少且已发生 卵泡发育不全，其对FSH敏感性降低，对Gn刺激的抵 抗性逐渐增加；H-P单元活性增强至绝经10余年，然 后才表现为G-n功能退化。 此期特点为波动中上升的FSH和波动中下降的E在 平衡、失调与再平衡、再失调的过程中，出现多形性 内分泌改变。
用法：1mg/w 或 2mg/2w 或 5mg/月，连服3 个月后的第15天改服安宫黄体酮8mg/d×10～14， 停药7～10d，不论有或无撤药性出血再按每两周1次 用第2个疗程，如连续两个疗程结束时无出血，则可改 为连服半年的疗程，连续两个半年的疗程均无出血， 则可改为一年加一次安宫黄体酮。 对症状严重者，可以在开始时每月用5mg，一次口 服，待症状控制后，逐渐减量，维持量为1～ 2mg/2w。 补充至少8～10年，甚至终身。
②微粒化17－βE2（诺坤复）：一次口服2mg为生
理补充量。
③乙烯雌芬，因其胃肠道副反应较大而被其他雌激素 替代。 ④尼尔雌醇（维尼安），是我国80年代研制的一种
E3缓释剂，因E3有较强的E作用，能选择性作用于阴
道上皮，还具竞争性拮抗E2与受体结合作用，对子宫
内膜影响相对小，但也应视为对其有促生长作用。
雌、孕激素联合疗法
应选用天然孕酮以及安宫黄体酮，因后者较接近 天然孕酮，使用最多。 ①醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：6～8mg/d ②炔诺酮：5mg/d
③微粒化孕酮：100～300mg /d
⒈序贯疗法 ①妊马雌酮+醋酸甲羟孕酮28天周期治疗。 用法：周期1~28d ，妊马雌酮0.625mg/d ；周期 14~28d ，醋酸甲羟孕酮5mg。停药有撤退性出 血。（联合包装制剂为倍美盈） ②微粒化雌二醇+醋酸炔诺酮（诺康律）28天周期 疗法。即复方雌二醇三相片。 用法：每盘含12片蓝色（每片含微粒化雌二醇 2mg）；10片白色（每片含微粒化雌二醇2mg+ 醋酸炔诺酮1mg）；6片红色（每片含微粒化雌二 醇1mg）。从月经第5天开始依次服药。通常在服 红色药片或最后几粒白色药片时有撤退性出血。
FSH约下降到最高值的一半。
② 雌激素：在绝经后血中水平明显下降，其中E2下降 90%，在80pmol/L以下，低于维持机体器官生理 功能的基础水平。 ③孕激素：由于绝经后卵巢不再排卵，孕酮仅为正常
卵泡期的30%。
④ 雄激素：绝经后在高LH的刺激下，卵巢间质及卵巢 门细胞的刺激增加，是睾酮水平，较绝经前高；随年