《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则》解读
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
《江苏省医院评价标准与细则》解读_图文
医院管理评价指南（2008 年版）
护理人力资源管理
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原 则与标准，确保护理质量与患者安全，病 房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监 护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的50％。
医疗卫生机构的职责需强化
医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
一、按照卫生部的要求配备护士
条例规定，医疗卫生机构配备护士 的数量不得低于卫生部规定的护士配备 标准。条例施行前，尚未达到护士配备 标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部 规定的实施步骤，自条例施行之日起３ 年内达到护士配备标准 。
二、保障护士合法权益
护理管理部门结合医院实际情 况，制定护理工作制度，并有 相应的监督与协调机制。
——医院管理评价指南（2008 年版）
树立“以病人为中心”的服务理 念，提高医院临床护理服务质量
全面实施整体护理重在临床护理 实效
护理质量评价指标体系构成
要素质量评价（组织结构、物资实施、
仪器设备、人员素质）
1.护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理 工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责 、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制 ，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况， 制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。
培训率、达标率、覆盖率均达100%
专科培训符合要求
省级重点专科护士长、护士 ICU、急诊科所有护士
定期进行业务技术考核
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
江苏省医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。
业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。
江苏省医院电子病历
授权与权限管理
4-3-1系统为操作人员提供专有的身份标识和 识别手段，设置有相应权限。
修改权限的管理
4-3-3系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员 无法对别人书写的病历段落进行修改。
4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理， 预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。
4-4-3系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后 只能进行浏览，不能修改。
数据长期存储管理的要求
4-5-2建立病人的信息长期保存机制，随时提 供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅 助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行 情况、患者费用明细等查询。
数据区域共享要求
4-9-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和 远程数据访问。
4-10-1向区域卫生信息平台上传符合江苏省统一 规范的临床文档基础数据集。能够读取并引用区域 卫生信息平台提供的相关共享信息。
4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变 更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。
4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各 类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。
门诊、住院医嘱流程管理
2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护 士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、 取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护 士进行即时处理
病人隐私的管理
4-6-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子 病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统 提供信息不共享设置功能。
数据安全管理
4-3-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口 令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。
4-5-1建立数据备份和异地备份机制；建立数据容 灾机制。
江苏省实施《电子病历基本规范(试行)》细则
卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知苏卫医〔2010〕57号各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。
附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
江苏省医院电子病历系统评价标准与细则
现场查看质控日志及相关功能
一项做不到扣0.5分
3-1-5开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查
2
现场查看，查阅质控记录
未开展不得分；开展不全或不到位扣1分
3-2医疗信息管理（4分）
3-2-1病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。
无规划不得分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性资料扣1分
1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。
2
查阅资料
无管理规定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每项扣1分
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
一项做不到扣0.5分
2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。
1
现场调查
一项做不到扣0.5分
2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。
2
现场调查
一项做不到扣0.5分
2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。
2
现场查看，调阅数据
无功能不得分；不符合要求每项扣1分
3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。
2
现场查看，调阅数据
无功能不得分，缺一项扣1分
3-3合理用药监控（5分）
3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能，提供药品电子咨询服务。
2020年《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)》解读模板可编辑
卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕 130号）
卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号）
卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政 发〔2010〕114号）
江苏省《病历书写规范》（第四版）
江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]
2020/8/14
历史查询回顾性检查 8
东南大学附属中大医院
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病 史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
问题：
非病人本人在用病历看病 常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、
手术名称前后不一致
2020/8/14
9
东南大学附属中大医院
3-1 医院建立院、科、书写者三级 病历质量控制体系
3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病 历重要记录内容的缺漏项检查。
结构式 警示提醒
2020/8/14
10
东南大学附属中大医院
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定 标准》，采取有效措施，确保每份出院病 历经质量检查后归档。
3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够 及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费 用信息。
符合主要质量指标的具体要求
2020/8/14
19
东南大学附属中大医院
2020/8/14
20
东南大学附属中大医院
2020/8/14
21
东南大学附属中大医院
3-3 合理用药监控（5分）
3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能， 提供药品电子咨询服务。
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分).doc
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
江苏省医院评价标准和细则解读---- 行政管理医疗质量52页PPT
二、质量管理中存在的主要问题
2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地 位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计 师。” 1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符 合条件的医院要建立总会计师制度。”
二、医政管理要点
医院建立总会计师制度的重要意义
加强医院经济管理 ；完善医院领导体制、 优化领导结构 ；强化经济管理提高医院综 合效益；健全和完善医院内部管理控制制 度 ；“专家管理”向“管理专家”过渡 。
一、行政管理在医院建设中的地位与作用
行政
最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度 的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互 独立、互相制约。
广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位 最广义的理解：从管理的角度对行政的定位
即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切 社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段， 处理行政事务以完成任务的活动都是行政。
二、医政管理要点
院长负责制的主要特点
坚持党的领导 重大问题集体决策 3-4-1 医院职工参与民主管理 1-3-1 遵循上级党政部门意见 4-1
Hale Waihona Puke 二、医政管理要点院长负责制的内涵
院长---行政、业务统一领导（决策权、指 权）、全面负责（党和国家、职工）。 党委---监督、保证。 职工---通过职代会进行民主管理 。 党政工三者结合，缺一不可
医疗质量的两个基本要素
技术要素 人际关系要素
智情
对病人而言：
得到安心、安全、 满意的服务
对医院而言：
是品质、形象和 价值的具体体现
二、质量管理中存在的主要问题
医生个人层面 相对独立实施诊疗措施，难以监督 是制度的执行者 影响医疗质量的关键因素
江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施＜电子病历基本规范(试行)＞细则》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施＜电子病历基本规范(试行)＞细则》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.05.27•【字号】苏卫医[2010]57号•【施行日期】2010.05.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知（苏卫医〔2010〕57号）各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分).doc
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
医院电子病历系统评价标准与细则(总分100分)
1-2-2医务处承担电子病历质量管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
2
查阅相关培训制度及记录
无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分
1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
3-5-2实施危急值报告制度，及时对检验危急值报告并提示即时处理预警。
1
现场查看
无实时危急值查询功能或无即时处理预警功能不得分；缺危急值汇总报表，扣0.5分。
3-6实施临床路径管理（3分）
3-6-1实施临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，确定临床路径的评价指标，定期评价路径效果、分析变异原因。
3
2
抽查出院病人病历，无出院病历检查评分功能，不得分；未设定提醒或限制归档项，不得分；其余不符合要求的，每项扣1分。
病历页缺失扣2分；病人出院48小时后病历未归档扣1分
3-1-6实施病历分类管理，按病例类型（疑难、危重、手术、死亡病例）进行查询统计和汇总。
1
现场查看质控信息，质控检查记录
一项做不到扣0.5分
2
现场查看是否能提供其功能
一项做不到扣0.5分
2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日单病人护理项目。
《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)》
江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（征求意见稿）（总分100分）项目基本标准主要内容标准分评审方法扣分标准1、医院建有电子病历系统应用的组织架构和管理制度（10分）1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（7分）1-1-1医院总体发展规划有电子病历系统应用长期建设目标。
2查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定，电子病历质量管理制度，设立院级、科室二级病历质控人员身份。
3查阅相关管理规定以及能够反映规定执行有效性资料无管理规定不得分；缺乏规定执行有效性证明扣0.5分；其余不符合要求，每项扣1分1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
2 查阅相关培训制度及记录无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。
1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-2 医务处承担电子病历质量管理职能。
1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。
1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分2-1-1建有门（急）诊、住院医师工作站。
支持医师处理处方、长期和临时医嘱、检查、检验、诊断、治疗处置、卫生材料、手术、入出院等诊疗活动。
1 现场调查有一个部分未设工作站扣0.5分；提供操作功能不全或操作不规范扣0.5分；信息记录不全或记录不规范扣0.5分1 / 122、建有符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《江苏省电子病历基本规范（试行）细则》基本功能要求和规范的电子病历系统（20分）2-1基本功能要求（6分）2-1-2支持医师查询患者历次门诊、住院信息、检验检查结果，并提供比较功能。
江苏省医院评价标准与细则
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○六年七月
一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）
六、人才队伍（总分100分，其中附加分20分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）
八、医疗设备（总分60分，其中附加分15分）
九、基础设施（总分140分，其中附加分25分）。
电子病历系统应用水平分级评价(学习与解读)
Confidential
4、评分办法
• 定量评分
知行
对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，
得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电
子病历系统评价总分。
• 定性评分
基础项目 选择项目
Confidential
4、评分办法——定量评分
Confidential
6、电子病历功能6级目标分解—病历管理
Confidential
6、电子病历功能6级目标分解—电子病历基础
Confidential
感想
善于学习 追求卓越 精诚团结 完善自我
• 定量评分
对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘 ，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机 构电子病历系统评价总分。
Confidential
4、评分办法——定性评分
• 定性评分
基础项目 规定达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足
选择项目 医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求
0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集
– 信息共享：多个环节、各个流程共享数据
2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持
5级：统一数据管理，各部门系统数据集成
– 智能支持：各医疗环节中有智能化支持 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
Confidential
6、电子病历功能6级目标分解—病房医师
Confidential
6、电子病历功能6级目标分解—病房医师
Confidential
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准与细那么
〔三级综合医院〕
医务科局部
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院开展实际对指标内容与要##行动态调整。
三、医疗技术〔总分180分，其中附加分30分〕
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引。
电子病历系统应用水平分级评价(学习与解读)
6、电子病历功能6级目标分解
• 电子病历系统评价总分不低于170分 • 实现全部24基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上 • 24*6*80115.2 • 实现至少6个可选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上 • 6*6*5018
方案一：14*6*8010*6*906*6*507*6*8067.2+54+18+33.6=172.8
据 • 医疗保障：血液准备\配血与用血\门诊药品准备与调剂\病房
药品配置 • 病历管理：病历质量控制 • 电子病历基础：病历数据存储\电子认证与签名\病历数据访
问控制\系统灾难恢复体系
6
4、评分办法
• 定量评分
知行
• 对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得
分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功 能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导 医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
评价对象 是谁？
3
2、分级标准的内容与方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包 括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求
• 基础项目
•
规定达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足
• 选择项目
•
医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求
9
5、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
• 总分满足该级别的最低总分 • 实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上 • 实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上
即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
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药品详细信息查询
•查询药品说明书 •查询药物配伍禁忌
安全用药提醒
历史医嘱查询
•了解既往用药情况
抗生素分级管理
3-4 临床用血管理（3分）
ß 3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审 批手续、输血前与患方签署《输血同意 书》，及时完成输血记录。
ß 3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染 疾病有登记及处理。
3-5医疗核心制度管理（6分）
ß 3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心 制度实时监管，包括：交接班制度、会诊 制度、各类病例讨论制度、手术分级管理 制度、医患沟通制度等；加强危重病例、 围手术期病例管理，重大手术报告审批， 确保医疗安全。
130号） ß 卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号） ß 卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政
发〔2010〕114号） ß 江苏省《病历书写规范》（第四版） ß 江苏省住院病历质量判定标准[2009年版] ß 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕
实时动态网络质控流程图
电子病历实时监控
•质控电子病历监控界面
•点击查看所需医疗文件
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于 电子病历系统的过程数据，可自定义条件 查询。
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够 及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费 用信息。
57号） ß 《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号） ß 《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医
〔2011〕92号 )
ß 建有电子病历系统质量控制及管理 （40分）
Þ 病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容 Þ 病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医
《江苏省医院电子病历 系统评价标准与细则》
解读
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2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
病历质量管理的相关规定
ß 卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） ß 卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） ß 卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕
Þ 符合主要质量指标的具体要求Leabharlann 3-3 合理用药监控（5分）
ß 3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能， 提供药品电子咨询服务。
ß 3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗 生素按医师权限使用，对使用特殊管理类 别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清 洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物 使用剂量和使用时限的监控。
•手术患者重点选择性监控
3-6 加强危急值报告管理（3分）
ß 3-6-1 实施检验等科室的危急值实时报告， 有处理预警。
3-7实施临床路径管理（3分）
ß 3-7-1 开展临床路径管理，有对路径执行 情况实时监控，定期评价路径效果、分析 变异原因。
3-8 加强医疗安全监管（2分）
ß 3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病 例网上直报，实时汇总上报信息。
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
Þ 2009年版18项重度缺陷 Þ 如何避免出现？ Þ ——实施实时监控
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-4 有自动提醒医师病历书写质量、医 疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术 前、出院前需要完成相应记录才能开立医 嘱。
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系（10分）
建立病案质量控制管理组织构架
•历史查询回顾性检查
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病 史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
ß 问题：
Þ 非病人本人在用病历看病 Þ 常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、
手术名称前后不一致
3-1 医院建立院、科、书写者三级 病历质量控制体系
ß 3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及 病历重要记录内容的缺漏项检查。
结构式 警示提醒
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定 标准》，采取有效措施，确保每份出院病 历经质量检查后归档。
ß 3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑 难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵 质量检查
Þ 可以检索在病程录中有疑难、危重、手术、死 亡病例讨论记录的病历
Þ 分类质检 Þ 分类归档 Þ 分类调阅
电子病历监控要点
ß 医疗文件按时限完成 ß 主诉规范性、现病史完整性及查体规范性 ß 诊断的规范及完整性 ß 首次病程录规范性 ß 病程录中核心制度的反映 ß 医疗过程符合三合理规范要求
ß 鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子 病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电 子病历网络监控
电子病历应用中出现的问题
ß 复制导致的各类错误 ß 病历书写及修改超时问题 ß 电子病历的真实性受到质疑 ß 电子病历的法律效力问题 ß 年轻医生的基本功培养问题 ß 电子病历安全性问题
务人员的思想素质和技术水平 Þ 也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低 Þ 这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。
我院电子病历使用现状
ß 从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基 础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括 门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项 纪录以及医嘱、检验、影像等