病历审核常见问题共47页文档
病历存在问题及整改措施
病历存在问题及整改措施引言病历是医疗记录的重要组成部分，对于医疗机构和医生来说具有重要的参考价值。
然而，在日常的医疗实践中，我们发现病历存在一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和医患关系。
因此，有必要对病历存在的问题进行分析和整改，以提高医疗服务的质量和安全性。
审核不严格导致病历错误问题描述病历审核不严格是导致病历错误的主要原因之一。
在医生填写病历后，由相关的医务人员进行审核，但在审核环节存在一些不足之处，导致了病历中的错误。
整改措施•建立完善的审核制度：制定明确的审核流程和标准，明确审核人员的职责和权限，确保审核的严谨性和准确性。
•加强审核人员培训：为审核人员提供系统的培训，使其具备扎实的医学知识和病历审核技巧，提高审核效率和准确性。
•引入自动辅助审核工具：借助技术手段，引入自动辅助审核工具，能够快速检测病历中的错误和疏漏，提高审核效率和准确性。
记录不完整导致信息缺失问题描述病历记录不完整是导致病历中信息缺失的重要原因。
在日常的医疗过程中，医生可能会疏忽一些重要的信息，导致病历中缺少关键的诊疗信息，给后续的医疗决策和病情评估带来困难。
整改措施•加强医生培训：培训医生要求其能够全面而准确地记录病历信息，了解各项信息的重要性和必要性，提高病历记录的质量和完整性。
•提供标准化的病历模板：设计和使用标准化的病历模板，明确各项必填信息，引导医生全面记录病历信息，减少信息缺失的风险。
•引入电子病历系统：借助电子病历系统，能够对病历信息进行实时监控和提醒，减少信息缺失的可能性。
同时，可以设定必填项和逻辑校验，进一步提高病历信息的完整性。
术语标准化不一致导致理解困难问题描述病历中术语的标准化不一致是导致医生和医务人员对病历理解困难的一个重要原因。
由于医学术语繁多，医生在填写病历时可能采用不同的术语表述，造成了病历的标准化不一致。
整改措施•编制统一的术语表：制定医疗机构内部的术语表，明确各项术语的标准表述，统一标准化的病历记录。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在一些问题，这些问题可能会影响医疗质量和患者的权益。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 缺乏完整性和准确性：部份病历记录不完整，缺少必要的信息，如患者的过敏史、病史、用药记录等。
同时，一些记录可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别等基本信息错误。
2. 医生书写不规范：有些医生书写病历时存在字迹潦草、难以辨认的情况，这给后续医护人员的工作带来了困扰，也可能导致信息的错误解读。
3. 信息重复和冗余：部份病历存在信息重复和冗余的情况，这不仅浪费了医务人员的时间和精力，也增加了病历的阅读和理解难度。
4. 机构之间的病历无法共享：由于不同医疗机构使用不同的电子病历系统或者纸质病历，导致病历无法在不同机构之间进行共享和传递，给患者的就诊和转诊带来了不便。
5. 隐私保护不足：一些病历中可能存在患者个人隐私信息的泄露，如身份证号码、手机号码等，这对患者的个人信息安全构成为了潜在威胁。
二、整改措施为解决上述问题，我们可以采取以下整改措施：1. 完善病历编写规范：制定明确的病历编写规范，包括病历的内容要求、书写格式、信息录入要求等，确保病历的完整性和准确性。
2. 提高医务人员的书写质量：通过培训和指导，提高医生和护士的书写质量，确保病历的清晰可辨认。
3. 引入电子病历系统：推广使用统一的电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，提高信息的准确性和可读性，并方便不同机构之间的病历共享。
4. 加强病历审核和质量控制：建立病历审核制度，加强对病历的审核和质量控制，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
5. 加强患者个人信息保护：制定相关政策和措施，加强患者个人信息的保护，确保病历中的个人隐私信息不被泄露。
6. 推动病历共享和互联互通：加强医疗信息化建设，推动各医疗机构之间病历的共享和互联互通，提高医疗服务的效率和质量。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间进行沟通和交流的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，病历在实际应用中存在一些问题，如信息不完整、不准确和难以阅读等。
本文将详细阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、信息不完整1.1 缺少关键信息病历中经常缺少关键信息，如患者的过敏史、既往病史等。
这使得医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了误诊和漏诊的风险。
1.2 诊断和治疗过程不清晰病历中有时缺乏对患者的诊断和治疗过程的详细描述，导致医生无法了解患者的具体情况，从而影响了后续的治疗计划和效果评估。
1.3 缺乏患者的自述有些病历中缺乏患者的自述，只有医生的观察和诊断，这使得医生无法全面了解患者的主观感受，从而影响了诊断和治疗的准确性。
整改措施：为了解决信息不完整的问题，可以采取以下措施：1. 完善病历模板医院可以根据临床实践经验，完善病历模板，确保关键信息的收集和记录。
例如，在病历模板中增加过敏史和既往病史的填写项，提醒医生在记录过程中注意这些重要信息。
2. 强化医生培训医院应加强医生的培训，提高他们对病历记录的重视程度。
培训内容可以包括如何准确记录患者的诊断和治疗过程，以及如何与患者进行有效的沟通，获取患者的主观感受。
3. 引入电子病历系统电子病历系统可以提供更为便捷和准确的病历记录方式。
通过电子病历系统，医生可以快速填写病历信息，系统也可以自动提醒医生填写遗漏的关键信息，从而减少信息不完整的情况。
二、信息不准确2.1 医生记录错误有时医生在病历记录过程中会出现错误，如拼写错误、用词不准确等。
这些错误会导致病历信息的准确性受到影响，给后续的诊断和治疗带来困扰。
2.2 医患沟通不畅医患之间的沟通不畅也是导致病历信息不准确的原因之一。
如果医生无法准确理解患者的症状和感受，就很难正确记录在病历中。
2.3 多科室信息不同步在多科室合作的情况下，病历信息的同步性往往不高。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对患者的治疗和医疗质量起着至关重要的作用。
然而，近年来医疗事故频发，其中不乏因病历存在问题而导致的医疗纠纷。
因此，及时发现并解决病历存在的问题，对于提升医疗质量和保障患者权益至关重要。
一、病历存在的问题1.1 病历填写不规范病历中存在大量填写不规范的情况，包括错别字、漏填漏写等问题。
1.2 病历内容不许确有些医生在填写病历时存在主观臆断，导致病历内容不许确，影响后续诊疗。
1.3 病历缺少重要信息有些病历缺少重要信息，如患者过敏史、手术史等，导致医生无法全面了解患者情况。
二、整改措施2.1 加强医务人员培训医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历填写的规范性和准确性。
2.2 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历填写不规范和内容不许确的问题，提高病历信息的完整性。
2.3 设立病历审核机制医疗机构应建立病历审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正存在的问题。
三、加强患者教育3.1 提醒患者填写病历医疗机构可以通过宣传栏、宣传册等方式提醒患者填写完整的病历信息。
3.2 患者参预病历审核医疗机构可以鼓励患者参预病历审核，匡助医生完善病历信息，提高病历的准确性。
3.3 加强患者知情权教育医疗机构应加强对患者知情权的教育，让患者了解病历的重要性，主动配合医生填写完整的病历信息。
四、建立病历质量评估机制4.1 设立病历质量评估小组医疗机构可以设立病历质量评估小组，定期对病历进行评估，及时发现和整改存在的问题。
4.2 制定病历填写标准医疗机构可以制定病历填写标准，明确规定医务人员在填写病历时应注意的事项，提高病历的规范性和准确性。
4.3 引入病历质量考核医疗机构可以引入病历质量考核机制，将病历质量作为医务人员绩效考核的重要指标之一。
五、加强信息共享5.1 电子病历系统互联互通医疗机构之间应加强电子病历系统的互联互通，实现病历信息的共享，提高医疗协同能力。
新农合 病历审核常见问题共49页
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。—核常见问题
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病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、错误、模糊、不规范等，这些问题可能会影响医疗质量和患者的治疗效果。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题：1. 记录不完整：有些病历中的关键信息缺失或不完整，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等。
这可能会导致医生对患者的情况了解不全面，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录错误：有时医护人员在填写病历时可能存在错误，如错写患者的姓名、年龄、病史等重要信息，或者错误记录患者的症状、体征等诊断依据。
这些错误可能会导致医生的判断和决策出现偏差，影响患者的治疗效果。
3. 记录模糊：有些病历中的描述可能过于模糊或不明确，无法准确传达患者的症状、疾病进展等信息。
这可能会导致医生对患者情况的理解存在误差，影响诊断和治疗的准确性。
4. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范和格式，包括使用统一的术语、缩写、符号等。
然而，有些病历中可能存在不规范的记录，如使用不明确的缩写、术语混用等。
这可能会导致不同医生之间对病历的理解存在差异，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施：1. 提高医务人员的意识：医务人员应意识到病历的重要性，加强对病历填写的培训和教育，提高他们对病历质量的重视程度。
医务人员应了解病历的规范要求，并积极遵守。
2. 完善病历模板和规范：医疗机构应制定统一的病历模板和规范，明确要求医务人员在填写病历时应包括哪些内容，如个人信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
同时，规范病历中的术语、缩写的使用，避免混淆和误解。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加便捷和准确的病历记录方式，减少人为因素对病历质量的影响。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并提供相应的培训和技术支持，使医务人员能够熟练使用该系统。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如记录不规范、信息不完整、病历造假等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，我们需要采取相应的整改措施来解决这些问题。
一、病历存在的问题：1. 记录不规范：有些医生在填写病历时存在书写不清、用词不准确、语句混乱等问题，导致病历内容难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些病历中缺少重要的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医生进行诊断和治疗决策非常重要。
3. 病历造假：少数医生为了追求个人利益或避免责任，可能会在病历中故意夸大或隐瞒病情，甚至伪造医疗记录，这种行为严重损害了医疗信任和患者权益。
二、整改措施：1. 规范病历书写：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、语句通顺等要求，医生应严格按照规范填写病历。
2. 完善病历信息：医疗机构应建立完善的信息采集和管理系统，确保病历中包含完整的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，同时鼓励医生与患者进行充分沟通，获取更详细的病史信息。
3. 强化病历质量管理：医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时整改，对于存在严重问题的医生进行教育和培训。
4. 加强病历审核和监督：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核和监督，确保病历的真实性和准确性，对于发现的问题要及时纠正和处理。
5. 加强法律监管和惩处：对于故意伪造病历、隐瞒病情等违法行为，医疗机构应积极配合相关部门进行调查和处理，依法追究责任，维护医疗秩序和患者权益。
综上所述，病历存在的问题对于医疗质量和患者安全具有重要影响，医疗机构和医生应共同努力，制定规范的病历书写标准，完善病历信息，加强病历质量管理和监督，加强法律监管和惩处，以提高病历质量，保障患者的权益和安全。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。
因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。
2、格式错误。
病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。
3、错别字和语病。
一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。
3、体格检查记录不完整。
体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。
4、辅助检查结果未记录。
病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。
2、诊断名称不规范。
诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。
3、鉴别诊断不充分。
在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。
（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。
治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。
然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。
为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。
一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。
整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。
1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。
整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。
1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。
整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。
二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。
整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。
2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。
整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。
2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。
整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医疗机构带来了潜在的法律风险。
因此，加强病历质量管理，及时发现并整改病历中存在的问题，具有重要的现实意义。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法准确阅读，影响了医疗信息的传递和病历的保存。
2、格式不统一。
病历中的各种记录表格、页面布局、字体大小等缺乏统一的标准，使得病历看起来杂乱无章，不规范。
3、标点符号使用不当。
一些病历中存在标点符号乱用、缺失或错用的情况，影响了语句的通顺和意思的表达。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或含糊不清，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗经过等信息。
3、既往史、个人史、家族史等记录缺失或不完整。
这些信息对于疾病的诊断和治疗具有重要的参考价值，但有些病历中未进行详细记录。
4、体格检查不全面。
体格检查是医生对患者进行身体检查的记录，但有些病历中体格检查项目不齐全，遗漏了重要的体征，或者检查结果描述不准确。
5、辅助检查结果未记录或记录不及时。
辅助检查结果是诊断疾病的重要依据，但有些病历中未及时记录相关检查结果，或者记录不完整，影响了诊断和治疗的准确性。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中诊断缺乏足够的临床依据，仅凭主观判断或经验做出诊断，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
2、诊断名称不规范。
诊断名称应使用国际通用的疾病分类标准和术语，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，或者自行创造诊断名称，给医疗统计和疾病管理带来了困难。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医生的诊断和治疗决策、医院管理以及医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如不完整、不许确、不规范等，这些问题可能会导致医疗质量的下降和医疗风险的增加。
因此，我们需要及时发现和解决这些问题，并采取相应的整改措施，以确保病历的质量和安全性。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历信息：有些病历中缺少关键信息，如患者的病史、过敏史、用药史等，这会影响医生对患者的全面了解和正确诊断。
2. 病历记录不许确：病历中的一些信息可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别、身高、体重等，这可能导致医生在诊断和治疗过程中浮现误判。
3. 病历书写不规范：病历中的书写不规范、难以辨认，或者存在错别字、语法错误等问题，这会给后续医生的诊断和治疗带来困扰。
4. 病历信息不一致：有时候，不同医生或者科室之间记录的病历信息可能存在不一致的情况，这会造成患者在不同医生之间转诊时的困扰和误解。
5. 病历缺乏时间戳和签名：病历中缺乏医生的时间戳和签名，这会影响病历的可追溯性和医生的责任追究。
二、整改措施1. 完善病历信息录入流程：医疗机构应建立完善的病历信息录入流程，确保病历中包含患者的基本信息、病史、过敏史、用药史等重要信息，并进行必要的核实和确认。
2. 加强医生培训和规范化管理：医疗机构应加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的准确性和规范性，同时建立相关的管理制度和监督机制，确保医生按照规定的标准进行病历记录。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以考虑引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，避免了病历书写的不规范和难以辨认的问题，同时提供了病历信息的快速检索和共享功能。
4. 强化医疗质量管理：医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，加强对病历质量的监测和评估，及时发现和纠正问题，并对存在问题的医生进行培训和指导。
5. 强调病历的时间戳和签名：医生在书写病历时应及时添加时间戳和签名，确保病历的可追溯性和医生的责任追究，同时提高病历的可信度和权威性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，同时在医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面也具有重要的法律和学术价值。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，需要我们认真对待并加以整改。
一、病历存在的问题1、书写不规范（1）字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员在查阅病历时无法准确获取信息，甚至可能因误读而影响治疗决策。
（2）标点符号使用错误，语句不通顺。
一些病历中存在标点乱用、错别字频出、语法错误等问题，影响了病历的可读性和准确性。
（3）格式不统一。
不同科室、不同医务人员之间的病历格式存在差异，如页面布局、字体大小、行距等，缺乏规范性。
2、内容不完整（1）主诉不明确。
主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，部分病历中的主诉表述模糊，不能准确反映患者的主要问题。
（2）现病史记录简单。
现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但有些病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征变化和治疗经过。
（3）体格检查不全面。
体格检查是对患者进行系统的身体检查，部分病历中体格检查项目缺失或记录不详细，如心肺听诊、腹部触诊等，影响了对患者病情的全面评估。
（4）辅助检查结果记录不及时。
一些医务人员未能及时将患者的辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）记录在病历中，导致病历信息不完整。
3、诊断不准确（1）诊断依据不充分。
部分病历中诊断结论缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊或漏诊。
（2）诊断名称不规范。
诊断名称应使用国际通用的医学术语和疾病分类标准，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，给后续的医疗统计和学术交流带来困难。
病历审核常见问题
2007年5月
日常大额病历审核情况
2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级 34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的 24.5%,拒付金额为43.8万元
A类抽查基本情况
对协和、北三等十二家实行“免审抽查” 的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病 历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总 计32827.50元，追回比为1.42‰ 经办机构审核人员参加抽审88人次
谢谢！
超药品目录适应症用药
佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的 病历中用于营养心肌治疗 西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠 道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”， 在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出 血、慢性关节炎的患者，住院期间和出 院带药都使用西乐葆胶囊
超药品目录适应症用药
胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝 炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾 病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级 以上医院使用。” 抗生素
审核原则:
无适应症或与医保限定报销适应症不符 重复检查 过度服务
无适应症的不合理检查
为乙肝五项检查结果全部阴性的患者检查 乙肝前S1抗原 高压氧治疗适应症掌握不准确 为脑出血后半年的参保人员进行高压氧治疗 等
过度服务
个别病历存在明显不合理检查。如: 一份 病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑 梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住 院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据 既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查， 属过度服务
人工器官
人工髋关节应支付4500元／套医疗机构按 500元以上贵重医用材料50％分割 人工髋关节应按套收费、申报，有的医疗 机构拆分为两个申报
病历存在问题与对策
7、有关重要讨论（术前、疑难危重、死亡病例）不够认真；
8、抢救记录时间未具体到分钟或记录不全面；
9、《告知同意书》、《患者离院责任书》签字不完整；有些特殊检查（如胃镜）没有签订知情同意书。
10、带教医师对进修、实习医师书写的病历未修改或不认真修改；
11、病历首页填写项目不全，无出入院记录，门诊病历，病程缺乏相应的分析；
12、病历的医学术语运用不准确；病历及申请单等出现代签字现象；
13、辅助科室报告单医学术运用语不准确，有错字、漏字现象，导致诊断与临床存在误差；
14、门诊、入院、出院诊断书过于简化或不明确；
15、错误：常见为将次要诊断作为主要诊断；
16、上级医生查房带教意识不强，只解决患者目前的问题，对疾病的起因、病理基础、鉴别诊断及出现的并发症不作讲解，可能出现的意外及对应措施等内容。
4、科主任或教授查房时，应对病案加以点评，发现问题要求主管医师立即改正；
5、对检查不合格的病案进行相应的处理（1）对字迹潦草不易辨认、条理不清、描写不确切、有涂改、修改超过3处的病案必须重新抄写，直至合格为止。（2）按病案评分细则逐项评分，乙级、丙级病案均由书写医师重新整改，同时乙级病案每一份扣罚病案书写医师10元，扣科室目标管理分0.5分，丙级病案每一份扣罚书写医师50元，扣科室目标管理分1分。（3）对病案完成不及时，或病程记录、手术记录不及时者，由医院病案管理委员会直接通知医院财务科，每一次扣罚书写医师20元;（4）对由于病案书写不及时或病案记录存在缺陷引发的医疗纠纷，一是在全院通报病案书写者，让其他医务人员引以为戒;二是医院由此而造成的损失在500元以下由病案书写者承担，500元以上由科室和病案书写者各承担50%;三是病案书写者及其所在科室当年不能评为先进个人和先进科室，个人年度考核不能评为优秀;同时酌情对科室管理者扣罚1～3个月职务津贴。（5）对病历书写质量高，评为“优秀病历”的病历，年终参加“优秀病历”展评，并每一份奖励书写医师50元。