病历审核的重点和方法

病历审核的重点和方法

病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的锚头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。

在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。

那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。

作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，

看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造成病历中“入院B 超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。

病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人

员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。

二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天，只记录一次首诊病程。既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们

专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。《病历书写规范》规定：

重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规