2019年住院医师试题及答案：妇产科病例型题

　A2型-1. 74岁女性患者，近2个月下午到菜场买菜时阴道口有物脱出，影响行走。有时晚上排尿时有排尿不净，需要将脱出物回纳后才能排净。妇科检查：阴道口外可见球形物脱出，向下屏气时脱出物增大，宫颈位于阴道内4cm。该患者最可能的诊断是：
A.子宫脱垂

B.膀胱膨出

C.直肠膨出

D.子宫直肠陷凹疝

E.阴道壁囊肿

[标准答案] B

A2型-2 72岁农村妇女，6-0-1-5。35年前分娩第六个孩子，此后稀大便不能控制就诊，干大便排便正常。妇科检查：会阴正中裂伤，肛门括约肌收缩无力，最有可能的诊断是：

A. 会阴陈旧性裂伤I度

B.会阴陈旧性裂伤II度

C.会阴陈旧性裂伤III度

D.直肠膨出

E.子宫直肠陷凹疝

[标准答案] C

试题来源：2019住院医师规范化培训考试题库

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A2型-3 35岁女性，1-0-2-1，2年前顺产分娩。近一年时有排尿次数增多，多量饮水或精神紧张时尤甚。最短每半小时排尿一次，每次尿量不多。听到流水声也有排尿感，但尚无漏尿症状，其可能的诊断是：

A.急迫性尿失禁

B.压力性尿失禁

C.混合性尿失禁

D.膀胱过度活动症

E.充盈性尿失禁

[标准答案] D

A2型-4 52岁女性，因子宫脱垂合并严重的膀胱膨出在某医院行经阴道子宫切除+前后壁修补+聚丙烯网片阴道前壁植入术后1年，性生活后阴道出血1天。妇科检查：阴道壁无明显脱垂，阴道前壁见直径0.5cm网片，可能的诊断是：

A.阴道炎

B.阴道狭窄

C.阴道网片暴露

D.阴道息肉

E.阴道网片侵蚀

[标准答案] C

A2型-5 87岁妇女，5-0-1-5，顺产分娩。因脑出血致右侧肢体偏瘫卧床，言语不清。居住养老院10年。有严重便秘、高血压及房颤病史。因排便后阴道大块组织脱出就诊，妇科检查：子宫颈及阴道前后壁脱出阴道口外5cm，宫颈轻度糜烂，该患者最合适的治疗方法是：

A.脱出物回纳后子宫托治疗

B.开腹子宫切除术

C.阴道封闭术

D.经阴道子宫切除术

E. Manchester手术

[标准答案] A

A3型-1. 48岁女性，因月经增多5年，超声提示多发性子宫肌瘤在某医院行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术后2周，突然阴道大量排液3天，需用尿垫。妇科检查：阴道内多量淡黄色液体，残端充血，腹部无明显压痛

1. 该患者可能的诊断是：

A.阴道炎

B.盆腔脓肿

C.尿失

禁

D.膀胱过度活动症

E.膀胱阴道瘘

[标准答案] E

2. 如何明确诊断?

A. 阴道分泌物检查

B. 泌尿系统超声检查

C. 阴道超声检查

D. 膀胱内注入美兰，观察阴道有无美兰液体

E. 尿动力检查

[标准答案] D

3.该患者目前最合适的治疗方法是：

A.治疗阴道炎

B.抗生素治疗盆腔脓肿

C. 尿道中段悬吊手术

D.观察期待3-6月后膀胱阴道瘘修补术

E.子宫托治疗

[标准答案] D

A3型-2 52岁女性患者，1-0-0-1，剖宫产分娩。绝经3年，跳绳时少量尿液漏出2年。

1. 该患者可能的诊断是：

A.急迫性尿失禁

B.压力性尿失禁

C.混合性尿失禁

D.膀胱过度活动症

E.充盈性尿失禁

[标准答案] B

2. 该患者目前最合适的治疗方法是：

A. 尿道中段悬吊术

B.盆底训练

C.避免跳绳运动

D.雌激素治疗

E.M受体阻滞剂治疗

[标准答案] B

A3-3 52岁妇女，因阴道有物脱出3年就诊，脱出物逐渐增大影响行走，经夜间平卧休息无明显回纳，要求手术入院。妇科检查：阴道前壁球状肿物脱出，直径5cm，达处女膜缘外2cm，宫颈光滑，无脱垂。

1. 该患者临床拟诊“膀胱膨出”，还需与以下何种疾病鉴别?

A. 阴道壁囊肿

B.直肠膨出

C.子宫直肠陷凹疝

D.子宫脱垂

E.穹窿脱垂

[标准答案] A

2. 可依据以下何种检查鉴别?

A. 尿动力检查

B.尿流率检查

C.抬高试验

D.棉签试验

E.经会阴盆底超声检查

[标准答案] E

A3-4 54岁女性，2-0-1-2，顺产分娩。1年前在某医院因“压力性尿失禁”行TVT经耻骨后尿道中段悬吊术，术后漏尿症状好转。近3月开始，反复尿频，尿常规WBC 3个/HP，RBC 50-80个/HP，尿道超声提示尿道结石。

1. 以下哪项处理是正确的?

A. 经阴道剪除TVT吊带

B. 震波碎石术

C. 观察

D. 膀胱镜检查

E. 抗炎治疗

[标准答案] D

2. 膀胱镜发现结石下方为聚丙烯吊带，该患者的诊断是

A. TVT吊带吸收

B. TVT吊带侵蚀

C. TVT吊带感染

D. TVT吊带移位

E. TVT吊带松弛

[标准答案] B

A3-5 75岁妇女。爱人已故，一般状态差，妇科检查：宫颈光滑，子宫颈和宫体全部脱出阴道口外，宫颈TCT检查未发现异形细胞。

1. 其手术治疗，采用以下哪一种方法为宜?

A、单纯会阴体修补术

B、曼氏手术

C、阴道纵隔形成术

D、阴

式子宫全切术

E、腹式子宫全切术

[标准答案] C

2. 患者拒绝手术，要求子宫托治疗，以采用何种子宫托为宜?

A. 环形子宫托

B. 球形子宫托

C. 环状膜型子宫托

D. 牛角形(喇叭形)子宫托

E. 丁字带

[标准答案] D
仿真题-1 68岁女性患者，绝经15年。近半年阴道口有物脱出，下午加重，晚上休息后次晨可以回纳，行走时有轻度不适，未予重视。一周前外出旅游，内裤少量血染2天就诊。3-0-1-3。平时喜食燕窝滋补，有糖尿病史10年，服降糖药物治疗。咳嗽时无明显漏尿。

提示：妇科检查：外阴已婚已产式，阴道口见宫颈，宫颈中度糜烂触血，向下屏气时可达处女膜外2cm。子宫正常大小，附件(-)。

问题1. 该患者还需何检查明确绝经后阴道流血原因?

A. 血常规

B. 心电图

C. 经阴道超声

D. 心脏超声检查

E. 宫颈TCT检查

F.空腹血糖检查

G.胸部CT检查

[标准答案] A. C .E

阴道超声提示：子宫内膜厚10mm，内部回声不均匀，内见强回声15*12*9mm。

问题2. 该患者完整的诊断包括以下哪几项?

A. 尿失禁

B.膀胱膨出

C.子宫内膜病变

D.直肠膨出

E.糖尿病

F.子宫脱垂

G.宫颈病变

H.高血压

[标准答案] C. E. F G

提示： 血常规提示:Hb 102g/L, WBC4.3*109/L, BPL:130*109/L。空腹血糖7.8mmol/L

问题3. 该患者可能的阴道流血原因是什么?

A.阴道炎

B.宫颈糜烂

C.外阴白斑

D.子宫内膜病变

E.血液病

F. 直肠癌

G.痔疮

[标准答案] B D

提示：空腹血糖7.8mmol/L

问题4. 该患者首先应采取以下何治疗?

A. Manchester手术

B.观察随访

C.宫腔镜检查+分段诊刮

D.孕激素治疗

E. Le Fort手术

F. 阴道前后壁修补术

[标准答案] C

提示：子宫内膜病例提示：子宫内膜息肉，局部增生过长

问题5 该患者最合适的进一步的治疗如何?

A. Manchester手术

B.观察随访

C. 经阴道全子宫切除术

D.孕激素治疗

E. Le Fort手术

F. 阴道前后壁修补术

[标准答案] C. G

仿真题-2 26岁女性，G2P0，孕35周，按期产前检查，胎心胎动正常。孕32周起因上感咳嗽时有尿液漏出。

提示：该妇女目前无尿频尿急症状，目前可进行以下何种治疗?

A.盆底 kegel运动

B.盆底生物反馈训练

C.盆底电刺激治疗

D. 观察

E.口服盐酸米多君治疗

F. 口服舍尼亭治

疗

[标准答案] A B D

提示：该孕妇于孕40+3周因“第二产程延长”行低位产钳分娩，娩出一男婴4020克。

2. 该妇现产后45天，母乳喂养，仍有腹压增加漏尿现象，较妊娠期加重，目前可进行何种治疗?

A.盆底 kegel运动

B.盆底生物反馈训练

C.盆底电刺激治疗

D. 尿流阻断法

E.口服盐酸米多君治疗

F. 口服舍尼亭治疗

G.口服卫喜康治疗

[标准答案] A B C D

3. 以下哪些是盆底电刺激治疗的禁忌症?

A.阴道炎

B.阴道流血

C. 高血压

D. 糖尿病

E.装心脏起搏器或心率失常者

F. 青光眼

G.哮喘

[标准答案] A B E

病例讨论题1题：PFD

题干：患者，已婚。女性，73岁。发现阴道口有异物感5年，有时会有解小便困难。这种情况往往在下午加重，尤其是在家烧晚饭时更严重。晚上睡觉时需起床3次。

l既往史：患II型糖尿病3年，服降糖药治疗。无吸烟、酗酒史。

对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：

1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问?

2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析。

3.最后您需回答4个本学科的专业问题。

完整病例

现病史：患者，已婚。女性，73岁。发现阴道有物脱出5年，加重伴排尿困难3个月。有时需回纳脱出物后才能顺利排尿。无咳嗽等腹压加重时漏尿，无排尿急迫症状。近1年来夜尿增多，每晚需起床3次。

既往史：患II型糖尿病3年，服降糖药治疗。既往无高血压、心脏病史，无脑梗史。否认药敏史。无烟草，酒精或药物。无慢性咳嗽，有便秘史8年。10年前行阑尾切除术。

l婚育史：23岁结婚。 2-0-2-2，育有一个女儿和一个儿子，均顺产。儿子出生体重4000克。丈夫健在。

月经史：15岁初潮，5/28天。绝经23年，无绝经后阴道流血史

家族史：父母已故。

体检：

T：37℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：136/82mmHg。

身高156cm，体重64kg。T：37℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：156/92mmHg。神志清楚，面色略苍白，皮肤巩膜无黄染，HR 72次/分,律齐，两肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾肋下未及，墨菲氏征(-)。腹部无压痛，麦氏点无压痛。

妇科检查：外阴：已婚已产式，会阴陈旧性裂伤II度，阴裂宽度4cm，会阴后联合长2cm;阴道：阴道长度8cm，阴道前壁脱出处女膜环外4cm，后壁无脱垂，后穹窿深度-5cm;宫颈：光滑，位于处女膜环处;宫体：萎缩;双侧附件：未见明显肿块及压痛。

专科检

查：回纳脱垂的阴道前壁后，行诱发试验。嘱患者咳嗽后未见尿液漏出。

辅助检查：

1. 实验室检查：

(1)血常规：WBC 4.0*10^9/L,N% 79.2%,Hb 115g/L,PLT 150*10^9/L;

(2)出凝血时间：PT：12.1秒，KPTT：30秒，纤维蛋白原：3.78g/L，D—二聚体0.3(正常值0.5)

(3)肝肾功能：ALT：54U/L(正常值：0-65U/L)，AST：33U/L(正常值：8-37U/L)，SB：9μmol/L(正常值：0-18μmol/L)，SB’：3μmol/L(正常值：0-10μmol/L)。

(4)肾功能：BUN：3.8mmol/L(正常值：2.5-6.4mmol/L)，Cr：62μmol/L(正常值：53-115μmol/L)，尿酸：223μmol/L(正常值：210-430μmol/L)。

(5)尿常规：WBC 18,RBC 20,Pro(-)，Glu(+++)，酮体(-)。

(6)血型：A型，Rh(+)

(7)即刻末梢血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白：7.5%。

3. 妇科B超：子宫38*33*25mm，内膜4mm，双附件区未及异常。

4. 盆底三维超声：膀胱脱出于耻骨联合下方，宫颈脱垂，膀胱颈移动度15mm，残余尿45ml。

5. 泌尿系统超声：双肾、膀胱未见异常。残余尿45ml。

6. 眼底检查：眼底动脉轻度痉挛，动静脉比值1：2。

7. 心电图： 窦性心律，心室率82次/分。
得分要点

1. 还需要询问哪些相关的病史?(10分)归纳病史特点。(10分)

(1)需要询问的相关病史：

现病史(5分)：患者，已婚。女性，73岁。发现阴道有物脱出5年，加重伴排尿困难3个月。有时需回纳脱出物后才能顺利排尿。无咳嗽等腹压加重时漏尿，无排尿急迫症状。近1年来夜尿增多，每晚需起床3次。

既往病史(4分)：患II型糖尿病3年，服降糖药治疗(1分)。既往无高血压、心脏病史，无脑梗史(1分)。无慢性咳嗽，有便秘史8年(2分)。

l婚育史(1分)： 2-0-2-2，均顺产。儿子出生体重4000克。

(2)本病例的病史特点：①女性，老年妇女;(1分)②阴道有物脱出5年，伴排尿困难;(2分)③脱垂症状晨轻暮重;(2分)④有长期便秘史;(2分)⑤既往有糖尿病史;(1分)⑥足月平产2次，分娩巨大儿史。(2分)

2.还应做哪些体格检查?(10分)

(1)本病例的查体特点为(8分)：

①POP-Q评分需在最大腹压的状态下评估;(1分)②心、肺、肝、肾等重要脏器的体检全面评估患者的全身情况;(2分)③阴道前壁脱垂+4cm;(2分)④阴道后壁无脱垂;(1分)⑤宫颈脱垂0位;(1分);⑥会阴陈旧性裂伤(1分);⑦诱发试验。(1分)

(2)盆底器官脱垂POP-Q评分要点(2分)：

按盆底器官脱垂POP-Q评分标准进行准确的脱垂分度。

Aa：+3,Ba：+4,C:0,gh：4,pb：2,tvl：8， Ap：-3，Bp：-3，D：-5。

3.需要做哪些辅助检查?(10分)

(1)尿常规(1分)：

(2)即刻末梢血糖(1分);糖化血红蛋白：(1分

)。

(3)妇科B超(2分)：

(4)盆底三维超声或盆底MRI检查(2分)：

(5)泌尿系统超声(2分)：

(6)眼底检查(1分)

4.该患者可能的诊断及诊断依据(12分)和鉴别诊断要点(8分)。

诊断：(6分)

阴道前壁脱垂III期(2分)，子宫脱垂II期(2分)，会阴陈旧性裂伤II度(1分)。II型糖尿病(1分)。

诊断依据：(6分)

(1) 女性，老年妇女。绝经23年，无绝经后阴道流血史(1分)

(2) 发现阴道有物脱出5年，加重伴排尿困难3个月;(1分)

(3) 阴道分娩2次，有巨大儿分娩史。有慢性便秘史。(1分)

(4) 体检：阴道前壁脱出处女膜环外4cm，后壁无脱垂;宫颈位于处女膜环处(1分)

(5) 泌尿系统超声提示：残余尿45ml。(1分)

(6) 血糖测定升高，尿常规测定未见尿路感染及酮体(1分)

鉴别诊断要点(至少2项)：(8分)

本病例的鉴别诊断主要围绕盆腔器官脱垂进行。

(1) 阴道壁囊肿(4分)

大的阴道壁囊肿也可表现为阴道前壁脱垂，但不能回纳缩小(1分)。排空尿液后囊肿不缩小(2分)。盆底超声检查可见脱出部位为囊肿。(2分)

(2) 子宫粘膜下肌瘤(3分)患者往往为育龄期妇女，月经过多，宫口见红色肿块，正中表面为宫口，其周围或一侧可及扩张变薄的宫颈边缘。

(3) 慢性子宫内翻(1分)

脱出物表面糜烂为子宫内膜，两侧宫角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。

5.陈述该患者的治疗原则和具体措施。(10分)

原则：(3分)

根据盆底器官脱垂对患者生活质量的影响及全身情况评估盆底重建手术的必要性及可行性。该患者有排尿困难史，有明确的手术指证。

治疗方案(7分)

1) 如患者暂时不愿手术治疗，可行非手术治疗(3分)：包括：中药补中益气(1分)。

盆底肌肉训练和物理治疗(1分)：以增加盆底肌肉群的张力，适用于POP-Q分期I度和II度的患者。子宫托治疗(1分)：适用于不同程度的子宫脱垂和阴道前后壁脱垂的患者。

2) 如患者接受手术治疗，可根据盆底损伤部位的评估结果，选择以下术式(5分)：手术治疗的原则为恢复正常子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底肌肉，尤其是肛提肌，重建会阴体(2分)。常用术式有：曼氏手术、经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术、阴道封闭术、子宫悬吊术(1分)。该患者可行的传统手术为经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术(1分)。可行的现代盆底重建手术为保留子宫的阴道前后壁修补+前壁网片宫颈悬吊术(1分)。

3) 围术期全身情况评估，控制糖尿病(1分)：

6.专业提问4题：20

分(每题5分)问题应有标准答案

1) 女性盆底功能障碍性性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括哪些?(5分)

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction, PFD)是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔器官移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。近年来引起妇产科学界广泛关注的妇女的常见病。包括：子宫脱垂、阴道前后壁膨出、肠膨出、尿失禁、粪失禁等疾病，最常见的是子宫脱垂和压力性尿失禁。

2) POP-Q定量分度与我国传统分度的区别哪些，各有什么优缺点?(5分)

我国的传统分度发将子宫脱垂分成3度：I度：度轻者： 宫颈外口位于处女膜上方<4cm;重者：宫颈外口位于处女膜缘。Ⅱ度轻者：宫颈脱出于阴道口，宫体在阴道内;重者：宫颈及部分宫体脱出于阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。

POP-Q定量分期法是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官脱垂程度。

POP-Q定量分度法比我国的传统分度法更精确地描述盆底脱垂的部位和程度，是国际通用的评估方法。

3) PFD的保守的方法(5分)

? PFD主要的保守治疗包括：Kegel运动，生物反馈治疗，盆底电刺激等物理治疗。Kegel运动俗称缩肛运动。1948年首次由美国妇科医生Arnold Kegel描述，是一种主动盆底康复的方法。患者通过自主的、反复的盆底肌肉群收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力、增加尿道阻力、恢复松弛的盆底肌，达到预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。Kegel运动是一种简单、易行、无痛苦和有效的方法。生物反馈训练是通过高科技仪器将盆底肌生物活动情况以声音、图像等直观的形式，实时形象的表现出来，协助妇女避免腹肌、臀肌等不该用力的肌肉收缩，以达到主动、正确收缩骨盆底肌肉的目的。

保守治疗是轻中度子宫脱垂和尿失禁初次治疗的首选方案。

4) 常用的子宫脱垂手术方法有哪些?根据该患者的盆底损伤的部位，应采取哪种手术方法?(5分)

常用术式有：曼氏手术、经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术、阴道封闭术、子宫悬吊术。该患者的诊断为阴道前壁脱垂III期，子宫脱垂II期，会阴陈旧性裂伤II度。该患者可行的传统手术为经阴道子宫全切除+阴道前后壁修补术。可行的现代盆底重建手术为保留子宫的阴道前后壁修补+前壁网片宫颈悬吊术。

7.人文关爱：5分

8.沟通表达能力：5分