3.3.1.1手术患者术前准备地相关制度与要求规范
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
手术前准备管理制度规范
手术前准备管理制度规范第一章总则第一条为提高手术质量、确保患者安全、规范手术前准备工作，制定本制度。
第二条本制度适用于医院各临床科室。
第三条医院应当建立健全手术前准备管理制度，严格执行手术前准备程序，加强质量管理，提高医疗质量。
第四条各临床科室应当负责本科室手术前准备工作的规范管理，医务人员应当严格执行手术前准备制度。
第五条医疗质量管理部门应当负责监督和检查各临床科室手术前准备工作的执行情况，发现问题及时整改。
第六条本制度的具体内容包括手术前准备工作的要求、责任分工、程序、文件记录等。
第二章手术前准备工作的要求第七条临床科室应当在进行手术前进行全面的患者评估和检查，特别对手术风险和患者禁忌症进行评估。
第八条对于需要特殊准备的手术，临床科室应当提前做好充分的准备工作，包括手术器械、药品、设备等。
第九条医务人员应当按照标准程序进行严格的消毒和无菌操作，确保手术环境的清洁和无菌。
第十条手术前准备工作中，医务人员应当定期接受相关技能培训，掌握最新的操作规范和标准。
第十一条医院应当对手术中可能出现的突发情况进行紧急预案制定，医务人员应当定期进行演练。
第三章责任分工第十二条临床科室负责制定手术前准备工作的具体操作规程，明确责任分工。
第十三条主治医师负责患者的术前评估和手术计划制定。
第十四条护理人员负责患者的术前准备工作，包括患者的浴洗、手术部位的消毒、换药等。
第十五条手术室护士负责手术器械的清洗、消毒、无菌包装，确保手术器械的无菌。
第十六条麻醉科医师负责患者的麻醉方案的制定和术前评估。
第十七条医疗质量管理部门负责对手术前准备工作的监督和检查。
第四章程序第十八条患者收治后，医院应当及时通知临床科室完成患者的术前评估和相关检查。
第十九条临床科室应当根据患者的病情和手术计划，制定手术前准备计划，并确定责任人员。
第二十条护理人员应当根据手术前准备计划，为患者进行洗澡、换洗干净的手术衣、清洁手术部位。
第二十一条手术室护士应当按照要求对手术器械进行清洗、消毒、无菌包装，并填写记录。
手术室病人手术准备规范制度
手术室病人手术准备规范制度一、背景和目的本规范制度旨在规范手术室病人的手术准备工作，确保手术过程安全、顺利进行，降低手术相关风险，并提高病人术后病愈情况。
二、适用范围本规章制度适用于医院内全部手术室，包含急诊手术室和择期手术室。
三、定义1.手术室：指特地用于进行各种手术操作的场合。
2.手术准备：指对病人进行术前检查、术前准备和手术布置的一系列工作。
四、手术室病人手术准备的程序和要求1.术前病人评估：–手术室病人的术前评估由麻醉科医生和手术医生负责，包含病史、体格检查、试验室检查、心电图、胸部X线片等项目。
–依据病人的评估结果，确定手术操作的可行性及手术级别，决议手术室的准备和相关专家的参加。
2.术前准备：–依据手术室病人的评估结果，麻醉科医生和手术医生共同确定手术方案和手术等级，并编制手术室病人手术准备表。
–手术室病人手术准备表应明确手术室病人的个人信息、诊断、手术方案、麻醉要求、手术室和器械准备等内容。
–手术室病人手术准备表应在病人进入手术室前完成，并由相关医务人员审核和签字确认。
3.术前宣教和心理咨询：–手术室病人及其家属需接受麻醉科医生及护士的术前宣教，认真介绍手术过程、可能的风险和术后注意事项。
–对于特殊情况下的病人，如儿童、老年人、孕妇等，还应进行相应的心理咨询和安顿工作。
4.术前清洁和消毒：–手术室病人术前必需进行全身清洁和局部消毒，确保手术区域无菌。
–清洁和消毒要求应符合医院的相关规定和手术手册中的操作步骤。
5.术前禁食和禁水：–手术室病人术前必需依照规定禁食和禁水时间，以减少手术中的相关风险。
–禁食和禁水时间应依据麻醉种类、手术种类和病人的具体情况来确定，并严格执行。
6.术前药物准备：–依据手术室病人的评估结果，麻醉科医生和手术医生共同决议手术室病人术前所需药物的种类和剂量，并在手术前予以准备。
–药物准备应确保药物的质量和有效性，并在手术前完成相关准备工作。
7.手术室病人交接班：–手术室病人的交接班由相关医务人员负责，确保病人的相关信息和手术准备情况的传递和记录。
#医院评审职能部门分工2
第一章，33款，核心41.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准 <院办牵头）1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
<医务科牵头）1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
<医务科牵头）1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
<人事科牵头）。
1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
<医务科牵头）1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 <科教科牵头）1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
<医务科牵头）1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
<医务科牵头）1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
<药剂科牵头）1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。
(医务科牵头）1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院<以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。
<★）<医务科牵头）1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
<科教科牵头）1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
<医务科牵头）1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
手术患者管理制度
手术患者管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范手术患者的管理，提高医疗质量，保障患者的安全和权益，依据相关法律法规以及医院的管理要求，订立本手术患者管理制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内的全部手术科室和手术室，以及参加手术患者管理工作的医务人员和相关工作人员。
第三条定义1.手术患者：指需要进行手术治疗的病患。
2.手术科室：指负责手术患者的手术前评估、手术布置和手术后管理的科室。
3.手术室：指负责手术患者手术操作的特殊区域。
第二章手术患者管理第四条术前评估1.手术科室应对每位手术患者进行全面的术前评估，包含病史、体检、试验室检查等内容，以确保手术患者的手术适合性和手术风险评估的准确性。
2.手术科室应建立手术患者病历档案，并将相应的评估结果和相关医嘱进行记录和归档。
第五条手术布置1.手术科室应依据手术患者的病情和手术紧急程度，合理布置手术时间和手术室资源，确保手术患者的既定手术计划能够及时进行。
2.手术科室应将手术布置通知患者和家属，并告知有关注意事项和准备工作。
第六条手术准备1.手术科室应依照手术布置，提前做好手术准备工作，包含术前洗净、手术器械准备、手术室消毒等，确保手术环境卫生和手术器械的无菌状态。
2.手术科室应确保手术室设备的正常运行，并定期进行巡检和维护，确保手术过程的安全性和可靠性。
第七条手术操作1.手术室应依照手术操作规范，进行手术操作，确保手术过程的安全和有效。
2.手术室应加强手术操作的监控和记录工作，包含手术器械使用情况、麻醉药品使用情况等，以备案和追溯使用情况。
第八条术后管理1.手术科室应对手术患者进行全面的术后管理，包含术后察看、药物治疗、伤口护理等，以确保手术患者的术后恢复和安全。
2.手术科室应定期进行术后随访，并依据术后复查结果，及时进行再次评估和治疗。
第九条术后报告1.手术科室应依照医院相关制度和要求，对手术患者的手术情况进行及时的报告和记录。
2.手术科室应将手术患者的术后病历档案进行整理和归档，确保病历档案的完整性和安全性。
术前准备室工作制度
术前准备室工作制度一、总则为确保手术患者的安全，提高手术室工作质量，规范手术室管理，依据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、世界卫生组织《手术室护理管理指南》等相关规定，制定本制度。
二、术前准备室工作内容及职责1. 工作内容（1）接收手术患者，了解患者病情及术前准备情况。
（2）核对患者信息，确保患者身份无误。
（3）为患者进行皮肤准备、剃毛、更换手术衣裤。
（4）根据手术需要，为患者建立静脉通道，进行术前用药。
（5）协助医生进行术前麻醉，监测患者生命体征。
（6）准备好手术器械、敷料、药品等物品，确保物品齐全、功能完好。
（7）保持手术室整洁、无菌，维护手术室空气质量。
2. 职责（1）护士长：负责术前准备室的整体工作，监督、指导护士进行术前准备，确保工作顺利进行。
（2）护士：负责患者的接诊、核对、皮肤准备、术前用药、静脉通道建立等工作，协助医生进行术前麻醉，配合完成手术。
（3）医生：负责患者的术前诊断、治疗方案制定、术前麻醉等工作。
三、术前准备室工作流程1. 接收手术患者，核对患者信息，确保患者身份无误。
2. 为患者进行皮肤准备、剃毛、更换手术衣裤。
3. 根据手术需要，为患者建立静脉通道，进行术前用药。
4. 协助医生进行术前麻醉，监测患者生命体征。
5. 准备好手术器械、敷料、药品等物品，确保物品齐全、功能完好。
6. 保持手术室整洁、无菌，维护手术室空气质量。
7. 患者进入手术室，护士与手术室工作人员再次核对患者信息，确保无误。
四、术前准备室工作规范1. 严格执行无菌操作规程，防止感染。
2. 保持手术室安静、整洁，确保患者安全。
3. 严格核对患者信息，防止手术差错。
4. 按时完成术前准备工作，确保手术顺利进行。
5. 做好术前准备室的物品管理工作，定期检查，确保物品齐全、功能完好。
6. 加强术前准备室工作人员培训，提高业务水平。
五、术前准备室工作考核1. 每月对术前准备室工作进行检查，发现问题及时整改。
二甲医院评审涉及制度的条款
制度汇编1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。
21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。
术前准备与手术操作规范制度
术前准备与手术操作规范制度第一章总则第一条目的和依据1.为确保医院手术工作的安全、有效和规范性，订立本规章制度。
2.本规章制度依据相关法律法规、医学伦理准则和行业标准进行订立。
第二条适用范围1.本规章制度适用于本医院全部各科手术室的术前准备与手术操作。
2.全部参加手术工作的医务人员、护理人员和相关技术人员，必需遵守本规章制度。
第二章术前准备第三条术前准备的内容1.患者信息确认：确认患者身份、手术部位、防备过敏史等，必需时核实患者家属视情况签署知情同意书。
2.体征评估：对患者进行心电图、血氧饱和度等监测，评估患者手术风险。
3.试验室检查：依据手术需要，进行必需的血液、尿液和影像学检查。
4.麻醉评估：麻醉科医师对患者的麻醉情况进行评估，订立相应麻醉方案。
5.术前准备：准备手术所需的器械、药品、消毒物品等，确认手术室环境乾净。
6.防备感染：采取必需的防备性抗生素使用、皮肤消毒等措施，确保手术器械和手术区域的无菌状态。
第四条术前准备的责任1.主刀医生负责患者的手术方案订立和患者术前评估。
2.护士长负责术前准备、器械和药品的准备。
3.麻醉科医师负责麻醉方案订立和术前麻醉评估。
4.感染掌控科负责术前消毒和无菌操作的引导与培训。
5.手术部门主管负责监督和检查术前准备工作的执行情况。
第五条术前准备的记录1.全部术前评估和准备工作都要进行书面记录，并建立相关档案。
2.术前记录应包含患者信息、手术室环境准备情况以及患者术前评估结果等内容。
第三章手术操作第六条手术工作流程1.医生和护士在手术室正式开始手术前，必需进行清洁洗手和穿着无菌手术衣、帽子、口罩等防护用品。
2.手术操作必需在无菌环境下进行，严禁在手术室内吸烟、喝饮料等不文明行为。
3.手术室内的医疗废弃物必需按规定分类、包装和处理。
4.手术过程中，医生和护士必需紧密搭配，严格依照手术方案执行操作，并做好医疗记录。
5.手术器械和设备使用完毕后，必需进行清洁和消毒，确保下次使用前必需无菌。
三甲评审标准实施细则中涉及“风险评估”的条款
三甲评审标准实施细则中涉及“风险评估”的条款1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
【Ｃ】1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100%。
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
《二级综合医院评审标准》手术室部分
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2022 年版)》(卫医管发〔2022〕2 号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
《二级综合医院评审标准( 2022 年版)实施细则》合用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口普通在数十万摆布)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或者专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危（wei）险重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发〔2022〕 166 号)。
3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2022 版(刘爱民主编译)。
三乙检查细则
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
(B3.4) 【Ｃ】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。
（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。
（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称＞90%。
2、3、4、现场核查相关统计指标。
5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ｃ】1.查制度、规定，抽查知情同意等资料。
2.通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。
3.查相关交接制度、规定及落实情况。
4.现场抽查医务人员均掌握制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
Ｂ】符合“Ｃ”，并查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。
手术管理制度
手术管理制度
目录：
1. 术前准备
1.1 病史采集
1.2 术前检查
2. 手术过程管理
2.1 无菌操作
2.2 手术器械准备
3. 术后护理
3.1 术后观察
3.2 术后饮食
3.3 术后康复
术前准备：
在进行手术前，医护人员需要进行详细的病史采集，包括患者的基本情况、疾病史、过敏史等，以便为手术过程提供更好的参考。
此外，术前检查也是必不可少的一环，医护人员要根据患者的病情进行必要的检查，确保患者身体状况适合手术。
手术过程管理：
手术过程中，无菌操作是非常重要的一环，医护人员需要保持手术场所的清洁，并正确使用无菌手套、口罩等器械，以确保手术过程的安全性。
此外，手术器械的准备也是至关重要的，医护人员要对手术器械进行正确的清洁消毒，并按照规定使用，以避免交叉感染的发生。
术后护理：
术后的观察和护理同样重要，医护人员需要密切观察患者的病情变化，如有异常情况及时处理。
在术后饮食方面，医护人员要根据患者的具体状况为其制定合理的饮食方案，促进患者尽快康复。
除此之
外，术后康复也是不可忽视的一环，医护人员要指导患者进行适当的康复训练，提高患者的术后生活质量。
患者术前检查与准备制度
患者术前检查与准备制度第一章总则第一条为了保证患者术前检查与准备工作的规范化和顺利进行，提高手术的安全性和成功率，本医院特订立此制度。
第二条本制度适用于本医院全部需要手术治疗的患者，包含拟手术患者和紧急手术患者。
第二章术前检查第三条拟手术患者在手术前应进行全面的术前检查，以明确手术适应症和患者的健康情形。
第四条术前检查内容包含但不限于：病史手记、体格检查、试验室检查、影像学检查等。
第五条病史手记包含患者主诉、现病史、既往病史、家族史等，以取得患者的疾病信息和手术相关的背景资料。
第六条体格检查包含全身系统的检查，重点包含心血管、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。
第七条试验室检查一般包含血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、电解质等，依据患者具体情况可以进一步加添或减少检查项目。
影像学检查包含X线、CT、MRI等，依据患者具体情况决议是否需要进行影像学检查。
第九条依据患者术前检查的结果，医生应结合患者的病情和手术要求，做出术前评估报告，并明确手术方案。
第三章术前准备第十条依据术前检查的结果，医生应向患者进行术前说明，告知手术的相关风险、注意事项和术后护理。
第十一条患者应注意术前禁食、禁饮水的要求，遵守医生的指示进行饮食掌控。
第十二条依据手术类型和患者的具体情况，医生应明确术前准备的要求，包含清洁肠道、皮肤消毒、禁止使用药物等。
第十三条对于需要全身麻醉的手术，患者应依照医生的要求进行术前准备，包含术前禁食、禁饮水等。
第十四条对于需要局部麻醉的手术，患者应在手术前进行术前准备，如适当洗净手术部位等。
第十五条医务人员应做好手术器械的准备工作，包含器械的消毒、清洁和检查等，确保手术器械的完好和安全。
医务人员应做好手术间的准备工作，包含手术室的清洁、消毒、供氧等设备的检查等，确保手术环境的卫生和安全。
第四章术前教育第十七条拟手术患者及其家属需接受术前教育，包含手术的目的、过程、风险及可能的并发症等的认真解释。
第十八条术前教育应由医生和护士联合进行，以确保患者和家属对手术有清楚的认得和了解。
手术室术前准备与操作规范制度
手术室术前准备与操作规范制度第一章总则第一条为保障手术室工作的顺利进行，提高手术安全性和手术效果，订立本规程。
第二条本规程适用于医院内的全部手术室，包含普通手术室、特殊手术室等。
第三条全部手术室人员必需遵守本规程。
第二章术前准备第四条术前准备是手术室工作的基础，任何手术室的手术都必需依照肯定的流程进行准备。
第五条术前准备包含但不限于以下内容：（一）手术设备和器械的准备1.手术室必需配备齐全的手术器械和设备，包含手术刀、钳子、缝合针线等。
2.手术器械和设备在术前应当进行检查和清洗，确保无污染、无损坏。
3.依据手术类型和需要，准备好特殊的手术器械和设备。
（二）手术室环境的准备1.手术室应保持清洁整齐，常常进行消毒。
2.手术室内应保持适合的温湿度，并保证空气流通。
3.手术室内应安装充分的照明设备，确保手术过程的可见度。
（三）手术人员的准备1.手术人员必需穿着干净整齐的手术服。
2.手术人员必需洗手，使用洗手液或消毒剂进行彻底的手部清洁。
3.手术人员必需佩戴手术帽、口罩、眼罩和手术手套。
4.手术人员应当进行术前病史询问，确保手术安全。
第三章手术室操作规范第六条手术室操作是手术室工作的核心，必需严格依照规范操作。
第七条手术室操作规范包含但不限于以下内容：（一）手术准备1.手术室必需确保手术室设备正常运行，并进行检查和测试。
2.手术室应当依据手术类型和需要准备好特殊的手术器械和设备。
3.手术室必需确保手术床、手术台及其他工作区域的清洁和整齐。
（二）手术卫生1.手术室必需常常进行清洁和消毒，包含手术床、手术台、手术器械等。
2.手术室必需保持适合的温湿度，并保证空气流通。
3.手术室应当进行定期的空气质量检测，确保手术安全。
（三）手术操作1.手术人员必需依照操作规范，正确操作手术器械和设备。
2.手术人员必需佩戴手术帽、口罩、眼罩和手术手套，严格遵守无菌操作的要求。
3.手术人员必需常常沟通沟通，确保手术顺利进行。
4.手术人员需遵守操作规范，不得随便离开手术室。
手术准备和操作规范制度
手术准备和操作规范制度1. 前言为了保障患者的安全，提高手术效果，并规范医院手术流程，订立本手术准备和操作规范制度。
2. 适用范围本制度适用于医院全部临床科室进行的各类手术准备和操作。
3. 手术准备3.1 术前准备3.1.1 手术室预约—患者需要提前预约手术室，并依照规定时间到达手术室。
3.1.2 手术室检查—手术室护士应依照规定程序对手术室进行必需的消毒和清洁。
3.1.3 患者准备—手术患者需要提前进行身体检查，并将检查结果记录在病历中。
—患者需要进行术前禁食和禁水等准备措施，并将其告知患者及家属。
3.1.4 手术器械准备—手术室护士及相关人员应依据手术的性质和需要准备必需的手术器械和药品，并进行清点和核对。
3.2 麻醉准备3.2.1 麻醉评估和准备—麻醉科医生应对患者进行麻醉评估，并订立合理的麻醉方案。
—麻醉科医生需要准备必需的麻醉设备和药品，并进行清点和核对。
3.2.2 麻醉团队搭配—麻醉科医生、手术医生、护士和其他相关人员应紧密搭配，确保手术顺利进行。
4.1 手术室环境4.1.1 手术室消毒—手术室护士应依照规定程序对手术室进行严格的消毒和清洁。
—依照规定时间和频率进行操作室和手术器械的消毒。
4.1.2 手术台设置—手术室护士应依据手术的需要，准备适当的手术台和辅佑襄助设备，并确保其正常运行。
4.2 手术操作准则4.2.1 手术操作流程—手术医生应依照标准的手术操作流程进行手术，包含麻醉、手术切口、手术器械使用等环节。
4.2.2 手术器械使用—手术医生及护士应熟识手术器械的使用方法和操作规程，并使用符合质控要求的器械。
4.2.3 手术安全措施—手术室工作人员应严格遵守手术安全操作规范，包含手术间无菌操作、穿着合格的手术衣、戴口罩和手套等。
5. 急诊手术特殊要求5.1 急诊手术准备—急诊手术室应保持随时待命的状态，确保急诊手术的及时进行。
—必需的手术准备和检查应在最短时间内完成，确保患者安全。
手术患者术前准备制度
手术患者术前准备制度手术对于患者来说是一项重大且敏感的医疗行为，为了确保手术的安全性和顺利进行，医疗机构普遍建立了手术患者术前准备制度。
本文将从患者教育、体检检查、术前禁食禁水、心理准备等多个方面介绍手术患者术前准备的一般内容。
一、患者教育在手术之前，医疗机构将通过患者教育来确保患者了解手术的过程和注意事项，提高患者的合作度和配合度。
患者教育内容通常包括手术的目的、意义和可能的风险、手术后的康复护理等方面。
同时，医生还会告知患者需要携带的物品、手术当天的注意事项以及手术后的预防性措施，以使患者对手术有一个正确的认识和理解。
二、体检检查在手术患者术前准备中，体检检查是必不可少的一环。
通过对患者的身体状况进行全面检查，可以帮助医生了解患者的健康状况，评估手术的风险和可行性。
体检内容通常包括血常规、尿常规、心电图、胸片等常规检查项目，同时针对手术的特殊要求还可能包括超声检查、CT扫描等。
三、术前禁食禁水术前禁食禁水是为了减少手术中的食物和液体残渣及减少术后可能发生的并发症而采取的措施。
根据不同手术类型和手术时间的不同，术前禁食禁水的时间也有所不同。
通常患者需要在手术前4到8小时停止进食，并在手术前2小时停止饮水。
正确的术前禁食禁水可以降低手术过程中出现误吸的风险，减少术后恶心和呕吐的发生率。
四、心理准备手术对于患者来说往往是一次重要的生命体验，因此心理准备也是手术患者术前准备的重要内容之一。
在手术前，医疗团队会与患者进行交流，了解其对手术的担忧和恐惧，针对性地提供心理支持和安抚。
此外，患者家属的陪伴和鼓励也对患者的心理准备起到积极的作用。
通过合理的心理准备，患者能够更好地应对手术过程中的压力，减少手术过程中的紧张和焦虑。
五、其他术前准备除了上述准备措施外，手术患者术前准备还包括其他一些细节工作。
比如患者需要在手术前剃刮手术部位的毛发，或者清洗手术部位的皮肤；患者也需要摘除身上的金属饰品和隐形眼镜等物品，避免对手术操作带来干扰或危险；对于需要全身麻醉的手术，患者还需要空腹和排空肠道等特殊准备措施。
个案追踪
三级医院评审手册（加权重）个案追踪第一章坚持医院公益性1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 C要素：⑷培训率100% ⑸按时转科⑹定期考核⑺合格率≥90%内容：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 C要素：对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施内容：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。
1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
B要素：有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。
内容：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。
第二章医院服务2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★重点）C要素：4.对急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
9.急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。
10.医院绿色通道畅通。
内容：抽查1-2份急诊病历进行追踪。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
C要素：1.制定并执行下列制度：⑴留观制度⑵入院制度⑶出院制度⑷转科制度⑸转院制度内容：应用追踪法实地考查相关制度落实情况。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
C 要素：3.对危重患者能够做到及时抢救：⑴接诊后5分钟开始处置。
⑵院内急会诊10分钟内到位。
4.有住院指征的及时办理入院手续。
内容：抽查病例进行追踪。
第三章医院安全3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
C要素：5.相关人员正确执行上述制度与流程。
内容：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
C要素：2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：⑴各项术前检查:①血常规②尿常规③感染性疾病筛查④凝血功能检查⑤心肺功能检查⑥相应的专科检查⑵病情和风险评估⑶履行知情同意手续内容：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。
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手术患者术前准备管理制度
1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。
准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。
3. 主管医师应做好术前小结记录。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。
4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
所有医疗行为应在病历上有记录。
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
手术安全核查制度及流程
1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。
本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。
2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
3、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
（五）核查过程要求主持人唱读。
4、《手术安全核查表》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。
5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签
字并完成《手术清点记录》。
手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。
手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。
并予以院内通报。
11、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。
12、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
手术风险评估制度与流程
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1.手术患者都应进行手术风险评估。
2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像
与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评
估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。
4.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属
沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5.手术风险评估填写内容及流程
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）
Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）
Ⅳ类手术切口（污染手术）
②麻醉分级（ASA分级）
参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：
P1：正常的患者；
P2：患者有轻微的临床症状；
P3：患者有明显的系统临床症状；
P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；
P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；
P6：脑死亡的患者。
③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”
属急诊手术在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
手术风险评估流程
医院手术风险评估表
科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日
手术部位标识制度与流程
一、择期手术或急诊手术术前，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。
三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
四、患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。
五、手术病人确认流程：
1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“＋”作为标识标志，并与患者或家属共同确认及核对手术部位。
2、接病人时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。
4、手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后方可开始手术。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者
离开手术室前“三确认”。
5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，手术标记执行率≥95% 。
六、无手术部位及体表标识的手术病人麻醉科可以拒绝接病人入手术室。