保险业关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的相关说明

保险业关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的相关说明
2008年10月29日星期三12:22
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》虽然做出了几方面有利于消费者、规范重疾险保险市场发展的规定，但面对消费者最为烦恼的“定义”问题，仍然无法全面解决。

消费者如遇定义分歧可用《健康险管理办法》作为自身的维权利器。

近日，中国保险行业协会推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），并要求2007年8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新的统一定义。

6大“核心”疾病必须涵盖
根据中国卫生部的统计，人一生患重大疾病的几率高达72％，近年来高发重疾的前三位为恶性肿瘤、脑血管和心脏病。

此前，各家保险公司的重大疾病险对于所保障的病种范围并没有统一的标准，完全由各家保险公司自己研发定义。

为了吸引消费者眼球而前来投保，各家保险公司常常以自己产品所承保疾病种类之多为卖点。

重疾险所保疾病也由最早的十来种，扩展到后来的20多种、30多种甚至40多种。

从表面上看，保险公司保障范围扩大了，但投保人能享受到的保障权益并没有实质提高。

比如，部分公司仅仅是把一种重大疾病拆分为几种。

又比如，有些产品会引入所在地区或该人群中发病率极小、甚至不可能发生的大病。

如有公司面向成年人口承保的重大疾病险中，将发生于儿童人群的“骨髓灰质炎”也列入其中等等。

新推出的《规范》中强调，重疾险所承保的疾病范围必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病等6种疾病。

这一规定将有助于投保者看到真正能够保障的疾病种类，而不必“乱花迷眼”。

宣传单上需注明疾病状态
目前，市面上的重大疾病险产品的宣传单中，一般仅用几个字列出所保疾病名称，具体保障那些，排除那些，都必须在投保看到保单后才能知晓，消费者的知情权没有得到充分保障，而且消费者容易根据常识引发误解。

而细看这次新推出的《规范》可以发现，多数疾病名称都采用了标准化的主标题和副标题结合形式，如“恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤”、“脑中风后遗症——永久性的功能障碍”等。

同时，《规范》也指出，在这25种行业统一标准大病之外，保险公司也可以根据市场需求和经验数据，在重疾险合同中增加其他疾病种类，并自行制定相关定义。

但保险公司在产品宣传资料中，如果需要单独列出公司自行定义的疾病名称，同样要采用主标题和副标题结合形式。

这一对于保险宣传过程中的要求，对于保护投保人的知情权而言是一个保障——
因为你通过疾病名称的完整阅读，就可以大概了解这一类疾病中哪些情况是不在保障范围内的。

确诊医生不再由保险公司定
针对现有部分保险公司的条款中规定，一旦消费者患病：“必须经由本公司认可的神经专科医生确诊”、“本病的诊断必须由本公司认可的免疫科、风湿科或肾内科主任级医师作出”等不尽合理的要求，《规范》明确了消费者罹患保单约定疾病后，应当由专科医生明确诊断。

同时规定专科医生必须同时满足四项资格条件，即拥有有效的《医师资格证书》、《医师执业证书》、主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

这一新的改变，看似平淡，但是却恰恰解决了原来部分保险公司重大疾病险关于疾病判定上的一项隐性“霸王条款”，对于消费者而言是个迟到的公平。

严格限定除外责任
针对有的保险公司在设计重大疾病保险合同时，出于自身风险的防范，往往加大了除外责任的细则项目，从而压缩了投保人的保险利益的情况，《规范》对重大疾病险的“除外责任”项目也进行了标准化统一。

《规范》特别强调，保险公司在重大疾病保险合同中列出的除外责任，不能超出八大除外责任的范围。

这八大除外责任分别是 1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕； 3.被保险人服用、吸食或注射毒品； 4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7.核爆炸、核辐射或核污染；8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

投保者今后投保时可以对此项目进行留意，充分保障自己享有保险利益的权利。

定义问题仍无法全面解决
不过，细读《规范》之后发现，对于“重疾险”消费者和保险公司双方纠纷最多、分歧最大、社会影响最广泛的“定义”问题，此次《规范》的具体说明却与原来各公司的说明区别不大，定义分歧问题仍然存在。

新标准定义中有些定义的理赔标准比原来的定义更宽泛。

比如，对于重大疾病的第一大类“恶性肿瘤”中，关于恶性肿瘤的检验依据，《规范》说“经病理学检查结果明确诊断”，这个说法比较模糊，对投保者有利。

而原来部分公司规定“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。

就这点而言是有进步的。

但除了上述条款之外，其他大多数定义和原来的区别不大，甚至不如老保单宽泛。

如“冠状动脉搭桥术”的定义上，则和原来有争议的条款一样，依然要“开胸进行”。

一般而言，之所以开胸搭桥，是因为动脉堵塞的位置无法进行导管插入，必须依靠开胸手术打开胸腔和心包。

这开胸搭桥术，比冠状动脉其它非开胸的介入手术、腔镜手术风险要大得多，
说明病人的病症也要严重得多，这就限制了大批病情并未达到如此严重程度的病人理赔的可能性。

“心脏瓣膜手术”、“主动脉手术”也同样提到必须要开胸或开腹。

再比如，《规范》对于“重大器官移植术或造血干细胞移植术”，规定说必须是“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。

医学上的“异体”，指同种异基因，区别于同种同基因(如双胞胎)以及自体(自身)，若按照《规范》，双胞胎之间的重大器官移植，以及自体造血干细胞移植术（如近年比较流行的用自身保留“脐血”治疗法），就不能享受理赔。

可在原来的条款中，大多数保险公司并没有特别规定必须为异体移植。

如果行业协会制定《规范》，仅仅是为了把各公司的标准统一，而不是真正顾及投保人的实际保障需求，改变疾病定义中不合理的成分，岂不是失去了这种改变的意义了吗？
用《健康险管理办法》维权
如果真的无法通过行业《规范》，来寻求投保人对重疾险定义和保险条款定义之间的分歧问题时，我们再次提醒广大读者，必要时，可以拿起2006年9月1日实施的《健康险管理办法》作为自身的维权利器。

《健康险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

”
也就是说，保单条款上的疾病定义是“死”的，《健康险管理办法》二十一条规定是“活”的，投保人可以借此让自己保单的疾病定义随时代和医疗技术水平发展变化而“终身免费升级”。

附表：《规范》提出的6种“核心病种”定义与各公司原定义比照
附表：
《规范》提出的6种“核心病种”定义与各公司原定义比照
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新老保单如何完成对接
由于保险监管部门此次并未对保险公司做出统一要求，而且，《规范》仅仅是行业协会制定的行业自律标准，不必被强制执行的，因此新老保单的对接问题全部交由保险公司自行解决，但是从8月1日开始，所有重大疾病保险合同必须符合《规范》。

通过对10多家保险公司有关人员的咨询，记者发现各公司在新旧保单对接问题上的态度大多比较积极。

中意人寿表示，将采取最大限度保障客户利益的原则来处理旧款的重疾险保单，即与《规范》比较，如果原有保单的保险责任较大，将按原条款执行；如果原保险责任较小，将按《规范》所规定的标准执行。

太平洋安泰也已经确定原则：即日起重大疾病以往已生效的保单，和目前销售的重疾产品保单，按照新老定义从宽的标准进行理赔。

国泰人寿承诺，在8月1日之前已经购买公司原有重疾产品的客户，国泰人寿将按照有利于客户的原则处理客户索赔，也就是说这些客户将适用新旧两套重疾定义，国泰人寿将择优进行理赔。

信诚人寿承诺对旧保单实行“新老定义共享”政策。

人保健康也按照对客户有利的原则处理旧保单的索赔申请，即无论是新条款还是老条款，都会遵照有利于客户的原则执行。

中国人寿、友邦、生命人寿、新华和泰康人寿等保险公司则表示，公司正在与各方面、各部分协调，研究相关的措施，目前还没有具体的方案。

业内人士预期，出于保证产品竞争力和品牌建设需要的考虑，大部分外资公司和中小保险公司将会采用“自动升级”或“理赔从宽”的方式和原则完成新老保单的衔接。

但原来市场份额较大、系统改造成本较高的大型保险公司在新老保单对接上可能存在一定困难。

如果老保单持有有相关的“升级”要求，可以和保险公司协商。

新重疾险品种会不会涨价？
此前，市场曾有传言,包括部分媒体报道说,8月1日全面启用新定义推出的新产品可能涨价，但事实并非如此，关键还是看新产品对于理赔给付如何界定。

因为“一分价钱一分货”，《规范》中对于疾病的定义并不全比原有各公司的定义更为宽泛，只是有些宽泛了，有些严格了，所以假如仍然是单一给付全额理赔金之保障，新品的价格不一定上调，主要是看精算得到的结果。

如果是像最近有些产品那样，在疾病在轻度状态下提前给付部分保险金，同时对于疾病在重度情况下仍然给付完全理赔金，由于保障责任增加了，那么产品的价格肯定会上涨些。