ICU病人的镇静、镇痛
icu患者镇静镇痛
icu患者镇静镇痛随着医疗技术和医学知识的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为治疗危急疾病和进行手术后监护的重要环节。
在ICU中，患者常常需要接受镇静和镇痛治疗，以缓解痛苦、控制症状，并帮助患者更好地适应治疗过程和康复。
本文将深入探讨ICU患者镇静镇痛的重要性、方法及常见问题。
一、ICU患者镇静镇痛的重要性在ICU中，患者往往处于高度应激状态，面临严重疾病、创伤或手术后的不适。
合理的镇静和镇痛治疗对于患者的康复和治疗效果至关重要。
首先，镇静和镇痛可以减轻患者的痛苦和焦虑感，提高其心理状态，有助于患者与治疗团队建立良好的互动关系。
其次，镇静和镇痛可以降低患者的生理应激反应，如心率增快、血压升高等，减少因应激反应带来的并发症和恶化病情的风险。
因此，合理的镇静和镇痛措施能够更好地促进ICU患者的康复和治疗效果。
二、ICU患者镇静镇痛的方法1. 药物治疗药物治疗是ICU患者镇静镇痛的主要方法之一。
在镇静治疗中，常用药物有丙泊酚、咪达唑仑等，它们可以通过抑制神经系统的兴奋来达到镇静的效果。
在镇痛治疗中，常用药物有吗啡、芬太尼等，它们可以通过抑制痛觉传导来缓解患者的疼痛感。
根据患者的具体情况和需要，医生会选择合适的药物和给药途径，确保治疗的安全和有效性。
2. 非药物治疗除了药物治疗外，ICU患者的镇静镇痛还可以采取一些非药物治疗方法，如音乐疗法、按摩疗法等。
音乐疗法可以通过放松患者的情绪，减轻焦虑和疼痛感。
按摩疗法可以通过刺激患者的神经和肌肉，促进血液循环，缓解肌肉疼痛。
这些非药物治疗方法不仅可以起到镇静镇痛的效果，还可以减少药物的使用，减轻药物的副作用，提高治疗的整体效果。
三、ICU患者镇静镇痛的常见问题及解决方法1. 药物滥用问题在ICU患者的镇静镇痛治疗中，药物滥用是一个常见问题。
过度使用镇静药物会导致患者意识模糊、昏迷甚至呼吸抑制等不良反应。
因此，医生需要根据患者的具体情况，合理选择药物和剂量，并严密监测患者的生命体征和药物代谢情况。
ICU病人的镇静、镇痛知识讲解
推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前， 应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦 虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病 人，在实施镇静之前，应首先给予 充分镇痛治疗。(E级)
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛， 完善环境和使用镇静药物等。
焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始 镇静。
推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱 因基础上给予镇静治疗(D级) 。
3.躁动： 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是 一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
ICU病人的镇静、镇痛
定义：
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手 段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑 和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的 治疗。
ICU病人镇痛镇静的必要性
1.自身严重疾病的影响----病人因为病重 而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛 2.环境因素-----病人被约束于床上，灯 光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻 床病人的抢救或去世……
机械通气病人镇静药物可以间断使用或在 “按需”基础上调整剂量，并应根据个体化 原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目 标，最终缩短机械通气时间和ICU 住院时间， 使病人能较早地主动参与并配合治疗。
病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充 分告之和解释等非药物措施的前提下，可采 取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而 减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使 病人耐受ICU的日常操作和治疗，如：气管插 管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁 引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏 替代治疗、肢体制动等。
ICU患者的镇静和镇痛
ICU常用的镇痛药物
❖ 哌替啶（度冷丁）
阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者 发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ❖ ICU不推荐重复使用哌替啶
❖ 曲马多
可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
20**.9
Contents
1 ICU患者的意识和情绪变化
2 ICU镇静镇痛的目的和意义
3
镇静镇痛的评估
4
ICU常用镇静镇痛药物
5 ICU镇静镇痛的推荐及新研究
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ICU患者的意识和情绪变化
焦虑
（ICU中约有70％的 病人存在焦虑）
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持续噪音,持续的周围灯光和 过度的刺激
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镇痛评分
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：
NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
❖ 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂 时判断镇静程度。（常用1种）
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镇静评分
❖ Ramsay标准评分（主观） ：提出最早，应用最广泛， 分级明确，易于掌握
❖ 充分镇静 Ramsay评分3、4级 ❖ 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
危重患者的镇静镇痛管理
吗啡
副作用： ① 呼吸抑制 ② 耐药、成瘾 ③ 低血压 ④ 便秘 ⑤ 排尿困难、 ⑥ 恶心、呕吐 ⑦ 皮肤瘙痒
枸橼酸芬太尼注射液
镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60~80倍），但对呼吸的抑制作用弱 于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。
作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟答高峰，维持 30~60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。
危重病人的镇静与镇痛管理
目录
镇静、镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果
镇静、镇痛的重要性
ICU中约有70%的患者存在焦虑，50% 的患者经历烦躁不安。除了手术切 口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU 的环境等因素有药：吗啡、芬太尼、哌替啶
吗啡
适应症
1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如 手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三 阶梯止痛。
2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇 静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。
3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。
4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。
ICU的镇静
镇静剂的作用
提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的顺利进行
Ramasay镇静分级 1级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 2级 患者清醒、合作、定向力正常、安静 3级 患者清醒、但仅对指令有反应 4级 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 5级 患者入睡，对轻拍眉头或强声反应迟钝 6级 患者入睡，对刺激无任何反应
75%以上
危重病医学 危重患者的镇静与镇痛【68页】
• 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口 服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果
• 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h • 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴
• 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用
静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
地西泮
• 长期应用，产生耐药
• 很少产生依赖性
• 戒断症状：焦虑、失眠和震颤
• 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋
• 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应
和精神运动性反应
• 控制肌痉挛和抽搐
咪达唑仑（midazolam） （咪唑安定、力月西）
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤
• 镇静药的给药方式
➢ 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽 快达到镇静目标
➢ 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注 射则多用于辅助改善病人的睡眠
➢ 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短 时间镇静且无需频繁用药的病人
负荷剂量与维持剂量参考
药物
负荷剂量
安定 0.02-0.1mg/kg
咪唑安定 0.03-0.3mg/kg
丙泊酚 1-3mg/kg
维持剂量
0.04-0.2mg/kg/h 0.5-4mg/kg/hr
ICU常用镇静药的比较
药物特性
劳拉西泮 咪达唑仑
ICU病人的镇静、镇痛
1、安定
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5min起效0.5 1.5h达高峰，静注1 min起效15min 起效15min达 1.5h达高峰，静注1－3min起效15min达 高峰， 10天血药浓度达稳态 天血药浓度达稳态， 20高峰，4－10天血药浓度达稳态，T1/22070h。 70h。 镇静催眠以10mg开始 按需每隔3 10mg开始， 镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小 时加5 10mg 24小时总量以40－50mg mg。 小时总量以40 时加5－10mg。24小时总量以40－50mg 为限。 为限。 重复给药可产生蓄积。 重复给药可产生蓄积。
2、力月西 力月西
具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、 抗惊厥作用,效价是安定的1.5 1.5－ 抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30 肌注吸收迅速完全，10－15min起效， min起效 45min达高峰。静脉给药约2min起效 min达高峰 起效， －45min达高峰。静脉给药约2min起效， 1.5-2.5h。 T1/21.5-2.5h。 ICU镇静推荐剂量 首剂0.03 0.2mg/kg 镇静推荐剂量: 0.03ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv 首剂不宜超过5mg），维持0.04 ），维持0.04（首剂不宜超过5mg），维持0.040.2mg/kg/h mg/kg/h。 0.2mg/kg/h。
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、 快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 短效的静脉全麻药物 效短、苏醒快、无蓄积。 效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、 低血压、心动过缓、胰酶升高。 低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者 引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效 间断注射每4 30sec起效， 静注后约30sec起效，间断注射每4－ min需追加一次 T1/20.5-1h。 需追加一次。 5min需追加一次。 T1/20.5-1h。
ICU患者的镇痛与镇静-护士应该知道的
2 仅对恶 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时
性刺激 有肢体运动 有反应
1 无反应 恶性刺激时无运动
客观镇静评分系统 肌电图
脑电信号质量指数
BIS 指数 建议临床适度镇静的 BIS值范围： 58.5-82.5
90
爆发性抑制比 实时脑电图
BIS指数趋势图
BIS 显示界面
重症患者的 应激环境
对未来命运的忧虑
对疾病环境预后的担心， 死亡的恐惧，
对家人的思念与担心等。
隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管 长时间卧床。
国外学者的调查
☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其
在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆
☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与
躁动
镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） --2006镇痛镇静治疗指南
目的 防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生
方法 镇静镇痛药物：每日按10-25%剂量递减
躁动者提前1-2天使用氟哌啶醇
待脱机条件成熟后停止镇静
镇静、镇痛患者的护理
1、心理护理 2、减少刺激，提高ICU 病人睡眠质量：
灯光调暗、音量放小，集中进行操作
镇静、镇痛患者的护理
3、重要器官功能的监测 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作
(2)呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、 声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。 应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出； 给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。
镇静、镇痛患者的护理
(3)循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现 为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压 的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心 率、心律、血压、中心静脉压( CVP) ，开始给药 时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给 药速度，适当进行液体复苏。
ICU患者的镇静与镇痛
第三十二页，共三十五页。
镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性， 保护重要脏器，防止人机对抗等作用
对镇静效果不好者可以联合用药
用药期间应注意防止包括戒断综 合征在内的各种并发症的发生
32
第三十三页，共三十五页。
谢谢 33 第三十四页，共三十五页。
内容总结
ICU患者的镇静与镇痛。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环 境等因素有直接关系。Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993。镇静作用较强，镇静 程度容易控制。对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降。为苯二氮类 的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药。具体方法为，先静脉注射负荷 量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。结 论。34
并根据患者的年龄、病情变化、 镇静程度和机械通气情况调整 镇静药的用量，直至取得满意 的效果。
21
第二十二页，共三十五页。
但对已经处于麻醉、镇静
或昏迷状态的患者慎用负 荷量。对低血容量、正在
采取低温治疗或正使用血管
收缩剂的患者，负荷量应 减少或不用，维持量也应 适当减少。
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第二十三页，共三十五页。
较长时间持续用药(>48h)， 患者有时会出现耐药现象，
表现为对外界刺激敏感度增强、 呼吸及循环状态不稳等现象。为
获得同样的镇静效果，必须适 当加大药物的剂量。
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第二十四页，共三十五页。
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
24
第二十五页，共三十五页。
ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗 啡、芬太尼、哌替啶等，通过作用于
者需补充液体或应用升压药。
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第三十页，共三十五页。
ICU患者镇静镇痛
谵妄，深静脉血栓形成等）
三、如何对镇静/镇痛患者护理？
镇静镇痛的护理
加强宣教：镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加 舒适度，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响，并且对术后切口中的 愈合无影响
减少刺激：加强ICU环境管理，集中操作
严密监测：呼吸、循环，用药疗效
心理护理：镇静镇痛治疗是机械通气患者的全身管理必不可少的部分
严密观察
施行ICU常规监测，动态监测呼吸，循环功能，观 察病人有无恶心，呕吐，头痛，谵妄，皮肤红斑症 状。并注意观察尿液颜色变化。 特别注意气道管理，加强翻身拍背，合理调节机械 通气参数。 控制好剂量及注射时间。护士在工作中还应客观地 评估，同时加强医护合作，使医生了解病人的实际 需要量严格按医嘱给予病人合适地剂量，防止并发 症地发生。 结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理 严格无菌操作。
安定
苯二氮卓类中枢神经抑制药，可引 起中枢神经系统不同部位的抑制
镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥
静注宜缓慢，每分钟2-5mg
丙泊酚
• 通过GABA受体产生中枢抑制作用的，起效迅速，苏醒迅速且功能恢复 完善, 术后恶心呕吐发生率低等优点
• 单次给药可引起血压下降， 故在ICU中一般是通过持续静脉输注的。
严密观察
施行ICU常规监测，动态监测呼吸，循环功能，观察病 人有无恶心，呕吐，头痛，谵妄，皮肤红斑症状。并注 意观察尿液颜色变化。 特别注意机械通气的管理，合理调节各种参数，密切观 察机械通气的正常运转和各项指标，注意机器的报警。 控制好剂量及注射时间，由于各人对疼痛的刺激反应的 不同，但护士在工作中还应客观地选择适合疼痛评估量 表，同时加强医护合作，使医生了解病人的实际需要量 严格按医嘱给予病人合适地剂量，防止并发症地发生。 结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理 严格无菌操作。
ICU护理中的疼痛管理和镇静措施
ICU护理中的疼痛管理和镇静措施疼痛是患者在重症监护病房（ICU）中常见的问题之一，而镇静则是用于帮助患者舒缓焦虑和恐惧情绪的重要手段。
在ICU环境中，有效的疼痛管理和适当的镇静措施对患者的康复至关重要。
本文将就ICU护理中常用的疼痛管理和镇静措施进行探讨，旨在为医护人员提供有关此方面的深入了解和指导。
I. 疼痛管理疼痛是患者在ICU中最常见的不适感之一，它可能来自多种原因，包括手术后的创伤、疾病本身以及治疗过程中的操作等。
针对ICU患者的疼痛管理需要综合考虑以下几个方面。
1. 评估和监测疼痛在ICU中，准确评估和监测疼痛是疼痛管理的首要任务。
护士需要与患者进行沟通，并记录疼痛的程度、持续时间以及可能的相关因素等信息。
常用的疼痛评估工具包括疼痛强度量表（VAS）、面部表情量表（FPS）等，护士可根据患者的情况选择合适的工具进行评估。
2. 多学科合作ICU疼痛管理需要多学科的合作，包括医生、护士、药师以及物理治疗师等。
通过团队的合作，可以制定个性化的疼痛管理方案，并及时调整治疗措施以提高患者的舒适度。
3. 药物管理药物管理是ICU疼痛治疗中的关键环节。
常见的药物包括镇痛剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、镇静药物等。
在给予药物治疗时，需根据患者的情况进行个体化的调整，例如调整剂量、给药途径等。
4. 非药物治疗除了药物管理，非药物治疗在ICU疼痛管理中也占据重要地位。
这包括物理疗法（如冷敷、热敷）、按摩、音乐疗法等。
这些方法可以通过刺激感官和促进患者的放松来减轻疼痛感。
II. 镇静措施在ICU中，镇静措施的应用可以帮助患者减轻焦虑、改善睡眠质量，并促进患者的康复。
1. 评估和监测镇静效果与疼痛管理类似，评估和监测镇静措施的效果也是至关重要的。
护士需要记录患者的镇静状态、睡眠质量以及任何与镇静相关的不良反应。
评估工具可根据临床实际情况选择，常见的有RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）等。
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
危重病人的镇痛与镇静
01234567
不痛
痛，但可忍受
图二、数字疼痛评分尺
8 9 10
疼痛难忍
镇静与镇痛管理
⑷面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六 种面部表情及0-10分
镇静与镇痛管理
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病病人人的的神神志志、、感感觉觉与与运 动运功动能功、能基、本基的本生的理生防 御理反防射御、反生射命、体生征命（体心 率征、（血心压率高、低血及压波高动低幅 度及、波脉动搏幅次度数、及脉强搏弱次、 呼数吸及频强率弱等、）呼吸频率
等）
特别关注指标
（（11））呼呼吸吸机机的的工工作作状状 况况、、实实用用模模式式、、参参数数、、人 机人协机调协情调况情况 （（22））镇镇静静药药物物用用法法及及 用用量量、、镇镇静静药药物物与与其其他药 物他和药手物段和之手间段的之关间系的
镇静与镇痛管理
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减 少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏 醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响
镇静与镇痛管理
（三）严密监测及处理不良反应，防止并发 症
1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧， 二 氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压， 心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒
ICU镇痛镇静管理
随着人们对疼痛和焦虑认识的深入，以及新型药物的研发和 应用，ICU镇痛镇静管理将更加科学、规范和专业。未来将更 加注重个体化差异、精准化管理以及与患者及家属的沟通和 合作。
02
icu镇痛镇静管理策略
镇痛管理策略
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行及 时、准确评估，采用适当 的评估工具和评分系统。
类药物、苯二氮卓类药物等。
给药方式
根据患者的具体情况，选择合适的 给药方式，如口服、注射等，以确 保药物能够快速有效地发挥作用。
剂量调整
根据患者的反应和镇痛镇静效果， 及时调整药物剂量，以实现最佳的 镇痛镇静效果，同时避免药物过量 或不足。
镇痛镇静效果
采用适当的疼痛评估工具 和方法，对患者的疼痛程 度进行评估，以便及时发 现和处理疼痛问题。
案。
药物治疗
根据患者的状态和需求，选择 适当的镇静药物，如苯二氮卓
类药物、丙泊酚等。
镇静监测
对患者进行密切监测，及时调 整镇静药物剂量和方案，确保 患者处于适当的镇静状态。
镇静唤醒计划
制定唤醒计划，适时唤醒患者 以评估其状态和需求，调整镇
静方案。
镇痛与镇静的协同管理
镇痛与镇静药物的协同作用
根据患者的具体情况，选择适当的镇痛和镇静药物，以达到最佳 的协同效果。
制定相关规范和指南
制定和完善镇痛镇静管理的相关规范 和指南，为临床实践提供科学的指导 和依据。
THANKS
感谢观看
镇痛镇静管理与其他治疗的协同作用
与康复治疗的结合
镇痛镇静管理可以与康复治疗相 结合，促进患者的康复进程，提 高患者的生存质量。
与心理治疗的协同
镇痛镇静管理还可以与心理治疗 协同作用，帮助患者缓解焦虑、 抑郁等心理问题，促进患者的身 心健康。
ICU镇痛镇静的指南
ICU镇痛镇静的指南镇痛和镇静是在重症监护室（ICU）中常见的治疗手段。
它们的目的是减轻患者的疼痛和焦虑，同时提供一个适合治疗的环境。
在ICU中，镇痛和镇静的指南非常重要，以确保患者的舒适度，提高治疗效果。
镇痛指南：1.对疼痛进行评估：在ICU中，患者可能面临不同类型的疼痛，如手术后的疼痛、创伤引起的疼痛等。
医护人员应根据患者的症状、疼痛评估工具和临床经验来评估疼痛程度。
2.根据病情和疼痛评估的结果，选择合适的镇痛药物：常见的镇痛药物包括吗啡、芬太尼等。
医护人员应考虑患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇痛药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇痛药物后，医护人员应密切监测患者的疼痛程度和镇痛效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
5.考虑多模式镇痛：在一些情况下，单一药物的镇痛效果可能不足。
医护人员可以考虑多模式镇痛，即同时使用不同类别的药物来提供更好的镇痛效果。
6.镇痛药物的副作用：镇痛药物也会引起一些副作用，如呼吸抑制、心血管抑制等。
医护人员应密切监测患者的生命体征，如呼吸频率、血压等，以及药物的副作用。
镇静指南：1.评估患者的焦虑和兴奋程度：在ICU中，患者常常面临焦虑和兴奋情绪，这可能干扰他们的治疗和康复。
医护人员应根据患者的行为和言语来评估其焦虑和兴奋程度。
2.选择合适的镇静药物：常见的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、丙泊酚等。
医护人员应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇静药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇静药物后，医护人员应密切监测患者的镇静程度和镇静效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
ICU病人的镇静镇痛
2、镇痛诱导
①PRN每5min静推芬太尼25µg（20min内 最大剂量100µg）
②PRN每5min静推芬太尼50µg（20min内 最大剂量200µg）
③PRN每5min静推芬太尼100µg（20min 内最大剂量400µg）
对躁动的危重病患者采用镇 静冶疗时，必须在充分镇痛 和妥善处理可逆病因的前提 下开始
烦躁的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡 的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 T1/21.5-6小时
吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾 功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌 注吸收良好，15－30min起效持续4h。
度冷丁，作用为吗啡的1/10，持续时间约 为吗啡的1/2-3/4。
阿片类药物的副作用
持续镇静的指针
反比通气
小于2小时就需要静脉推注镇静剂
尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍 下降。
St.Louis大学医学院ICU机械通 气病人的镇静处方
1、镇静诱导
① PRN 每 5 min 静 推 力 月 西 2 mg（15min 最 大剂量6mg）
②PRN 每 5 min 静 推 力 月 西 5 mg（15min 最 大剂量15mg）
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 效短、苏醒快、无蓄积。
低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、
ICU镇静镇痛.ppt
可在术前训练其用5个手指来表达自己从0~4的选择。
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•镇静评估
2024/3/19
镇静、躁动评分系统
分数
描述
Riker镇静和躁动
4 安静和能合作性镇静
识状态，如：警醒、 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主适当的应 嗜睡、昏睡、或昏 答，予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。
昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当予
强烈刺激时，变成完全无意识或反应失常，需用强烈或反复刺激才能唤醒，
当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用
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强刺激，交流也无法进行。
*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就诊断为谵妄。
SAS=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow评分
• 镇痛镇静治疗的方法与 药物选择
2024/3/19
• 镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和 非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前，应 尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不 等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应 首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是 在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克 服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
ICU不良经历可加重病情
P<0.05
APACHE II评分
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中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
11
ICU不良经历可影响病人预后
ICU病人的镇痛与镇静
三、镇痛治疗
对于合并疼痛因素的 病人，在实施镇静之前， 应首先给予充分镇痛治疗。 (E级)
右美托咪定 0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr
其他ICU镇静药物 异丙嗪 氯丙嗪 氟哌啶醇
ICU在给病人健康的同时，不要留下痛苦的回忆
2、丙泊酚
起效快，作用时间短，撤药后迅速清 醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容 易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥 作用
1%丙泊酚 பைடு நூலகம்%丙泊酚
优点：有效镇静，镇静深度容易控制 ； 易于短期调整； 更快的脱机和拔管； 减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑 氧代谢率，更适合颅脑损伤病人。 缺点：外周静脉注射痛 脂肪代谢问题 长期使用诱导耐药现象 不能用于小儿的镇静
一、ICU病人需要镇痛与镇静吗?
our principal function in patient care is not to save lives (since this is impossible on a consistent basis), but to relieve pain and suffering. And there is no place in the hospital that can match the pain and suffering experienced by patients in the intensive care unit.
ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中
ICU患者的镇静镇痛
对于合并疼痛因素的病人，在实 施镇静之前，应首先给予镇痛治 疗
ICU病人镇静镇痛指征
• • • • • 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
疼
痛
• 镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉 刺激的应激及病理生理损伤所采取 的药物治疗措施
• 镇痛药物可减轻重症病人的应激反 应
焦 虑
减轻焦虑的方法：
• • • • 保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物
• NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有 效性及可靠性上已获得证实
0 1 不痛
2
3
4 5 6 痛，但可忍受
7
8
9 10 疼痛难忍
面部表情评分法（FPS）
不痛
微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈
疼痛难忍
术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评分法)
分值 0 1 描 述 咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛
2 3
阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药
• 非药物治疗
心理治疗 物理治疗
阿片类镇痛药
临床中应用的阿片类药物多为相对选 择μ受体激动药 阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、 血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤 其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干 扰对重症病人的病情观察，在一些病人 还可引起幻觉、加重烦躁。
若病人有特征1和2，或者特征3， 或者特征4，就可诊断为谵妄
应常规评估ICU病人是否存在谵妄； CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估 的可靠方法
睡眠评估
• 病人自己的主诉 • 如果病人没有自诉能力，由护士系统观 察病人睡眠时间 • 也可采用图片示意等方式来评估睡眠质 量
疼痛治疗
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持续镇静的指针
反比通气
小于2小时就需要静脉推注镇静剂 尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍
下降。
St.Louis大学医学院ICU机械通 气病人的镇静处方
1、镇静诱导
① PRN 每 5min 静推力月西 2mg（15min 最 大剂量6mg） ②PRN 每 5min 静推力月西 5mg（15min 最 大剂量15mg） ③ 异 丙 芬 1 . 5 mg/kg/h，PRN 每 5 min 增 加 0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。
主诉疼痛程度分级法 (VRS)
一般将疼痛分为4级： 0级 无痛； 1级 (轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰； 2级 (中度) 疼痛明显，不能忍受，要求 用止痛剂，睡眠受干扰； 3级 (重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠 受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被 动体位。
数字分级法 (NRS)
阿片类药物的副作用
呼吸抑制： 低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过 缓）。 意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、 加重躁动，干扰对危重病患者的判断， 。 抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留
常用镇静镇痛评价
RAMSAY评分
1、焦虑不安、躁动、不安定 2、安静、定向良好可配合指令 3、只对命令有反应 4、嗜睡，但对物理刺激与大声语言刺激有反应 5、嗜睡，对物理刺激与大声语言刺激有反应， 但反应迟钝 6、无反应
对躁动的危重病患者采用镇 静冶疗时，必须在充分镇痛 和妥善处理可逆病因的前提 气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
ICU病人的镇静、镇痛
常用镇静药物
苯二氮卓类药物具有抗焦虑、镇静、催眠和抗惊 厥作用，另外还可引起中枢性肌松和顺行性遗忘。 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可 大大降低阿片类镇痛剂的用量。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功 能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作 用强度和过程
6、镇静不足，在前4个小时中单次推 注PRN剂量的次数大于2，病人严重 焦虑不安。
重复给予诱导药物直到达到理想镇静状态。 以1 mg/h的速率增加力月西的剂量 以0.6mg/kg/h的速率增加异丙芬的剂量 以25µ g/h的速率增加芬太尼的剂量。
7、镇静过度，镇静超过预定的镇静 分级。减少所选的镇静药物输注。
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、 低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者 引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效，间断注射每4－ 5min需追加一次。 T1/20.5-1h。
常用镇痛药物
芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡 的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 T1/21.5-6小时 吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾 功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌 注吸收良好，15－30min起效持续4h。 度冷丁，作用为吗啡的1/10，持续时间约 为吗啡的1/2-3/4。
2、力月西
具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、 抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30 －45min达高峰。静脉给药约2min起效， T1/21.5-2.5h。 ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv （首剂不宜超过5mg），维持0.040.2mg/kg/h。
用 0～10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己 圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 VRS与NRS两种方法的相互关系为； 0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重 度。
目测模拟法(VAS-划线法)
划一横线(一般为10cm)，一端代表无痛， 另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上 自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交 叉线。
4、 镇痛维持
①芬太尼25µ g/h（最大剂量300µg/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ②芬太尼50µ g/h（最大剂量300µ g/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ③其他：
5镇静足够（达到目标RAMSEY评分） 在前4个小时中单次推注PRN剂量 的次数小于2，继续目前药物、 剂量并每4个小时做监测评估。
有特异性的拮抗药－氟马西尼。
1、安定
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.51.5h达高峰，静注1－3min起效15min达 高峰，4－10天血药浓度达稳态，T1/22070h。 镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小 时加5－10mg。24小时总量以40－50mg 为限。 重复给药可产生蓄积。
减少 1/2 的力月西输注速率（如果速度小 于1 mg/h则停止输注）。 以 0.6mg/kg/h 的速率减少异丙芬的剂量 （如果速度小于 0.6 mg/h 则停止输注） 。
2、镇痛诱导
①PRN每5min静推芬太尼25µg（20min内 最大剂量100µ g） ②PRN每5min静推芬太尼50µg（20min内 最大剂量200µ g） ③PRN每5min静推芬太尼100µ g（20min 内最大剂量400µ g）
3、镇静维持
①力月西 2mg/h（最大剂量 12mg/h，剂 量再大需要上级医生医嘱） ②异丙芬 1.5mg/kg/h，必要时每 5 分钟增 加 0.6mg/kg/h（最大剂量 6mg/kg/h）。