第十八章 子宫肿瘤

玻璃样变（hyaline degeneration） 囊性变（cystic degeneration） 红色变（red degeneration）：多见于妊娠 期或产褥期为一种特殊类型的坏死 肉瘤变（sarcomatous change）：肌瘤恶 变即为肉瘤变 钙化（degeneration with calcification）
鉴别诊断
绝经过渡期功血(功能性)
萎缩性阴道炎(炎症)
老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉(良性)
原发性输卵管癌 宫颈管癌、子宫肉瘤
治疗
根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管 是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情 况而定。 早期患者以手术治疗为主，按手术-病 理分期及存在的高危因素选择辅助治疗； 晚期患者则采用放射、手术、药物等综合 治疗。
病 因

病因不明，可能的相关因素：
雌激素对子宫内膜长期作用导致子宫内膜增
生性病变 高危因素：肥胖、高血压、糖尿病 不孕、绝经延迟、多囊 约20%有家族肿瘤史
病 理
1． 巨检 病变多见于子宫底 部，两侧角附近居多。 （1）局灶型——局部粗 糙、息肉或菜花样局 限于宫底部或宫角部， 癌灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。


经量增多、经期延长 why
下腹包块
子宫增大>3个月妊娠子宫
白带增多
压迫症状
粘膜下肌瘤伴感染，大的肌壁间肌瘤
尿频、尿急、排尿困难、便秘、肾盂积水
其他：腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急 性腹痛等
出血原因：

A.肌壁间及粘膜下肌瘤可因子宫腔变形增大，内 膜面积增加而使月经过多。

0期 Ⅰ期 ⅠA ⅠB ⅠC Ⅱ期 ⅡA ⅡB Ⅲ期 ⅢA ⅢB ⅢC ⅣA ⅣB
子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO,2000) 原位癌 癌局限于宫体 癌局限在子宫内膜 侵犯肌层≤ 1/2 侵犯肌层>1/2 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 累及宫颈管腺体 侵润宫颈间质 癌局部/区域转移 癌侵犯浆膜和/附件，或腹水含癌细胞/腹腔冲洗液阳性 癌扩散至阴道 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 癌侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁 淋巴结 转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）
病 理
（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分 棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鳞状上皮成分 鳞腺癌：腺癌伴鳞癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生：介于两者之间者 （3）浆液性腺癌（子宫乳头状浆液性腺癌）： <10%，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长。 恶性程度很高，易广泛累及肌层、腹腔、淋巴及远处播散， 预后极差。 （4）透明细胞癌： 约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰 富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。
玻璃样变（hyaline degeneration）
剖面漩涡状结构消失 色无结构区
镜下肌细胞消失，为均匀粉红
囊性变（cystic of degeneration）
剖面可见单个或多个积液 囊腔，液体清亮或胶冻状
镜下囊腔壁由玻璃样变的 肌瘤组织构成，内壁无上 皮衬托
红色变（red of degeneration）
放疗


术后放疗： 用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残 留或可疑转移区，减少术后复发。 优点：根据手术-病理分期的结果明确癌 变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部 位；消灭残留癌灶。 Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结可疑或已有转移。 单纯放疗： 高龄或有严重合并症不能耐受手术、 Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者。
概述




子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一 组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最 常见。 是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病 率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。 高发年龄为50-60岁，绝经后妇女占70%--75%，围 绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。 占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%30%。
随访观察 药物治疗 二、手术治疗 三、治疗新进展
随访观察

适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄 患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。

每3～6个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或
症状明显，应考虑进一步治疗。
药物治疗
适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内， 症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能 耐受手术。 药物选择： GnRH-a－抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平 亮丙瑞林、戈舍瑞林

子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响



可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎 盘异常。 妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预 防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术 剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或 子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定
第五节 子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium)
合并宫腔积脓→触痛
诊断





病史及临床表现 有下列情况者应密切随访： 有子宫内膜癌高危因素者：如肥胖、不育、绝经延迟 等。 有长期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。 有乳癌、子宫内膜癌家族史者。 分段诊刮：准确率80%~95%，最常用，最有价值 病理诊断依据/临床分期/细胞分化 报道20%无临床症状，病理发现早期癌。
分子生物学研究
分

类
宫体肌瘤
根据肌瘤的部位分类 宫体肌瘤（占92%） 宫颈肌瘤（占8%）
宫体肌瘤
宫体肌瘤 宫颈肌瘤
分

类
根据肌瘤与肌壁的关系分类
肌壁间肌瘤(intramural myoma) 60～70％
浆膜下肌瘤(subserous myoma) 20％
粘膜下肌瘤(submucous myoma) 10～15％ 多发性子宫肌瘤

病

理
巨检： 实质性球形结节，呈白色，表面光滑，与
周围组织有明显界限，肌瘤周围肌壁纤维受
压形成假包膜，肌瘤切面呈旋涡状结构。颜
色和硬度与纤维组织多少有关。
病
镜检：
理
镜下： 旋涡状排列的平滑肌细胞和纤维结缔组 织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状， 核染色较深。
肌瘤变性

化疗
综合治疗措施之一 晚期不能手术或术后复发者以及有术后复发高危因素患者。 常用药物：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、环磷酰胺 （CTX）、氟尿嘧啶（ 5-Fu ）、丝裂霉素（MMC）、依托 泊苷（VP16） 联合化疗方案：CA（CTX+ADM） PA（DDP+ADM） PAE（DDP+ADM+VP16）等
病 理
1． 巨检 （2）弥散型——宫腔 大部或全部为癌组织 累及，或呈坚实癌瘤， 常伴出血、坏死，但 肌层浸润较少。 晚期侵犯肌壁全 层并扩展至颈管，阻 塞宫颈管可引起宫腔 积脓。
病 理
2． 镜检及病理类型 （1）内膜样腺癌： 约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上 皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂 相。 根据腺癌细胞分化程度分为三级： Ⅰ级——高分化腺癌； （G1） Ⅱ级——中度分化腺癌； （G2） Ⅲ级——低分化腺癌。 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高。
手术治疗


手术的目的： 手术程序： Ⅰ期 筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样 和（或）清扫术。 1）可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔 淋巴结； 2）特殊病理类型：透明细胞癌、浆液性癌、鳞状 细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等； 3）内膜样腺癌G3。 4）侵犯肌层深度 1/2。 5）癌灶累及宫腔面积超过50% Ⅱ期 改良根治性子宫及双附件切除术＋盆腔淋巴结、 腹主动脉旁淋巴结清扫 Ⅲ、Ⅳ期 肿瘤细胞减灭术
转移途径
多数生长缓慢，转移较晚
1．直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长 向上 向下 深部肌层 宫腔角部 宫颈管 浆膜 输卵管 阴道 盆腹腔种植
病灶
转移途径
2．淋巴转移 ：为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部及前壁上部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 3．血行转移 少见。 晚期转移至肺、肝、骨等处。



介入治疗、射频消融等。主要 针对症状轻、瘤体不大的患者。
造影显示 子宫血管
左侧子宫 动脉插管
左侧子宫 动脉栓塞
右侧子宫 动脉栓塞
子宫肌瘤合并妊娠

发病率占子宫肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3 ％~0.5％。
妊娠对子宫肌瘤的影响
妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。 妊娠期肌瘤可发生红色变性。

指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用 缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经
米非司酮－竞争孕激素受体拮抗孕激素作用 中药－活血化淤
手术治疗

手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效； 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的 急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是 不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有 恶变者。 手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行 肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚 或已婚未生育希望保留生育功能的患者。 子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效， 不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或 子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查

孕激素治疗