流行病学第6章 实验性研究2

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其他实验设计方案
• 序贯试验：病程短、见效快的疾病 • 历史对照试验：自然史清楚，病死率
高的疾病 • 非随机同期对照试验
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五、资料的收集和分析
资料的整理 资料的分析 评价试验效果的主要指标
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（一）资料的整理
• 在资料的收集和整理过程中还要注意研究 对象各种原因退出的问题。 – 不合格 – 不依从 – 失访
1.能使研究对象的选择、疗法的给予时间 、方式、剂量等做到标化
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（五）干扰和沾染
➢ 干扰： 指试验组或对照组的对象额外地接受了类似试
验药物的某种有效制剂，从而虚假的夸大了疗效 ➢ 沾染（contamination）
指对照组患者额外地接受了试验组的药物，虚 假地夸大了对照组的疗效。
➢干扰、沾染防止方法：
➢盲法设计 ➢严格的质量控制
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七、临床试验的优缺点 （一）优点
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（五）临床试验的设计类型
• 随机对照试验（randomized controlled trial,RCT) • 交叉试验(cross over design,COD) • 序贯试验（sequential trial） • 历史对照试验（historical control trial，HCT） • 非随机同期对照试验（no-randomized controlled
(2) 体格检查中的不一致性 不同医生检查同一病人，或同一 医生先后两次检查同一病人，有时结果就不一致；
(3) 实验室检查中的不一致性 由于被检查对象的变异，检查 者自身的变异，以及仪器、设备、试剂、条件等的变异均 可造成结果不一致性；
(4) 诊断和治疗中的不一致性 根据临床表现或症状确定诊断 的疾病及对非典型病例的治疗发生意见分歧。
• 伦理问题 • 依从性 • 临床不一致 • 向均数回归 • 沾染和干扰问题
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（二）依从性（compliance） 依从性是指纳入的受试对象按照研究
设计的要求执行医嘱的程度。
依从性= 实际用药量（应服药量－复诊时剩余药量）
总设计用药量（应服药量）
≥80%依从性好 ＜80%依从性不好
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不依从率应控制在10%范围内。 依从性对研究结果有很大影响。 ➢ 提高依从性的措施： ⑴患者对治疗措施的意义有明确的认识 ⑵医务人员（研究者）高度的责任心和同 情心 ⑶常沟通、提醒（或检查）用药情况
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推断性分析
• 疗效比较: 两组总有效率分别为96.1%、84.7%, 阿奇 霉素组优于红霉素组, 差异有统计学意义(P <0.05);
• 治疗反应比较: 阿奇霉素组热程、咳嗽好转时间、肺 部啰音消失时间、平均住院时间均少于红霉素组, 且 差异均有统计学意义(P<0.05)。
• 不良反应发生率比较: 两组患儿在肝肾功能损伤、胃 肠道反应(腹痛、恶心呕吐、腹泻) 、静脉炎、局部 疼痛方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。
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2.产生的原因
(1) 被检查者的生理、心理反应差异 如血压、脉搏 等常受多种因素的影响而发生改变；
(2) 检查者的经验不同 不同医生的临床经验、责任 心、情绪等均会影响到其判断；
(3) 检查者感觉的生理变异 不同医生的生理差异如 视力、听力等差别造成判断的不同；
(4) 检查的仪器、方法、试剂方面的问题，以及检查 环境中的干扰因素等。
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2、设立对照的方式
• 标准疗法对照：已有有效的治疗方法的疾病 • 安慰剂对照：无有效药物治疗方法的疾病 • 自身对照：治疗前后或身体不同部位。 • 交叉对照：研究药物应用先后顺序对疗效的
影响及药物最佳配伍。
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（三） 盲法的应用
➢单盲（single blind） ➢ 双盲（double blind） ➢ 三盲（triple blind） ➢开放试验(open trial)
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（三）评价试验效果的主要指标
• 有效性 • 治愈率 • 病死率 • 存活率 • 绝对危险降低率 • 相对危险降低率 • 需治疗人数
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1、治疗效果评价
有效率（effective rate）
有效率
治疗有效例数 治疗的总例数
100 %
治疗有效例数应包括治愈人数和好转人数
治愈率（cure rate）
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临床试验（clinical trial）
有效
实验组
(干预组）
无 效
研究 对象 随机分为
（病人）
有效
对照组
无
效பைடு நூலகம்
临床试验研究的结构示意图
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(二)临床试验的应用范围
治疗效果的研究：阿奇霉素与红霉素治疗儿童肺 炎支原体肺炎临床疗效对比分析.
诊断、筛检研究 预后研究 病因的研究:HP感染与十二指肠溃疡的关系
• 如何提高依从性：
– 合理设计，缩短实验期限。 – 简化干预措施。 – 说明研究意义、规程及预期结果，取得研究对象合作
和支持。
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（3）失访（loss to follow-up）
• 研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡 等而造成失访。一般要求失访率不超过10%
• 资料分析时，应比较两组失访率、失访原因和 失访者特征，如有不同，下结论应谨慎。
(7) 应用适当的辅助检查技术；
(8) 在可能的条件下进行复查。
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（四）向均数回归
• 这是临床上见到的一种现象，即一些极端 的临床症状或体征有向正常回归的现象， 称为向均数回归（regression to the mean）。例如血压水平处于特别高的病人 中有5%的人，即使不治疗，过一段时间再 测量血压时，也可能会降低一些。
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（1） 不合格（ineligibility）
研究开始以后发现研究对象不符合入 选标准，需要从试验组或对照组排除 。一般实验组中效果不佳易被发现并 判定为不合格。
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（2）不依从（noncompliance）
• 研究对象在随机分配后不遵守研究规定。 • 研究对象不依从的原因：
– 实验或对照措施有副作用。 – 研究对象对实验不感兴趣。 – 研究对象的情况发生改变，如病情加重等
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三、基本要素
✓研究因素 ✓研究对象 ✓试验效应
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(一)研究因素
• 处理因素是施加于研究对象的物理、化学或生 物学措施，这种干预手段，常是研究的核心。
• 临床试验研究主要解决所提出的处理因素（新 的药物、手术方法、治疗方案、先进仪器和诊 断措施等）通过观察效应指标，了解在研究对 象身上是否能产生预期的效应。
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3. 减少措施
(1) 创造良好的诊断环境，保持整洁、安静、光线 充足，不受任何干扰；
(2) 加强责任心，建立良好的医患关系；
(3) 加强人员训练，熟练掌握操作技术；
(4) 统一检查、诊断和治疗标准；
(5) 复查病史，引用旁证资料；
(6) 邀请专家会诊，邀请不了解病情的医生会诊， 以核实临床资料的准确性；
• 退出可影响研究工作效力，在试验中尽量防止 退出的发生
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（二）资料的分析
• 描述性分析 • 推断性分析 • 多因素分析 • 意向治疗分析
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描述性分析
例：阿奇霉素与红霉素治疗儿童肺炎支原体肺炎 临床疗效对比分析 2006年1月至2008年12月在吉林大学第一医 院儿科住院的肺炎支原体肺炎患儿共756 例, 其中男401例, 女355例, 男女比例1.1:1, 年龄 在35d至14岁, 平均( 3. 5 +1.8)岁。将病例随 机分成2组, 其中阿奇霉素组389例, 红霉素组 367例, 两组间患儿年龄、性别及病程比较, 经 t检验差异无统计学意义, 具有可比性。
– 结局病变：HIV – 中间结局变量：安全性行为的提高
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四、基本原则
➢设置对照 ➢随机分组 ➢盲法实施 ➢重复原则
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（一）随机分组
随机分组是指将研究对象用随机的方法分配到 实验组或对照组。其目的是为了最大限度地 保证均衡性。
– 单纯随机分组：易实行，难保两组人数均等 – 区组随机分组：能保证两组人数均等，均衡性好 – 分层随机分组：可比性高
流行病学的研究方法
• 横断面研究 （现况研究） • 回顾性研究 （病例对照研究） • 前瞻性研究 （队列研究） • 随机对照临床试验 （试验性研究）
观察法
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观察性流行病学
自然条件下人群中事件分布 规律和决定因素
实验性流行病学
人为条件下人群中事件分布 规律和决定因素
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第一节 概述
• 一、定义
• 实验性研究是指将研究对象随机分为实验 组和对照组，研究者对实验组人群施加某 种干预措施，而不给对照人群加该措施， 随访并比较两组人群的发病（死亡）情况 或健康状况有无差别，从而判断干预措施 效果的一种前瞻性研究方法
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(二)研究对象
1.选择研究对象的原则
• 严格统一的诊断标准:国际疾病分类标准和全国性学 术会议规定的标准.
• 规定入选标准和排除标准 • 被选择研究对象应能从研究中受益 • 尽可能获得最大疗效 • 已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象 • 选择依从性好的人群
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（三）试验效应
• 常用指标: 发病率、死亡率、治愈率、缓解
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（double blind）
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开放试验
☻外科手术 ☻锻炼 ☻饮食 ☻……
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（四）重复原则
• 重复是指样本含量的大小或重复实验次 数的多少。由于生物个体间有差异，抽 样研究中抽样误差总是存在的。单纯以 一个观察单位的观察或实验结果来说明 带有很大的偶然性，因此，重复原则是 十分必要的。
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• 注意事项
• 处理因素的性质和强度