病历质量检查表--实用修订.doc

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门诊病历书写质量检查表

医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分,重点不突出，不简单扼要,不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分,缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷,未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法总分：

病历质量自查表

2）上级医师审阅、修改及时，签名规范、准确（与病程记录一致）。
第5页
Book1
21、病历顺序
各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列。
其他
改进目标及措施
注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。 2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。 3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。科主任：
质控医师：日期：
第6页
Book1
抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
分钟。
术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 11、术前讨论加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：无“大三阳、血常规三系减少”等）。 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断。 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全面，重要体征无遗漏准，对诊断依据充分的病人做出正确、及时诊断。
6、诊断
2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日确诊。
13、疑难病例讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。
14、死亡病例讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。
1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录。

门诊病历书写质量检查表

既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符,过于简单，无鉴别内容扣5分.复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案书写
5字迹不能辨认不得分，涂改来自得分，病案欠整洁扣3分附注：奖惩办法总分：

病历质量检查表

11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
医嘱5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。
签名2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。
病
程
记
录
33分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。
2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。
病历质量检查表
科室：住院号：病人姓名：经治医师：检查时间：
项目
分值
缺项内容及减分标准
扣分理由
扣分
首页及楣栏5分
各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。
主诉5分
1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。

医院运行病历质量检查表

医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
3分
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查专科情况、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
病
程
记
录
10分
首次病程记录是否在8小时内完成
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
2分
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整姓名、住院号等
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录不扣被检查科室分值,在备注栏中记录
知
情
同
意
书
5分
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书不扣被检查科室分值,在备注栏中记录
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等知情同意书;
有无腔镜诊疗胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等知情同意书;
有无特殊治疗化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等知情同意书;
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
5分

医院运行病历质量检查表

交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)

医院住院出院病历质量检查表

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

运行病历质量检查表

天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。

住院病历质量检查表

费用信息
未打印单否、未分类打印分/项
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初步诊断
无、不合理、不规范分/项
最新住院病历质量检查表(总1页)
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 *患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
扣分
实得分
病案首页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏分/项
10
2
医师签名
无或认不清
1
病程记录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单

医院病历质量检查表

手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知情同
意书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

医院运行病历质量检查表

申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
清苑区人民医院运行病历质量检查表
被检查科室：检查时间：检查科室：
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
住院号
入院时间
存在问题
存在问题
存在问题
入院
记录
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容

病历质量检查表 (7)

安平博爱医院质量检查表
住院医师姓名：____
缺死亡前抢缺手术记录入院记录24小首程8小时首程本院执业 48小时无主 72小时无主救记录、抢或植入物合检查项目病案首页完整时内完成内完成医师填写管医师查房任或贵重药品缺特殊检查、治疗及病情变无手术知情同同意书中无患、材料、检查、治疗等检查项目意书、麻醉知者或被授权人缺麻醉记录化知情同意书或知情同意书知情同意书，或知情同缺出院记录中无患者、医师签字情同意书、医师签字意书无患者、医师签字
结果
缺住院期间对产科无婴儿出刮、涂、描因拷贝行为缺整页病历病例中摹仿或出院病历一诊断、治疗有检查项目生记录，无新重要价值的辅等不正确的替他人签名导致的原则记录造成病周内完成生儿脚印修改病历性错误历不完整助检查
结果缺项：× 不缺项：√ 说明：此检查表为最基本的质量检查项目、住院医师应按病历书写要求，保质保量按时完成，医院将不定期进行检查，每缺一项罚款10元。
安平博爱医院质量检查表
检查项目病案首页完整结果
住院医师姓名：____
缺手术记录入院记录24小首程8小时首程本院执业 48小时无主 72小时无主抢救记录6 或植入物合时内完成内完成医师填写管医师查房任查房小时内完成格证
手术麻醉知情缺使用自费或贵重药品缺特殊检查、治疗及病情变无手术知情同同意书中无患、材料、检查、治疗等检查项目意书、麻醉知者或被授权人缺麻醉记录化知情同意书或知情同意书知情同意书，或知情同缺出院记录中无患者、医师签字情同意书、医师签字意书无患者、医师签字
结果
缺住院期间对产科无婴儿出刮、涂、描因拷贝行为缺整页病历诊断、治疗有病例中摹仿或出院病历一检查项目生记录，无新重要价值的辅等不正确的替他人签名导致的原则记录造成病周内完成生儿脚印修改病历性错误历不完整助检查

修订住院病历质量检查表

黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室病历号住院医师主治医师科主任该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。

该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

同样局部可运用于其他各类病历质量评价。

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时〔1〕首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

〔2〕经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

〔3〕对每一书写工程扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。

如：病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部内的扣分累计最高可达40分。

〔4〕对复杂疑难患者病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

〔5〕总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。

附：病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1病历质评分<90分；2首页医疗信息未填写3传染病漏报4首次病程未在患者入院8小时内完成5患者入院48 小时内无主治医师查房记录6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录7无疑难病例讨论记录8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录9无交接班记录10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录15手术方案无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。

医院运行病历质量检查表

有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表(总2页)
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：

运行病历质量检查表

运行病历质量检查表
科室：住院号：姓名：入院时间：主管医师：检查人员：日期：
项目
检查内容
存在问题
入院
记录ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
初步诊断或入院诊断是否有主治医师签名
病程
记录
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
化验单张贴是否正确（不应张冠李戴）
书写
问题
有无错别字（检查每页不应超过三处）
修改处有无修改日期和修改人签名
是否病历眉栏填写完整（姓名、住院号等）
有无病历记录内容前后不一致
姓名、性别、年龄是否填写正确（每处均应一致）
住院超过1月者是否有阶段小结
手术类病历
有无术前小结、术前讨论记录（二级及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术中变更原手术方案(切除重要脏器)是否有征求患者(近亲属)意见
有无术后首次病程记录（术后即时完成）和术后连续三天病程记录
手术安全核查表是否按要求签字及书写
是否进行手术风险评估，是否按要求填写
做有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）当天病程有无记录
抢救记录是否有在抢救后6小时内完成；抢救记录中是否有参加者的姓名(应有主治医师以上人员主持抢救)
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
其它
记录
疑难危重病例讨论记录、会诊记录是否按时按格式记录
首次病程记录是否记录书写时间，是否在入院8小时内完成
首次查房记录是否在入院后24小时内完成（主治以上）

护理病历书写质量查检表

18
评分与患者或病情不符
19
未Hale Waihona Puke 态评估或评估时间或频率不对20
漏护士长、家属签名
21
措施选择与患者病情不符
护理记录
22
发生病情变化无动态观察、护理记录
查看2份运行病历
23
病情描述不准确和不完整
24
病情描述与医生不符
25
无护理措施记录
26
有主观内容，未用医学术语
27
记录频次不够
28
各种管道、引流液无色、质、量描述
8
物理降温未划或不正确。
9
皮试结果填写不正确，过敏药物未体现。
10
血压、体重、出入量漏记或记错。
11
呼吸、大便和导尿、灌肠漏记或记错。
医嘱单
12
别人代签名。
查看2份运行病历
13
漏执行者或查对者签名。
14
皮试结果漏记录或记录不规范。
15
执行时间不对
各种评估表
16
漏填评估表
查看2份运行病历
17
评估表漏项
29
出入量记录不正确
交接单
30
评估不客观
查看2份运行病历
31
描述未用医学术语
32
漏交接人员签名
33
时间与记录不符
34
内容填写不完整
护理病历书写质量查检表
科室：检查者：检查日期：
检查项目
检查内容
检查方法
评价结果
是
否
基本要求
1
眉栏项目齐全。
查看2份运行病历
2
存在涂改、字迹潦草不能辨认。
3
电子病历满页打印出来。