三级医院住院患者跌倒坠床风险评估单(更新) Microsoft Word 文档

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住院患者跌倒、坠床风险评估申报表(修订)

5、转科后需评估； 6、总分﹤25分为低风险，25-45分为中度风险， ≧45分为高风险（挂警示牌、上报护理部，执行相关防护措施，告知患者及家属并在告知书上签字、每周评估）。
3、□5=昏迷
1、□0=正常
2、□5=眩晕症
疾病因素 3、□5=出血量〉50ml
4、□5=血压〈90/60mmHg
5、□5=血红蛋白〈60g/L
总分
评估日期
签名Biblioteka 干预措施□1、床旁挂标识牌；
□2、使用床栏（夜晚／全天）；
□3、向患者及家属进行防跌倒知识宣传，加强陪护。
□4、向患者讲解易致跌倒药物产良反应及注意事项；
□5、环境安全；
□6、将用物放在患者方便取用的位置；
□7、指导患者使用呼叫器； □8 □9 □10、必要时使用保护具。 □11、其它 □12、
患者家
家属
注： 1、评估工具：采用美国Morse跌倒评估量表； 2、年龄﹤6岁或﹥65岁，孕妇、意识障碍患者、有疼痛患者、行动不便等患者入院时评估；
3、 ≧45分者每周至少评估1次； 4、病情变化或使用易致跌倒药物时需评估；
仪陇县人民医院住院患者跌倒／坠床风险评估及干预措施(2014年2月10日修订)
科室
床号
住院号
诊断
评估内容
评分
跌倒史
□0=无 □10=有
老年痴呆
□0=无 □10=有
超过1个医学诊断 □0=无 □10=有
1、□0=卧床休息、有他人照
姓名
性别
年龄
分值分值分值分值分值分值分值
行走辅助
顾活动或不需要使用； 2、□15=使用拐杖、手杖、助行器；
静脉输液治疗

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。

2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。

3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。

4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。

住院患者跌倒坠床风险评估及干预措施记录单

护士签名记录时间
填表说明：此表归病历，排在压力性损伤评估单之后；有匚的地方打√。第三次修改。
抗癫痫抗痉挛药
轻泄药
利尿药
降糖药
抗抑郁抗焦虑抗精神病药
步态
10分
年龄≥65岁
体位性低血压
迈步时自觉下肢乏力需要药物支撑
下肢乏力（从椅子上站立（起来）困难）、平衡差、下肢颤抖、行走时关节强直、小步态、不抬腿、拖着脚走）
精神状态
15分
意识障碍
步态不安
沟通障碍
睡眠障碍
患者（家属）漠视护士的评估及提醒
合计得分：
评估护士签名：
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。25-40分为中度风险，0-20分为低度风险。
2、首次Morse评分分。跌倒/坠床高危：匚是匚否
二、护理干预措施：
匚1.床旁挂标识牌，语言提醒
匚8.指导患者使用呼叫器
珙县中医院
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：床号：姓名：性别：男、女年龄：住院号：
入院时间：年月日诊断：
一、跌倒/坠床危险评估：
项目
评分
标准
日期
跌倒史
25分跌Biblioteka 史晕厥史视觉障碍行走需要辅助
特殊药物治疗
15分
拐杖、手杖、学步车等
轮椅
他人协助下活动
麻醉药物治疗
抗组胺药物治疗
抗高血压药
镇静催眠药
匚2.加强陪护
匚9.协助患者上下床
匚3.向患者及家属进行防跌倒知识的宣教
匚10.协助患者行走
匚4.向患者讲解药物不良反应及注意事项

手术患者跌倒(坠床)风险评估表

手术患者跌倒(坠床)风险评估表一、患者基本信息患者姓名：____________________________年龄：_______________________________性别：_______________________________入院日期：___________________________手术日期：___________________________评估日期：___________________________二、跌倒(坠床)风险评估1.基本信息1.1.患者是否能独立行走？是否1.2.患者是否使用助行器？是否2.环境因素2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？是否2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：_______________________3.跌倒(坠床)风险因素评估3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？是否3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？年龄大于65岁步态不稳定视力受损听力受损认知功能损害使用镇静药物使用利尿药物使用镇痛药物存在尿失禁问题患有泌尿系统感染患有下肢水肿其他，请具体描述：_______________________4.心理因素4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？焦虑抑郁自卑感自我效能感降低三、评估结果根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________评估者签名：_________________________评估日期：___________________________。

住院患者跌倒、坠床风险告知患者(家属)签字书t Word 文档 (2)

住院患者跌倒、坠床风险告知患者（家属）签字书
尊敬的患者及家属：
通过对患者的跌倒、坠床风险评估，患者存在跌倒、坠床的风险，现将防范措施向您告知如下：
1、患者住院期间不得擅自离开病区。

如擅自外出，责任自负。

2、住院期间，患者应有专人陪护。

陪护不得离开患者。

3、患者下床活动（如洗漱、如厕、沐浴、散步等），应有专人陪护。

起立或转换姿势时不要太快。

4、患者外出检查时，请告知值班医护人员，并安排陪护随同陪检。

5、患者入厕时，请勿将门反锁，以免发生意外时影响及时施救。

6、保持地面干燥，房间无障碍物。

7、请穿合适拖鞋或防滑鞋，勿穿过长的裤子。

8、患者卧床时应使用护栏，保持床脚刹处于制动状态。

陪护人员请勿随意拉开床栏或打开床脚刹，床尾摇把用后请及时收起。

9、必要时实施保护性约束，不要擅自松解约束带。

以上事宜已告知，请患者及家属认真遵守并执行。

患者或家属签名：护士签名：
年月日。

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因子评估：□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）□2、意识障碍（1分）□3、视力障碍（1分）□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5、年龄≥65岁或年龄≤10岁（1分）□6、体能虚弱（3分）□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8、服用影响意识或活动的药物（1分）□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□降糖药物□9、其他：无陪伴人员（1分）目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。

高危跌倒（坠床）的预防方法1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。

3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁4、注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。

6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。

7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。

9、有高危跌倒病人的标识。

10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日高危跌倒□坠床□的预防措施落实表日期（落实情况打√）预防措施提供安全环境使用床栏给予保护使用保护性约束使用相应的警示标识按医嘱留家属陪护指导病人采取渐进下床方式告知病人家属有关注意事项执行护士签名。

住院患者跌倒坠床危险因素评估表

（2）患者需活动时，保持病房内光线充足
（3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识
（4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不得阻碍通道
2、物品保护措施
（1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用
（2）锁好床、轮椅的轮子，睡觉时将床栏拉起，确保其安全
（3）将患者常用的物品（眼镜、杂志、水杯等）放在易取的位置
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施
科室床号姓名性别年龄住院日期：年月日
危险因素你（可多选）
分数
评估时间（日/月）
□因健康状况
意识障碍
1
视力障碍
1
活动障碍、肢体偏瘫
3
体能虚弱（生活部分能自理，白天过半时间要卧床或坐轮椅）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
□因治疗、药物、麻醉
□服用散瞳剂□服用镇静剂□泻药□服用降压药物
4、护士告知患者应采取的保护措施
（1）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动
（2）嘱患者改变体位应遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒、站立30秒，再行走
（3）嘱患者头晕时，应在床上休息
（4）嘱患者如厕或者淋浴时有需要帮助时使用紧急呼叫器
（5）教会患者使用适当的助行器具
签名
□服用镇挛抗癫剂□治疗
□使用麻醉止痛剂
1
□其它因素
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
住院中无家人或其它人员陪伴
1
年龄（≥65岁）
1
□因环境因素
□地面潮湿□地面不平
□杂物绊倒□梯级过高
评估总分
14
告知及采取防护措施（请在相应的措施栏内打“√”，并落实）
□告知患者并填写告知单
签名：

医院住院病人跌倒高危因素评估表

医院住院病人跌倒高危因素评估表
科室：住院号：床号：姓名：性别：男女年龄：
诊断：入院日期：
备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。

对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。

住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。

请根据病人实际情况打勾：
1、床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。

□
2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。

□
3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。

病情重者采用床上大小便。

□
4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。

□
5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。

□
6、告知患者及家属如何使用呼叫器。

将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。

□
7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。

□
8、根据病情，必要时应用保护性约束。

□
9、其他：
护士签名：告知日期：年月日
以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。

家属签名：
年月日。

1-1.住院患者跌倒坠床风险评估表

科室：入院诊断：指标年龄分类 >65 岁
床号：
姓名：评估护士：性别：评估时间：年龄 Nhomakorabea 年月
岁住院号：日分值 1 1 1 1 3 3 2 1 时分
最近一年有不明原因的跌倒意识障碍视力障碍危险因子肢体偏瘫、活动障碍体能虚弱头晕、眩晕、体位性低血压、高血压住院时无家属或他人陪护服用影响意识或活动的药物：药物使用剂 □镇静安眠剂
□散瞳 1 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂
□麻醉止痛剂总分注：评估对象为所有住院患者。总分 14 分，≥4 分为有坠床/跌倒的高危人员，填写《住院患者坠床/跌倒风险管理记录表》。告知内容：患者________为坠床/跌倒的高危人员，请您配合护理人员做好防范措施的落实，确保患者安全。患者/患者家属签字：_________ _______年_______月_______日

住院患者跌倒(坠床)风险评估记录单(更新)

孝昌人和康复医院
住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院/转入日期：
评估说明：
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失，平衡失调导致的跌倒，不不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是有体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病或其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在使用或住院期间服用高危险药物，“其他高危药物”主要包含麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛剂、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁剂、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物，累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况，即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况即在相应评分栏内不计分，默认为“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，>5分为高度危险。

7、评信频次：首次风险评估由责任护士在患者入院4小时内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回2小时内完成评估，遇抢救等情况在抢救完成2小时内完成；评估无风险无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情变化等）时，随时评估：经评估存在危险因素应每周评估一次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理，护理部积极组织相关人员讨论意外发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

9、患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单存放于病历中。

医院住院病人跌倒坠床评估表1

认知/意识状态（评价认知状态询问：您独自去卫生间还是需要帮助？）量力而行/意识正常或昏睡、昏迷高估自己能力或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄 0 15 总分
跌倒危险分级：评分 0-24 低跌倒风险；25-50 中跌倒风险；≥51 高跌倒风险。
二、预防措施（高跌倒风险病人必须采取以下有效预防措施，其他病人酌情选择，并在相应选项后打勾）
医院住院病人跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表
科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：
一、住院病人跌倒/坠床危险因素评估（入院时常规评估；高跌倒风险每周续评 1 次；病情变化或必要时随时评估）
评估内容 1 一年以内有跌倒/坠床史无有 2 有超过 1 项医学诊断 1项 1 项以上 3 使用助行器具无/卧床且不能主动转移使用拐杖/手杖/助行器/轮椅可以行走但须依扶家具 4 有静脉注射治疗或留置套管针无有 5 步态正常/卧床且不能主动转移/轮椅虚弱无力/驼背/慢行/跛行功能受损（平衡力差/站立困难） 6 0 10 20 0 20 0 15 30 0 15 0 25 评分日期
在病人床头放置“跌倒高危”的标志，各班交接向病人及家属介绍病房环境，宣教预防措施提高防范意识告知病人体位转移或行走时寻求护士的帮助告知家属需陪伴病人身边告知病人出现下肢无力/晕厥/眩晕时卧床休息并及时通知护士保证病床高度适中，且已经固定，正确使用床护栏指导病人穿合适的衣服和鞋子，以免绊倒及时满足需求器具指导用药指导环境安全适当约束保证满足病人需要，如饮食、排泄协助病人的日常生活，如帮助入厕、喂饭、饮水指导正确使用呼叫铃，并放在病人触手可及的位置将病人的助行器具放在病人触手可及的位置指导病人正确使用助行器具，并定期检查性能告知病人/家属现用药的不良反应及注意事项当病人脱水或使用扩血管药物时，注意体位性低血压的发生保持病房光线充足，地面干燥，通道无障碍物指导病人使用病房及洗手间的扶手适当使用约束衣、约束带运送病人的轮椅及平车需加安全带或护栏护士签名病人/家属签名

(完整word版)患者坠床跌倒风险评估表

患者跌倒/坠床风险护理评估表
科室:姓名：性别:年龄：床号：住院号：
跌
倒
或
坠
床
评估内容分值
评估标准分值
标准分
评估日期
精神状况 3分
昏睡或昏迷
1
嗜睡
2
意识模糊或躁动或谵妄或痴呆
3
活动情况 4分
仅能床上活动
2
行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍
4
年龄因素 2分
﹥60岁或﹤12岁
2
疾病因素 3分
项目上作出评分。
2。评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施(若已实
施，请划“∨"）.
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3—8分；中度风险:9—14分；高度风险：15-20分。
□低血压（包括体位性低血压)
□眩晕症□帕金□森综合症
□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺Fra bibliotek发作（TIA）
□严重营养不良□关节疾病
患一种疾病
患两种及其以上疾病
2
3
用药情况 3分
□麻醉药物□抗组胺类药物
□缓泻剂或导泻药物
□利尿剂□降压药
□降糖药物
□抗惊厥药物□抗抑郁药物
□镇静催眠药物
使用任意一类药物
使用任意两类药物
3。告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。
4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。
5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况
责任护士签名
1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估;每项评估情况请在相应评估

住院患者跌倒坠床危险性评估表

住院患者跌倒/坠床危险性评估表
科室：床号：病人姓名：年龄：病例号：
入院诊断：入院日期：
项目
跌倒危险因素
评估总分
风险告知
护理措施（填序号）
1、出院
2、转科
预防效果
1、未跌到坠床
2、跌倒
3、坠床
评估者签名
年龄≧65岁或≧80岁
神志不清
烦澡不安
视力障碍
患者及家属不配合
行动不便＊
曾有因疾病跌倒史＊
使用特殊药物
直立性低血压
其他
时间
分值
1分
1
3
3
1
3
3
1
1
1
注：
A：评估时相应的项目栏中打“√”
B：评估记录要求：1、当分值≦9分时，属于高危，应班班交接，每天评估一次并记录；2、当分值<9分时，每周评估一次并记录。3、如病情变化，随时评估并记录。
C：如发生：1、床栏使用/告知；2、约束保护；3、家属陪伴；4、悬挂警示标识（✬中任何一项者必须挂）；5、预防跌倒+知识安全宣教。

坠床跌倒风险评估单

□10直肠、膀胱刺激征、大小便失禁
□5年龄≥70岁
□5不合作、辨别力受损
□5语言障碍
□5听力低下
合计得分：评估者签名：（日期/时间）
总分≥25分，须采取防范措施
□给予床头警示告之 □加床栏
□保持地面干燥，房间无障碍物 □留陪客1人，入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护
□穿防滑鞋 □告之特殊用药注意事项（如镇静药、降压药等）
坠床跌倒风险评估单20迷糊迷失方向幻觉20步态不稳体质虚弱15晕厥或心脏病发作史15最近有跌倒史15年龄12岁15瘫痪偏瘫中风10术后镇静状态10药物或酒精戒断综合症10使用拐杖等10体位性低血压10视力低下10使用麻醉剂利尿剂10直肠膀胱刺激征大小便失禁5年龄70岁5不合作辨别力受损5语言障碍15新的药物镇静剂降压药5听力低下合计得分
□病区照明光线适宜 □其他：
日期
时间
动态评价及检Βιβλιοθήκη 处置情况签名坠床/跌倒风险评估单
□20迷糊-迷失方向-幻觉
□20步态不稳，体质虚弱
□15晕厥或心脏病发作史
□15最近有跌倒史
□15年龄≤12岁
□15瘫痪，偏瘫，中风
□10术后镇静状态
□10药物或酒精戒断综合症
□10使用拐杖等
□10体位性低血压
□10视力低下
□15新的药物（镇静剂、降压药）
□10使用麻醉剂，利尿剂

跌倒坠床风险评估表精选全文完整版

□15新的用药（镇静、降压）
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜

病人滑倒坠床风险评估表及预防措施记录单

病人滑倒坠床风险评估表及预防措施记录
单
背景
病人滑倒和坠床是医疗机构中常见的安全风险。

为了提高病人的安全性并预防意外事件的发生，我们需要建立一个病人滑倒坠床风险评估表以及相应的预防措施记录单。

病人滑倒坠床风险评估表
病人滑倒坠床风险评估表是用来评估病人滑倒和坠床的可能性和严重程度的工具。

以下是该评估表列出的一些风险因素：
1. 病人年龄
2. 病人的行走能力
3. 病人是否需要辅助设备（例如拐杖、助行器）
4. 病人是否有认知或平衡问题
5. 病人是否服用影响平衡的药物
根据评估表中的每个风险因素，我们将为病人分配一个相应的风险级别（例如低风险、中风险或高风险）。

预防措施记录单
预防措施记录单是用来记录针对病人滑倒和坠床风险所采取的预防措施的工具。

以下是记录单中需要包含的一些内容：
1. 病人的姓名和身份信息
2. 评估表中确定的病人风险级别
3. 针对病人风险级别的具体预防措施，例如增加走廊护栏、提供护士陪同等
4. 预防措施的计划时间和实施人员
5. 预防措施的检查和反馈记录，以确保预防措施有效执行并有效减少病人滑倒和坠床的发生率
总结
通过建立病人滑倒坠床风险评估表及预防措施记录单，我们能够更好地评估和管理病人的安全风险。

这将有助于预防病人滑倒和坠床事件的发生，同时提高医疗机构的服务质量和病人满意度。

患者坠床跌倒风险评估表

项城市卫校中西医结合医院患者跌倒/坠床风险护理评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：跌倒或坠床评估内容分值评估标准分值标准分评估日期精神状况 3分昏睡或昏迷 1嗜睡 2意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3活动情况 4分仅能床上活动 2行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍4年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2疾病因素 3分□低血压（包括体位性低血压）□眩晕症□帕金□森综合症□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺血发作（TIA）□严重营养不良□关节疾病患一种疾病患两种及其以上疾病23用药情况 3分□麻醉药物□抗组胺类药物□缓泻剂或导泻药物□利尿剂□降压药□降糖药物□抗惊厥药物□抗抑郁药物□镇静催眠药物使用任意一类药物使用任意两类药物12感觉功能 3分单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1单盲或视野缺损 2双盲或双眼包扎 3跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2评估得分评估人签名评估结果及预防措施实施情况评估得分预防措施1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。

必要时使用床栏。

2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。

3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。

4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。

5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况责任护士签名1.60岁以上的患者均要进行评估。

入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估项目上作出评分。

2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。

3. 分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.。

住院患者跌倒坠床风险评估表

排尿或排便需他人协助
评估者：评估时间：总分值：
备注：
1、评估时：上述项目如存在一断结果。
2、分值＞3者，容易发生跌倒，分值越高，越容易发生。
3、患者人院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时进行评估动态评估。
xxx市第一人民医院
住院患者跌倒/坠床风险评估表
科室------------床号-------------姓名--------------住院号------------------
评估内容
评分
年龄大于65岁或小于7岁
0
1
营养不良、身体虚弱
有无跌倒史
意识状态
行动能力
睡眠型态
贫血或体位性低血压者
使用影响意识或活动的药物（利尿剂、止痛剂、镇静安眠药物、心血管用药、缓泻剂等）

住院患者跌倒(坠床)风险评估表06368教案资料

□5、年龄工65岁（1分）
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识
□10、改变体位应遵守"三部曲"：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分：分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估;（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3 ） >4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案,每周重新评估一次。
高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
住院患者跌倒（坠床）
风险评估表06368
赛罕区医院
住院患者跌倒（坠床）风险评估表
科室:床号：姓名：性别：年Байду номын сангаас：住院号:
诊断：入院或转入日期：年月日
跌倒（坠床）的危险因子评估:
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）
□2、意识障碍（1分）
□3、视力障碍（1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9、有高危跌倒病人的标识。
□10、改变体位应遵守"二部曲"：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位,尤其是夜间。
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日
责任护士：日期：年月日
再次评估时间：危险因子评估符合那几项: