急性心力衰竭治疗的最新指南PPT课件

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急性心衰治疗药物评价
急性心衰中吗啡应用
• 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人 ，早期应用吗啡
• 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg, 如果需要可以重复此剂量
(Ⅱb类建议，B级证据)
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血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用
• 硝酸盐 伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解 肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量 (Ⅰ类 建议，B级证据) • 硝普钠 建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高 的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（ SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至 5μg/kg/min）
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利尿剂抵抗治疗
• • • • • • • • • 限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静 脉大剂量给药更有效） 联合利尿剂治疗：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪+螺内酯 Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析
† †
PCWP
SVR
CI
SVI
16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时
RAP = 右房压力； PCWP: 肺毛细血管楔压； SVR：体循环阻力； SVI：心博指数； CI：心脏指数
资料来源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:37–44.
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急性心衰治疗药物评价
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利尿剂
• 急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留 的症状即可应用利尿剂
（Ⅰ类建议，B级证据）
• 静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪） ——具有强大的利尿作用——常在急性心衰患者中应 用 滴定剂量应根据利尿反应及充血症状缓解程度。持 续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应 用更有效
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急性心衰的治疗目标
即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态 长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间 间隔延长
最终目标：死亡率和长期死亡率降低
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急性心衰的治疗
急性心衰吸氧的合理性
• 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧 气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防 终末器官功能不全和多器官衰竭。 Ⅰ类建议，C级证据 • 要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予升 高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进 行气管插管 Ⅱa类建议，C级证据
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BNP水平与CHF的严重程度
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急性心衰的临床评估
心脏超声
对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和 结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是 重要的检查工具 Ⅰ类建议，C级证据
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急性心衰的临床评估
血流动力学监测 • 中心静脉压 CVP
• • • 肺动脉楔压 PCWP 心输出量 CO 射血指数 CI
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•
利尿剂抵抗
• 定义 在达到水肿缓解的治疗目标前，利尿反应减少 或消失的一种临床状态 • 引起利尿剂抵抗的原因 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收）
2.伴有高血压病/高血压危象的急性心衰 3. 伴有肺水肿的急性心衰 4.心源性休克/低心输出量综合征
5. 高心输出量心衰
6. 急性右心衰竭
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急性心衰的临床评估
Killip 分级: 依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评 估
Forrester分级: 主要依据急性心衰的血流动力学改变为基
础的评估
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Killip分级
Ⅰ级：没有心功能失代偿的症状
Ⅱ级：轻度至中度的心力衰竭,肺啰音范围小于两 肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高
Ⅲ级：重度心衰,明显的肺水肿，肺啰音听取范围
大于两肺野50% Ⅳ级：心源性休克
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Forrester分级
Ⅰ级: 心功能代偿期 CI > 2.2/L ; PCWP≤18mmHg Ⅱ级：肺淤血，无周围血管灌注不足症 CI > 2.2/L ； PCWP＞18mmHg Ⅲ级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压， 尿少无肺淤血
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血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用
• 新的血管扩张剂——Nesiritide
已经用于急性心衰的治疗。Nesiritide是一种重组人脑 B型钠肽（BNP），它是一种内源性激素Nesiritide具 有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷 ，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用
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血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用
CI ≤2.2/L ； PCWP ≤ 18mmHg
Ⅳ级：肺淤血和周围灌注不足同时存在 CI ≤2.2/L ； PCWP ＞ 18mmHg
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急性心衰的临床评估
B型脑钠肽（BNP）在急性心衰中的价值
• B型脑钠肽（BNP）是对血管张力和容量负荷升高的反 应, • BNP是排除心力衰竭好的阴性指标
• BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示急性心衰的预 后
急性心力衰竭治疗的最新指南
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急性心衰的定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和 体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴 有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒 张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急 性心衰通常危及生命并需要紧急治疗
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急性心力衰竭的临床类型
1.心力衰竭急性失代偿
国家一类新药
新活素TM（rhBNP） ----迅速逆转心衰进程
全面启动心脏保护
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迅速纠正血流动力学紊乱
随机双盲对照试验研究
60 40 20 0 –20 –40 –60
†
对照组 (n = 4) 脑利钠肽 (n = 12)
†
与基线比较的变化 (%)
* 与基线比较 P < 0.01 † 与基线比较 P < 0.05 * HR RAP
钙离子拮抗剂
急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而 硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。
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急性心衰治疗药物评价
血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂
• 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用ACEI (Ⅱb类建议，C级证据) • 处于高危，在急性心衰和急性心梗病人的早期治疗中， ACE抑制剂还是有作用的。关于病人的选择和开始使 用ACE抑制剂的时间尚有争论 • 避免静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应 较低，在48小时内待早期稳定后逐渐增加剂量，并同 时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周