急性心力衰竭诊断和治疗指南
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
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3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
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如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
急性心衰指南【54页】
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的 最早期征兆。
3. 急性肺水肿：
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大 量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律 ；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿 、肝脏淤血等。
急性心衰诊断和评估要点
• 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种 检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急 性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
• 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重 患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有 高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min 以上。
（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著 减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和 血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
国家心力衰竭指南2023(精简版)
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
急性心力衰竭诊断和治疗指南
继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱
发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急 性心衰的 基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管 疾病。 （3）原有慢性心衰类型
急性心力衰竭诊断和治疗 指南（ESC 2016年版）
目录
一、背景 二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学 四、病理生理机制 五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理
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一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地 的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者 住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但 近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治 疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲 心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出 了新理念。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易 感因素[简 写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome ）、高血 压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、 急性机械 并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平
急性心力衰竭诊断和治疗指南课件
急性心力衰竭的临床 研究和实践应用研究
急性心力衰竭的研究 热点和趋势分析
未来展望
研究进展：新型药物和治疗方法的研发 展望：提高急性心力衰竭的诊断和治疗效果 研究方向：基因治疗、干细胞治疗等 展望：提高急性心力衰竭患者的生活质量和生存率
感谢观看汇报人：小无名药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降低血压，减轻心脏负担 β受体阻滞剂：降低心率，减轻心脏负担 利尿剂：减轻心脏负担，降低血压 强心剂：增强心脏收缩力，提高心脏泵血能力 抗凝血药物：预防血栓形成，降低死亡率 抗心律失常药物：预防心律失常，降低死亡率
非药物治疗
机械通气：通过机械通气帮助患者呼吸，缓解呼吸困难
临床表现
呼吸困难：患者 可能出现呼吸急 促、气喘等症状
咳嗽：患者可能 出现咳嗽、咳痰
等症状
胸痛：患者可能 出现胸痛、胸闷
等症状
水肿：患者可能 出现下肢水肿等
症状
心律失常：患者 可能出现心律失
常等症状
血压下降：患者 可能出现血压下
降等症状
03
急性心力衰竭诊断
诊断标准
症状：呼吸 困难、胸痛、
心悸等
急性心力衰竭的预防措施 急性心力衰竭患者的自我管理技巧 急性心力衰竭患者的心理支持与辅导
家属参与
家属的角色：家属在患者护理和康复中的重要作用 家属的参与：家属如何参与患者的护理和康复过程 家属的教育：如何对家属进行教育和培训，提高家属的护理能力 家属的支持：如何为家属提供心理支持和帮助，减轻家属的压力和负担
体征：心率 加快、血压 下降、肺部
啰音等
实验室检查： 血常规、生 化检查、心
电图等
影像学检查： X线、CT、
MRI等
心功能评估： 超声心动图、 心导管检查
急性心力衰竭指南
五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016年版)
急性心力衰竭的药物治疗
利尿剂
减少体液潴留，减轻心脏负荷。
血管扩张剂
扩张血管，降低血液循环阻力。
血管紧张素转化酶抑 制剂
控制高血压，减轻心脏负荷。
急性心力衰竭的非药物治疗方法
1
心脏辅助装置
使用机械装置辅助心脏功能，如左室辅助装源自心胸外科手术2置。
如冠状动脉搭桥手术、瓣膜置换手术等。
3
体外膜供氧
通过体外膜氧合机辅助呼吸和氧合。
结合病史和体格检查结果进行综合评估。
3 心脏超声检查
评估心脏结构和功能，检查心脏瓣膜情况。
2 心电图
检测心脏电活动，了解心脏功能和心律是否受影 响。
4 血液检查
了解肾功能、电解质、肝功能等方面情况。
急性心力衰竭的治疗原则
治疗重点是纠正病因、减轻症状、改善心功能，采取药物治疗、非药物治疗以及心脏辅助装置等手段。
急性心力衰竭诊断和治疗 指南(ESC2016年版)
本指南旨在为医生提供急性心力衰竭的最新诊断和治疗方案，以促进患者的 康复和生活质量的提高。
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭是一种心脏功能障碍性疾病，导致心脏无法有效泵血，引起全身性循环障碍。常见的病因包括冠状动 脉疾病、高血压、肺心病等。
急性心力衰竭的病因
冠状动脉疾病
心肌供血不足导致心肌损伤和 功能受损。
高血压
长期高血压可导致心脏肥厚和 舒张功能减退。
肺心病
慢性肺疾病引发肺动脉高压， 使右心负荷过重。
急性心力衰竭的临床表现
急性心力衰竭的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、乏力等。体格检查可能显 示心率快、心音减弱、肺部湿啰音等。
急性心力衰竭的诊断标准
1 心肺体检结果
急性心力衰竭诊疗指南
急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。
后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。
急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。
本节主要讨论急性左心衰。
【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。
早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。
中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。
严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发紺，甚至有意识障碍。
【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断--般不困难。
须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样血痰。
还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。
急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。
心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。
【治疗方案和原则】1.一般治疗：①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位:取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。
2.一般药物治疗：①吗啡3〜5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2〜3次；或5〜10mg皮下或肌内注射；②吠塞米20〜40mg，铮脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4〜6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5〜l（）mg，静脉注射。
3.血管活性药物应用：①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5〜10昭/min，可递增至100〜200卩g/min；或硝酸异山梨酯1〜10mg/h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25Mg/min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5〜15昭/（kg・min），多巴酚「胺3〜10M g/（kg.min），均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50昭/kg，继以0.375〜0.75昭/（kg•min）静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5〜2卩g/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075〜0.01pg/（kg•min）o 4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用咲塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85〜lOOmmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压V85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压V85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压应＜18mmHg），应用多巳胺或去甲肾上腺素等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。
这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。
因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。
通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。
2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。
医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。
3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。
4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。
通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。
二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。
医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。
这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。
2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。
其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。
这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。
三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。
2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。
3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。
还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。
中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
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急性心力衰竭诊断和治疗指南◆前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性心衰大多数表现为收缩性心衰，也有表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器负性心血管疾病。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
◆急性心衰的病因和病理生理学机制一、急性左心衰的常见病因⒈ 慢性心衰急性加重。
⒉ 急性心肌坏死和/或损伤：⑴急性冠脉综合征（ACS ）；⑵急性重症心肌炎；⑶围生期心肌病；⑷药物和毒物所致心肌损伤与坏死。
⒊ 急性血流动力学障碍：⑴急性瓣膜大量反流和/ 或原有瓣膜反流加重；⑵高血压危象；⑶重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；⑷主动脉夹层；⑸心包压塞；⑹急性舒张性左心衰竭（多见于老年控制不良的高血压患者）。
二、急性左心衰的病理生理机制⒈ 急性心肌损伤和坏死；⒉ 血流动力学障碍；⒊ 神经内分泌激活；⒋ 心肾综合征；⒌ 慢性心衰的急性失代偿。
三、急性右心衰的病因和病理生理急性右心衰多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。
◆急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类⒈ 急性左心衰：⑴慢性心衰急性失代偿，⑵ ACS ，⑶高血压急症，⑷急性心瓣膜功能障碍，⑸急性重症心肌炎和围生期心肌病，⑹严重心律失常。
⒉ 急性右心衰。
⒊ 非心原性急性心衰：⑴高心排血量综合征，⑵严重肾脏疾病（心肾综合征），⑶严重肺动脉高压，⑷大块肺栓塞等。
二、急性左心衰的临床表现⒈ 基础心血管疾病的病史和表现：老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年退行性心瓣膜病，而年轻人中多由风心病、扩心病、急性重症心肌炎等所致。
⒉ 诱发因素：常见的诱因有：⑴慢性心衰药物治疗缺乏依从性；⑵心脏容量超负荷；⑶严重感染；⑷严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；⑸大手术后；⑹肾功能减退；⑺急性心律失常如室速、室颤、快心室率的房颤房扑、室上性心动过速以及严重心动过缓等；⑻支气管哮喘发作；⑼肺栓塞；⑽高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血等；⑾应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；⑿应用非甾体类抗炎药；⒀心肌缺血（通常无症状）；⒁老年急性舒张功能减退；⒂吸毒；⒃酗酒；⒄嗜铬胞瘤。
⒊ 早期表现最早期征兆→原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15~20 次/分继续发展→出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕卧位等。
检查可发现左心室增大、闻及室性奔马律、P2 亢进、两肺底细湿罗音等。
⒋ 急性肺水肿：⒌ 心原性休克：三、急性左心衰的实验室和辅助检查⒈ 心电图：能提供许多重要信息。
⒉ 胸部X 线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，评估基础的或伴发心肺疾病。
⒊ 超声心动图：可用以了解心腔的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定心室射血分数（LVEF）等，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化。
⒋ 动脉血气分析：可用以评价氧含量（氧合）和肺通气功能，检测酸碱平衡状况。
无创测定血氧饱和度用作长时间、持续和动态监测，也很简便。
⒌ 常现实验室检查：血常规和血生化检查。
hs-CRP 对评价急性心衰患者的严重程度和预后一定的价值。
⒍ 心衰标志物：B 型利钠肽（BNP ）及其N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。
临床意义：⑴ BNP<100 ng/L 或NT-ProBNP<400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；BNP>400ng/L 或NT-proBNP>1500ng/L, 心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。
⑵心衰的危险分层：有心衰临床表现，BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。
⑶评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。
⒎ 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T 或I 、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB ）、肌红蛋白。
四、急性左心衰严重程度分级主要有Killip 法、Forrester法和临床程度分级三种。
临床程度分级适用于一般的门诊和住院患者。
I 级病情最轻，Ⅳ级为最重。
五、急性左心衰的监测㈠无创性监测（I 类，B 级）：每个急性心衰患者均需持续床边监测体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
㈡血流动力学监测⒈ 适应证：适用于血流动力状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴发肺水肿和/或心原性休克的患者。
⒉ 方法：床边漂浮导管（I类，B级），外周动脉插管（IIa类，B 级），肺动脉插管（IIa 类，B 级）。
六、急性左心衰的诊断步骤⒈ 基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X 线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）、超声心动图→无→考虑肺部疾病或其他疾病。
→有→初步诊断→初始治疗。
⒉ BNP/NT-proBNP →正常→考虑肺部疾病或其他疾病。
→异常→明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度、确定原因→初始治疗→进一步治疗。
七、急性左心衰的鉴别诊断急性左心衰应与可引起明显吸收困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的COPD 尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。
八、急性右心衰的临床表现、诊断和鉴别诊断⒈ 右室心肌梗死伴急性右心衰；⒉ 急性大块肺栓塞伴急性右心衰；⒊ 右侧心瓣膜病伴急性右心衰；急性右心衰临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包亚塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
急性衰诊断和评估要点•应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP ）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
•常见的临床表现是急性左心衰所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
•BNP/NT-proBNP 作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。
•急性左心衰病情严重程度分级有不同方法。
Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级可用于一般的门诊和住院患者。
•急性右心衰主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。
根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。
◆急性心衰的治疗一、治疗目标和处理流程㈠临床评估对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：⑴基础心血管疾病；⑵急性心衰发生的诱因；⑶病情的严重程度和分级，并评估预后；⑷治疗的效果。
此种评估应多次和动态进行。
㈡治方目标⒈ 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：如治疗高血压、糖尿病、心律失常、控制感染、纠正重度贫血等。
⒉ 缓解各种严重症状：⑴低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧；⑵胸痛和焦虑：应用吗啡；⑶呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；⑷肺淤血症状：使用利尿利。
⒊ 稳定血流动力学状态，维持收缩压≥ 90mmHg ：可应用各种正性肌力药物。
血压过高者的降压治疗可选用血管扩张药。
⒋ 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。
⒌ 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。
⒍ 降低死亡危险，改善近期和远期预后。
二、急性左心衰的处理流程初始治疗：⑴一般处理：体位、四肢轮流绑扎等；⑵吸氧；⑶药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂。
初始治疗未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。
进一步治疗：⑴根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物。
⑵根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等。
⑶动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整治疗方案。
三、急性左心衰的一般处理⒈ 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂。
⒉ 四肢交换加压⒊ 吸氧：低氧血症和明显呼吸困难者（尤其指端血氧饱和度<90%）应尽早吸氧，可采用鼻导管或面罩吸氧。
⒋ 做好救治的准备工作：如保持静脉通道畅通等。
⒌ 饮食：进食易消化食物，总量控制，少量多餐。
应用襻利尿剂时不过分限盐。
⒍ 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
对无明显低血容量因素者每天液体摄入量一般在1500ml 以内，保持每天水出入量负平衡约500ml ，严重肺水肿者的水负平衡为1000~2000ml/d，甚至3000~5000ml/d.。
如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
四、急性左心衰的药物治疗㈠镇静剂主要应用吗啡（IIa 类，C 级），2.5~5.0mg 静脉缓注或皮下或肌肉注射。
伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用，老年患者慎用或减量。
亦可应用呱替啶50~100mg 肌注。
㈡支气管解痉剂（IIa 类，C 级）一般应用氨苯碱0.125~0.25以葡萄糖水稀释后静推（10min），4~6h 后可重复一次；或以0.25~0.50mg/kg·h 静滴。
亦可用二羟丙茶碱0.25~0.50g 静滴（速度为25~50mg/h）。
此类药物不宜用于冠心病如ACS 所致的急性心衰患者（IIb 类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
㈢利尿剂（I 类，B 级）⒈ 适用于急性心衰伴肺循环和/ 或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，襻利尿剂为首选。
噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等仅作襻利尿剂的辅助或替代药物。
⒉ 药物和用法：采用静脉利尿剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静滴5~40mg/h，其总量在最初6h 不超过80mg，起初24h 不超过200mg。
襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂。
⒊ 注意事项：⑴伴收缩压<90mmHg 、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用；⑵大剂量和较长时间利尿可发生低血容量和低钾、低钠血症，且增加ACEI/ARB/ 血管扩张剂引起低血压的可能性；⑶利尿过程中记录尿量。
㈣血管扩张剂⒈使用指征：可应用于急性心衰早期。
收缩压水平是评估这类药物是否适宜的重要指标。
SBP>100mmHg者可以安全使用；SBP在90~110mmHg之间者应谨慎使用，而SBP<90mmHg 者则禁忌使用。