医院感染个案登记表
全国医院感染横断面调查个案登记表
医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄（岁月天）
诊断
手术是（）否（）
切口类型I类（）II类（）III类（）Ⅳ类（）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染存在（）不存在（）
感染分类医院感染（）社区感染（）
医院感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
医院感染危险因素：（无论有无医院感染均应填写）
泌尿道插管有（泌尿道感染前48h内有泌尿道插管：是否）无；
动静脉插管有（血流感染前48h内有动静脉插管：是否）无；
气管切开有（肺部感染前48h内有气管切开：是否）无；
使用呼吸机有（肺部感染前48h内有使用呼吸机：是否）无；
血液透析有无；
社区感染部位：病原体：
⑴⑴、、，
⑵⑵、、，
⑶⑶、、，
三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：
抗菌药物使用是（）否（）
目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）
联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）
调查者调查日期年月日
医院感染横断面调查床旁调查表
病室应查病人数实查病人数
注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。
感染分类是指：医院感染或社区感染。
科 院内感染病例个案登记表
科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。
院感登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日病检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。
医院感染现患率调查个案登记表
For personal use only in study and research; not forcommercial use富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室：床号：病例号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）临床诊断：（1）（2）（3）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A 表浅切口B深部切口 C 器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是否多重耐药菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未查未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗用药预防用药治疗+预防联用：一联二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：是否五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管：是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液：是否异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
医院医院感染病例登记表
多重耐药菌名称：MRSAVREESBLsPDR-ABPDR-PA其它_________
药敏试验：否是
病原体名称
敏感抗菌药物种类
耐药抗菌药物种类
抗菌药物使用名称：按药敏结果用药：是否联合用药：是否
填报日期：年月日填表人：
注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：****），表格中可选项目选中后直接在上面“打勾”，感染与手术无关者可不填写手术情况。
医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关
医院感染ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生日期：___年___月___日感染诊断：________________________
侵入操作相关感染：呼吸机相关肺炎泌尿道插管相关泌尿道感染血管导管相关血流感染
医院感染症状体征：_________________________________
切口类型:_________
手术风险分级：NNIS-0NNIS-1NNIS-2NNIS-3
植入物：是否手术医生:___麻醉类型：气管插管全麻其它___
医院感染病原学检查：是否送检日期：___年___月___日
标本名称：血液痰液尿液大便腹腔积液胸腔积液伤口分泌物其它___
病原体名称：1、_____________2、______________3、______________
医院医院感染病例登记表
科室∕病区：___床号：___姓名：___性别:男女年龄:___住院号:___
入院日期：___年___月___日入院诊断：__________________________
出院日期：___年___月___日出院诊断：_____________________________
医院感染个案调查表
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医院感染个案调查表
1一般情况
1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)
1.2性别：①男②女
1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)
2.3现住医院入院时间：年月日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：
出院时间：年月日
2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡
2.8最后转归：①痊愈②死亡③其它
3临床表现
3.1首发症状、体征：
3.2主要症状、体征：
℃入院时：℃
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）
3.3呼吸系统症状
①有②无
①有②无
①有②无
3.4消化系统症状
①轻度②厌食③无
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它
①有②无
①有（次/
①血便
①有②无
3.5
3.6
①有②无
①有②无
①有②无
①有②无
3.7泌尿系统症状
①有②无
①有②无
3.8精神神经症状
①有②无
①有②无
①有②无
3.9其它：
4实验室检查
?6流行病学调查
6.1发病前两周活动史
注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：
2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它
一室⑤其它（在表中注明）
7.调查小结
调查单位：
调查人员签名：。
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染管理个案登记表
表一医院感染管理个案登记表姓名：科室：性别：年龄：住院号：入院诊断：出院诊断：预后：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ]医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]血液透析是[ ] 否[ ]免疫抑制剂是[ ] 否[ ]肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ]放射治疗是[ ] 否[ ]化学药物治疗是[ ] 否[ ]手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ]手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ]手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ]目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ]联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ]治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名：出院日期：年月日。
医院感染病例登记表(新)
预后：感染日期：
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 感染有关因素调查： 标本名称：1、血□ 2、尿□ 是□ 否 □ 是□ 否 □
感染日期：
检查方法：1、血常规 2、尿常规
检查数值：1、 2、_________
病原体名称 头孢呋辛钠
头孢曲松钠
头孢他啶
头孢噻肟
庆大霉素
左氧氟沙星
红霉素
克林霉素
氯霉素
剂量：
给药方式：
用药时间：
天 联合用药情况：
用 病原体名称记为：G(+)球菌 G(-)杆菌 真菌
医院感染病例登记表
登记日期： 病历号： 姓 性 年 名： 别： 1、男 龄： 岁 2、女 月 日 年 月 日 调查者： 年 感染病人编号： 月 日 入院日期： 入院诊断：1、 2、 3、
愈后：1.治愈□
2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□
医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□ 科室： 门诊 内科 年 月 日 感染诊断： 4、泌尿道 5、其他（ 年 月 日 ）
医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
医院感染病人个案管理记录表
□环境物表消毒 □发生交叉感染
记录人：
感染病人护理 环境物表处理
使用后被服处理 探视者管理□限制 解除隔离时间及依据 终末清洁消毒2次
□双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 □洗手或手消毒 年 月 □戴口罩 日 □病人出院
□穿隔离衣 □病人死亡 □连续3次培养阴性 □医疗用品消毒
□床单位消毒 □未发生交叉感染
富顺县中医医院 医院感染病人个案管理及病例讨论记录
科 室 床 号 姓 名 性别 感染部位 年龄 病原菌 住院号
入院时间 入院诊断
感染时间
病例讨论：（感染原因、易感因素分析，防控措施，治疗方案，抗生素运用）
病人隔离防护措施评估（需要隔离病人才评估）
隔离种类 接触隔离□ 接触隔离 飞沫隔离 □洗手 飞沫隔离□ □戴手套 □穿隔离衣 □洗手或手消毒 空气隔离□ □限制病人活动范围 □与病人相隔空气在1米以上
□隔离病房 □戴口罩
□病情允许病人应戴医用口罩 空气隔离 □负压隔离病房 □戴口罩 □洗手或手消毒 □限制病人活动范围
□病情允许病人应戴医用口罩
隔离单位设置
□诊疗用品专用 □配备防护用品 □设专人 □分组 □备快速手消毒剂 □与普通病人无区别 □厕所用后及时消毒 □与普通病人被服混放 □设有盖医疗垃圾 桶、污物桶 □其他
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
人民医院医院感染病例上报登记表
XX人民医院
医院感染病例上报登记表
病人基本资料
科室床号
姓名性别男女
住院号年龄岁月日
入院日期年月日诊断：1.
住院时间 2.
3.
感染资料
感染日期年月日
感染部位1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿道 4.胃肠道
5.口腔感染
6.表浅切口
7.深部切口
8.器官/腔隙
9.血管相关性 10.菌血症 11.皮肤软组织 12.其他
危险因素
泌尿道插管是否手术是否
动静脉插管是否手术日期年月日
使用呼吸机是否手术名称
免疫抑制剂、激素是否手术持续时间分钟
麻醉类型全麻非全麻切口类型ⅠⅡⅢ
ICU 是否手术医生
急诊手术是否
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
病原体
药敏试验是否
抗菌药物应用情况
抗菌药物应用情况登记表
登记者
登记日期年月日。
医院感染个案调查表
医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女1.3出生日期年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.4职业：1.5工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否如已出院：出院诊断：出院时间：年月日2.7 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡2.8 最后转归：①痊愈②死亡③其它3 临床表现3.1首发症状、体征：3.2主要症状、体征：3.2.1发热最高：℃入院时：℃3.2.2畏寒①有②无3.2.3头痛①有②无3.2.4头晕①有②无3.2.5乏力①有②无3.2.6全身酸痛①有②无3.2.7淋巴结肿大①有②无3.2.7.1若有，肿大部位及大小：3.2.8巩膜黄染①有②无若有，出现时间：年月日3.2.9眼结膜充①有②无3.2.10皮肤淤点①有②无（若有出现部位：出现时间年月日3.2.11皮肤淤斑①有②无（若有,出现部位：出现时间：年月日）3.2.12牙龈出血①有②无3.2.13有无皮疹①有②无（若有,出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽①有②无3.3.2咳痰①有②无3.3.3咯血①有②无3.3.4呼吸困难①有②无3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退①轻度②厌食③无3.4.2恶心①有②无3.4.3呕吐①有②无3.4.4呕血①有②无3.4.5腹痛①有②无（腹痛部位①上腹部②下腹部③其它腹痛性质①绞痛②灼烧样痛③钝痛④压痛⑤其它）3.4.6腹胀①有②无3.4.7腹泻①有（次/天）②无3.4.8大便性状①血便②黑便③水样便④其它3.4.9口腔溃疡①有②无3.5 运动系统症状关节疼痛①有②无（部位: ）肌肉疼痛①有②无(部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌①有②无3.6.2相对缓脉①有②无3.6.3胸闷①有②无3.6.4胸痛①有②无3.7 泌尿系统症状3.7.1尿急、尿频①有②无3.7.2肾区疼痛①有②无3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠①有②无3.8.2烦躁①有②无3.8.3抽搐①有②无3.8.4昏迷①有②无3.9 其它：4 实验室检查4.1 血常规4.2 尿常规4.3 肝功能4.4 其它检测4.5 血清学和病原学检查5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史注：1.活动种类（可重复、多选）①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥旅游⑦其它：2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走③与动物接触④其它6.2发病前两周有无皮肤破损：①有②无6.3是否听说过类似病例：①是②否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4发病前是否接触过类似病人：①是②否6.4.1 所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其它（在表中注明）7.调查小结调查单位：调查人员签名：调查时间：年月日。
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]主管医生：监测者：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
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阿坝分区医院
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症CU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其他
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗气管插管泌尿道插管引流气管切开
其他：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：I II III 伤口愈合：甲、乙、丙
手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：上呼吸道下呼吸道手术部位泌尿道胃肠道病毒性肝炎血液皮肤黏膜软组织其他
病原学检查：做未做标本名称1、2、3、
送检查日期：年月日镜检结果1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填写表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为每病例必填写项目，感染病例则填写全表项目。
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