白血病-第8版(彭..

分类
一、FAB分型（细胞形态学） 二、WHO分型
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一、AL的FAB分型 （一）AML的FAB分型（共分为8型）： 1 、 M0 （ 急 性 髓 细 胞 白 血 病 微 分 化 型 ，
minimally differentiated AML）
骨髓原始细胞＞ 30% ，无嗜天青颗粒及 Auer 小体， 髓过氧化酶（ MPO）及苏丹黑 B 阳性细胞＜ 3%；在 电镜下， MPO （＋）； CD33 或 CD13 等髓系标志可呈 （＋），淋巴系抗原通常为（－），血小板抗原 （-）。
细胞阶段 AL CL 原始、早期幼稚细胞 较成熟幼稚细胞 和成熟细胞 病程发展 快 慢 典型病程 短 （＜3-6月） 长 （＞12月）
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二、根据主要受累的细胞系列可分为：
急性：急淋（ ALL ）和急性髓细胞白血病（ AML ） 少见类型：多毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血 病
慢性：慢淋（ CLL ）和慢性髓细胞白血病（ CML ）
实验室检查
（四）免疫学检查
B淋巴细胞：CD10+，CD19+，CD20+，CD22+， TdT+，HLA-DR+ T淋巴细胞： CD3+， CD7+， TdT+ 粒细胞： CD13+，CD33+，HLA-DR+， MPO+ 单核细胞： CD14+ 巨核细胞： CD41+， CD42+ 干祖细胞：CD34+
实验室检查
（三）细胞化学
主要用于协助形态鉴别各类白血病 常见AL的细胞化学鉴别
急淋白血病 过氧化物酶 （－） 急粒白血病 急性单核细胞白血病 （－）～（＋）
分化差的原始细胞 （－）～（＋） 分化好的原始细胞 （－）～（+++）
糖原PAS反应 （＋）成块 （－）或（＋）， （－）或（＋）呈弥漫 或颗粒状 弥漫性淡红色 性淡红色或颗粒状 非特异性脂酶 （－） （－）～（＋） NaF抑制＜50% （＋）NaF抑制≥50%
4、口腔及皮肤浸润 以急单和急性粒――单细胞白血病多见， 表现为牙龈增生肿胀，蓝灰色斑、丘疹或 皮肤粒细胞肉瘤。
临床表现
5 中枢神经系统白血病（CNS－L） 以 ALL 多见，临床表现轻者头痛、头晕， 重者有呕吐，颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 6 睾丸白血病 以ALL多见，表现为睾丸无痛性肿大。
白血病 （leukemia）
广西医科大学第一临床医学院内科教研室 授课对象：2012级临床医学专业5年制 主讲：彭志刚 教授
目的和要求
• 掌握白血病的临床表现和实验室检查之特 点，诊断依据。 • 熟悉白血病的治疗原则及方法。 • 了解近代对本病病因及发病机理的认识和 概念，发病情况，分类，预后。
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2 、 M1 （急性粒细胞白血病未分化型， AML
without maturation）
原粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）占骨髓非红系
有核细胞的90%以上，至少3%以上细胞为
MPO（＋）。
AML（M1）
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3 、 M2 （急性粒细胞白血病部分分化型， AML with maturation） 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的 30% ～ 89% ， 单核细 胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
病因和发病机制
（三）化学因素
1、苯的致白血病作用已肯定。 2 、药物：烷化剂、氯霉素、保泰松、乙双吗啉。
（四）遗传因素
1、家族性白血病约占白血病的0.7%。 2、少数遗传性疾病白血病率发病率高。
（五）其他血液病
病因和发病机制
白血病的发生可能是多步骤，至少有两 类分子事件共同参与发病，即“二次打击 学说”。
简历
彭志刚，男，医学博士，教授， 硕士研究生导师。广西医科大学 第一附属医院大内科副主任、内 科学教研室副主任、血液内科副 主任，中华医学会血液学分会第 七、八届全国青年委员，中华医 学会血液学分会第七、八届“白 血病和淋巴瘤学组”委员，第九 届广西医学会血液学分会主任委 员。主要研究方向为血液肿瘤的 临床及实验研究。
不良
正常核型伴有单独的FLT3-
ITD
表6-9-4 ALL常见染色体和分子学异常的检出率
染色源自文库核型
超二倍体 亚二倍体 t(9;22)（q22;q22）：Ph+ t(12;21)（p13;q22） t(v;11q23) t(1;19) t(5;14)（q31;q32） t(8;14) t(2;8) t(8;22) t(1;14)（p32;q11） t(10;14)（q24;q11） t(5;14)（q35;q32）
临床表现
（二）白血病细胞增殖浸润的表现
1、肝脾、淋巴结肿大，以ALL多见。
2 、骨骼、关节疼痛，常有胸骨下端局部 压痛。 3、眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤 （ granulocytic sarcoma ） 或 绿 色 瘤 （chloroma）常累及眼眶骨膜，引起眼球 突出、复视或失明。
临床表现
（一）正常骨髓造血功能受抑制表现 1、贫血 呈进行性发展 2、出血
（1）原因 （2）部位 ①以皮肤粘膜出血为主 ②内脏出血：颅内出血是急性白血病的死亡原因之一。 ③急性早幼粒白血病出血广泛严重，易合并DIC。
临床表现
3、感染，发热
（1）半数患者以发热为早期表现。
（2）部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见； 肺部感染；肛周感染；严重可致败血症。 （ 3 ）致病菌：以 G － 杆菌最常见；其次为球 菌、真菌，病毒。
AML（M5）
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7、M6（红白血病，erythroleukemia，EL） 骨髓中幼红细胞≥ 50% ，非红系细胞中原始 细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30%。
AML（M6）
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8 、 M7 （ 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 ， acute megakaryoblastic leukemia，AMeL ） 骨髓中原始巨核细胞≥30%。 血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阴 性。
1、各种原因所致的造血细胞内一些基因的决定 性突变，激活某种信号通路，导致克隆性异常造 血细胞生成，此类细胞获得增殖和（获）生存优 势、多有凋亡受阻； 2、一些遗传学改变可能会涉及某些转录因子， 导致血细胞分化阻滞或分化紊乱。
第二节 急性白血病 （acute leukemia）
定义
急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆 性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制 正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各 种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润 征象。
分子生物学异常
正常核型伴有孤立的NPM1突 变
中等
正常核型、孤立的+8、 孤立的t(9;11)（p22；q23）、 其他异常 复杂核型(≥3种)，-5、-7、5q-、7q-、 11q23异常，除外t(9;11)、 inv(3)、 t(3;3)、 t(6;9)、 t(9;22)、
t(8;21)或 inv(16) 伴有 c-kit突变
表6-9-2 白血病免疫学积分系统（EGILL，1998）
分值 2
B系
CyCD79a CyCD22 CyIgM CD19 CD20 CD10
T系
CD3 TCRa/B TCRr/B
髓系
CyMPO
1
CD2 CD5 CD8
CD117 CD13 CD33 CD65
0.5
TdT CD24
TdT CD7 CD1a
CD14 CD15 CD64
实验室检查
1、APL通常表达CD13、CD33、CD117；不表达HLA-DR、
CD34；部分患者表达CD9。
2、急性混合细胞白血病：包括急性双表型（白血病
细胞同时表达淋巴系和髓系抗原）或双克隆型（两
群来源于各自干细胞的白血病细胞分别表达淋巴系
和髓系抗原），其髓系和淋巴系抗原积分均>2。
AML（M7）
分类
（二）、ALL的FAB分型（共分3型）： L1 ：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径 ≤12μm）为主。 L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞ 12μm）为主。 L3 （ Burkitt 型）：原始和幼淋巴细胞以 大细胞为主，大小较一致，细 胞内 有明 显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。
第一节 概述
定义

白血病（ Leukemia ）是一类造血干细胞的 恶性克隆性疾病。 克隆中的白血病细胞自我更新增强、增殖 失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细 胞发育不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中大量增生累积， 使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。


分类
一、根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病 程，可分为急性（ AL ）和慢性（ CL ）二大类：
骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶 段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞＞20%。 M4EO （ AML with eosinophilia ） 除 M4 型各特 点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。
AML（M4）
AML（M4EO）
分类
6 、 M5 （ 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 ， acute monocytic leukemia，AMoL ） 骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单 核细胞≥ 80% 。如果原单核细胞≥ 80% 为 M5a，＜80%为M5b。
AML（M2）
分类
4 、 M3 （ 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 ， acute promyelocytic leukemia，APL） 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主， 此类细胞在非红系细胞中≥30%。
APL（M3）
分类
5 、 M4 （急性粒－单核细胞白血病 ， acute myelomonocytic leukemia，AMMoL ）
病因和发病机制
人类白血病的病因尚不完全清楚。 （一）生物因素 病毒 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL） 可由HTLV－I病毒所致。
C型RNA病毒进 入宿主细胞
V-oncogen Celluler-oncogen
细胞癌变
免疫功能异常
病因和发病机制
（二）物理因素 包括 X 射线、 r 射线 等电离辐射 研究 表明大面 积和大剂 量的照射 可使骨髓 抑制和机 体免疫力 下降， DNA 突变、 断裂和重 组 ， 导 致 白血病的发生。
ALL（L1）
ALL（L2）
ALL（L3）
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二、AL的WHO分型（MICM分型） morphology: 形态学FAB分型 immunology: 免疫学用CD抗原单克隆抗体分型 cytogenetics: 细胞遗传学染色体分型
molecular biology: 分子生物学基因分型
临床表现
发病情况
1、我国白血病发病率为3-4/10万。 2、恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男）和居 第 7 位（女）。在儿童及 35岁以下成年人中则居 第1位。 3、男性发病率略高于女性（1.81∶1） 4、类型分布：AL＞CL；其中AML＞ALL＞CML＞CLL 5、类型与年龄的关系：成人 AL中以AML最多见；儿 童以 ALL多见； CML随年龄增长而发病率逐年增高； CLL在50岁以后才明显增多。
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其他组织器官：心、肺、消化道等。
实验室检查
（一）血象
1 大多数患者 WBC增多，若 WBC＞10×109/L，称为 白细胞增多性白血病，血片分类以原始和幼稚细 胞 为 主 ； 部 分 患 者 WBC 正 常 或 减 少 ， 若 WBC ＜ 1.0×109/L称为白细胞不增多性白血病，且血片 分类很难找到白血病细胞。 2 大多数患者BPC减少（＜60×109/L） 3 患者有不同程度的贫血，血片上可见幼红细胞。
实验室检查
（五）染色体和分子生物学 白血病常伴有特异的染色体和基因改变。 AL 常见染色体和分子学异常见表 6-9-3 和 69-6-4。
表6-9-3 AML常见的染色体和分子学异常的意义
预后等级 良好 细胞遗传学（染色体）
t(15;17)（q22;q12）APL(PML/RARa) t(8;21)（q22;q22）AMLM2a(AML1/ETO) inv(16)（p13q22）/t(16;16 )（p13;q22） AMLM4Eo(CBFB/MYH11)
实验室检查
（二）骨髓象 骨髓检查是诊断AL的主要依据和必做检查 1 多数患者骨髓增生明显活跃，以原始细胞 为主；存在“裂孔现象”；少数骨髓增生 低下但原始细胞≥ 30% ，称为低增生性急 性白血病。 2 正常的幼红细胞和巨核细胞减少。
3 FAB 协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞 （ANC）的30%为AL的诊断标准；WHO分类将 骨髓原始细胞≥ 20% 定为 AL 的诊断标准， 原始细胞＜20%但伴有t （ 15;17）、 t（8； 21）、 inv（16）/ t（16；16）者亦应诊 断为AML。 4 Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。