2016冠心病的PCI适应症

新推荐
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉
非梗死相关动脉PCI推荐 STEMI多支病变患者在合并心源性休克及严重心力衰竭 由经验丰富的医师完成罪犯血管及非靶血管的PCI
30天再梗
45%
OR 0.55, P=0.003
30天再发缺血
75%
OR 0.25, P<0.001
Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169
STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改善 预后
挽救性PC, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68.
多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗 死相关动脉
非梗死相关动脉PCI推荐 STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下 • 择期完成非IRA的PCI • 可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成 IIa IIb B B 类别 等级
极高危 高危 中危 低危
建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI
考虑转运行PCI或药物保守治疗
PCI：经皮冠状动脉介入治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
IIa B
IIa B
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
危险评分系统更新特点及原因
更新评分 EuroSCORE II评 分 更新原因和评分特点
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计 了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由 EuroSCORE II替代。EuroSCORE II通过18项临床 特点评估院内病死率 根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的 复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适 于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用 SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广 泛使用
建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行 血运重建 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊 冠状动脉造影并对相关血管行血运重建
建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或 仍有胸痛）行急诊补救性PCI 推荐级别升高 溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命 的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCI 溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
I
I I I IIa
A
B A A A
早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI 显著降低30天再发心梗和再发缺血
7项STEMI溶栓成功后早期PCI vs 标准治疗 (仅溶栓失败者行挽救性PCI) 研究，n=2,961
建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应 缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。 SCAD患者血运重建推荐
冠心病程度（解剖/功能） 针对预后 左主干直径狭窄＞50%a I A 无前降支近段病变的单或双支 病变 存在前降支近段病变的单支病 变 存在前降支近段病变的双支病 变 左主干病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分22~32分 SYNTAX评分>32分 三支病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分>22分 类别 等级 冠心病程度（解剖/功能） 类 别 I I I I IIa III I III
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
新指南的重要更新
• 概述：优化了早期危险评分系统 • 血运重建策略选择 • PCI术中操作和主要并发症防治措施
• PCI围术期抗栓治疗
• 其他围术期药物治疗及术后管理
SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高
对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。 SCAD患者血运重建方法推荐
PCI 等级 C A C B B B B B CABG 类 别 IIb I I I I I I I 等级 C A B B B B A A
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
类别 等级
I
C
I
A
I
A
I I
A C
eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术
非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转 运（新增）
PCI推荐级别升高
NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性， 推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTEACS
在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌 钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一， 并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻 和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
类别 I
等级 A
I
B
I
C
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
STEMI：溶栓后PCI的推荐
溶栓后PCI推荐 建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心 类别 等级 I A
I A 前降支近段直径狭窄＞70% a 二支或三支冠状动脉直径狭窄＞ I A 70%a，且左心室功能受损（LVEF a ＜40%） 证据水平增加， 大面积缺血（缺血面积＞左心室 增加冠脉狭窄程 I B 10%） 度和LVEF描述的 单支通畅冠状动脉直径狭窄＞ 具体数值 I C a 50% 针对症状 任一冠状动脉直径狭窄＞70%a， I A 表现为活动诱发的心绞痛或等同症 状，并对药物治疗反应欠佳
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建 推荐
推荐
极高危患者，包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心 绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症； ⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态 细化紧急冠脉造影人群， 演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造 推荐级别升高 影（＜2 h） 高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态 演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉 造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24 h） 中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗 死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分 <GRACE评分<140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺 血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72 h） 低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻 找缺血证据，再决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评 分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
IIa B
IIa B
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
新指南推荐优化了早期危险评分系统
评估危险的变量数 评分标准 临床因素 (项) 冠状动脉造影因 素(项) 验证结果 CABG PCI 推荐类型及证据水平
先行非侵入性检查， 再决定是否侵入检查
ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
STEMI：直接PCI是首选
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首 次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从 而降低院内死亡风险。 STEMI患者直接PCI推荐 对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时 间<90 min 对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至 PCI的时间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运 至有直接PCI条件的医院 对于发病大于12小时仍有胸痛及致命性心律失常的 患者推荐支架PCI
SYNTAX评分
在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主 干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除 率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病 SYNTAXII评分 和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂 三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗 SYNTAX评分