手术讲解模板：经尿道前列腺切除术[TURP手术]

手术资料：经尿道前列腺切除术[TURP手术]
手术步骤：
有悬挂之组织都应切除。底部切除时，需 直肠指诊给予反压力（counterpress）， 同时也可判断切除之深度，以免切穿直肠。 对于较大的前列腺增生，上述情况可能多 次出现，应进行多次轮流切除。但必须经 常检查是否超过精阜水平以下。精阜是一 “界标”，务必保存，低于精阜水平，即 易伤及外括约肌（图6）。
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概述： 图1 电切镜的类型
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概述： A－回流式电切镜；B－Reuter回流式改进 型电切镜；C－耻骨上穿刺套管回流式电 切镜。
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适应证：
症状明显、前列腺增大、尿流细者有手术 适应证。症状轻、前列腺大或不大、尿流 率值正常者，则保守治疗。症状明显、前 列腺不大、但尿流率值证明膀胱出口梗阻 者，亦应行经尿道前列腺切除。
手术步骤：
（2）插入电切镜：根据病人尿道口大小 选用24F或27F切除镜。若24F不能通过时， 可先行尿道外口腹侧切开，相继用金属尿 道探子20F、24F、27F扩张。中叶增生明 显，应用头端可活动弯曲的闭孔器。先伸 直（图2），按常规插至后尿道不能前进 时，稍后退，闭孔器头端弯曲向前方，引 导镜鞘入膀
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概述：
P也可用混合电流，但多数认为分开使用 切除、凝固电流更合适。混合电流的使用， 成倍地增加了损伤前列腺包膜的危险性， 易使组织粘住电切圈，也增加了术后膀胱 颈狭窄的比率。正常的电切电流，切除时 会感觉有轻微阻力，切除后产生一个光滑 的表面。正常的电凝电流能立即制止动脉 出血，只有在长时间的电凝后
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手术步骤：
三叶皆增生，先切中叶，否则干扰操作， 但不宜切得过深，主要是近膀胱颈部之两 侧叶，当电切时，刺激闭孔神经，出现大 腿剧烈跳动。这种情况下应停止电切，以 免伤及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。电切 过程中，随时告诉病人勿突然深呼吸。欲 咳嗽先打招呼，暂停切除。因为这些都可 因腹压加大，挤压膀胱，电切圈伤及膀胱 后壁。
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手术步骤：
（5）止血：辨别出血点和有效止血是 TURP过程中重要的一环。出血不仅在切除 部位，尤在切除开始，电切圈锐利的两角 移动，可伤及向内挤压的尚未开始切除的 增生前列腺组织，在切除部位视野的出血 呈云雾状，而不见出血点，此时应向切除 部位相反的方向部位寻找出血点。
手术禁忌： 无禁忌症相关的内容。
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术前准备：
良性前列腺增生病人多为高龄，通常有冠 状动脉、瓣膜及高血压心脏病，以及脑血 管病，慢性肺部疾病、肾功不全、糖尿病。 术前务必对这些疾病作细微了解和妥善治 疗。应无明显血液病，凝血功能基本正常。 根据全身情况和前列腺大小备血。术前5d 停用抗凝剂和血管扩张剂，向病人和家属 讲清可能发生的并发症及术后注意事项。
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手术步骤： 向前推，切忌拉切，以免误伤外括约肌。
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手术步骤：
电切过程中，膀胱内液体保持在中等容量 （200ml左右），特别在电切开始和终了 时，否则前列腺窝边缘和膀胱前、侧壁的 界限难以辨别，容易误伤。若前列腺显著 突入膀胱（2cm）遮盖膀胱三角区时，电 切开始膀胱内容量必须充盈至300~400ml， 使膀胱后壁输尿管间嵴以及输尿管口与被 切的前列腺组
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概述： 冲开，液体可溢到膀胱周围。术中术后应 密切观察，及时处理。
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概述：
（2）高频发生器：高频发生器产生两种 不同的电流：①真空管电流，用作切除前 列腺（波状）；②火花隙电流，用于凝固 止血（锯齿状）。切除电流要求高能锐利 切除而不影响深部组织，不会引起坏死， 也没有凝固的作用。凝固电流则破坏了组 织，直至它被烧焦，会形成几毫米深的坏 死，因此不宜用作切除。TUR
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手术步骤：
何叶增大及其程度和向膀胱内突入的范围。 通常前列腺尿道由正常的2~3cm增加到 4~6cm，侧叶增生后，尿道腔变成一条缝 隙，顶至基底部距离增加，必须注意侧叶 向内突入，有时挤压而盖住精阜，中叶增 生的大小范围易判断，而侧叶则较难。
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概述：
虑开放性手术治疗。20世纪80年代以来， TURP已在我国不少大中城市开展。本法具 有对病人打击小、恢复快等优点，但需要 特殊器械和设备，如切除镜、高频电刀等。
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概述： 施行TURP应具备以下器械与设备。
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手术步骤：
出。除前列腺中叶或膀胱颈部增生组织平 切外（图5），由于前列腺组织为一球状 之腺瘤，因此，切除应浅－深－浅，组织 切片呈小舟状。每一区域开始可深切，而 后逐渐浅切，以免切穿外科包膜。当切到 前列腺尖部时，镜鞘放在外括约肌上缘， 看清精阜后，以精阜为标志，在其平面两 侧和上方，将电切圈从镜鞘口处
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概述： 于充盈状态，在高压冲洗时（冲洗液贮液 器高于60cm），为非生理性压力作用于膀 胱和前列腺窝，没有报警系统。
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概述：
耻骨上穿刺套管回流式电切镜，进水与出 水速度通过电动吸引器调速，调节平衡。 切除镜的电切圈也可比上两种大1／3，切 除效率相应提高，还可以通过穿刺套管把 观察镜置入膀胱，必要时，可在切除时进 行直视控制。故它的优点有：①可行经皮 膀胱镜检查；②在TURP结束后，膀胱内液 能通过套管逆行排空；③
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手术步骤：
、凝一次，应在该区切除结束时电凝止血。 然而外科包膜的动脉出血，必须立即制止。 止血的主要原则是在切除一个区域后，必 须将这一区域出血点牢固地制止，然后再 切另一区域；否则就会造成多处出血，视 野模糊，失血过多，影响切除。
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概述：
能通过穿刺套管引进塑料导管，便于术后 持续冲洗膀胱；④一旦套管被堵，安全报 警管即溢出液体，此时拔出多孔内吸引管， 清除堵塞物。缺点是：①术中一旦吸引管 堵塞未被及时发现，膀胱内液即可经膀胱 穿刺部、吸引管周围溢至腹膜外膀胱周围； ②术后一旦经尿道导尿管引流受阻，膀胱 穿刺孔重被膀胱内高压液体
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手术步骤：
，拔出穿刺针，留置套管，插入多孔吸引 管代之插入套管中（注意必须做1次穿刺， 若2次穿刺，膀胱内液即经另一穿孔溢至 膀胱外）。在Reuter吸引装置上方，固定 器和皮肤间垫纱布，避免切除时电切圈碰 及触电，误伤其他组织。
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手术步骤：
（1）膀胱镜初步检查：检查膀胱有无病 变，特别注意膀胱憩室，若可能，将内镜 伸入其内检查。检查三角区、输尿管口的 位置，以及它们和增生前列腺的关系。三 角区肥厚可能被误认为前列腺增生，将其 切除可损伤输尿管口，中叶增生可遮住三 角区，必须用逆视镜（Storz135°），准 确判断，继之检查了解
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概述：
（1）电切镜：目前常用者有3种类型：① 回流式电切镜；②Reuter回流式改进型电 切镜；③耻骨上穿刺套管回流式电切镜 （图1）。回流式电切镜的回流管可防止 在TURP时膀胱壁被切除圈误切，冲洗液回 流必须用电动吸引，才能将膀胱内液体吸 空。
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适应证：
经尿道前列腺切除术病人的选择年龄最好 在80岁以下，前列腺大小估计在45g以下， 手术在90min内结束。有人提出应在未出 现明显残余尿之前（>50ml），即膀胱收 缩代偿功能较好时进行，主要决定于梗阻 程度而非前列腺大小。
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手术步骤：
切除时出血多来自动脉和静脉窦，很少静 脉出血，需分别给予处理。动脉出血可以 是脉冲式（和病人脉搏频率一致），也可 以是持续性射出，鲜红（图7），甚至膀 胱充盈和前列腺窝压迫后，仍持续出血。 一般来说动脉出血易被电凝控制（图8）。 每一腺瘤组织区，单支动脉在电切过程中 可反复出血，因此不必切一次
手术步骤：
（4）切除组织：先将电切圈伸到尽头， 远端超过前列腺2cm，目测电切圈与前列 腺组织关系。然后适当将电切圈拉至距前 列腺1cm远为合适。为使组织切片大些， 可连镜鞘一起移动，以增加切片长度。电 切圈通过组织过慢，组织片易粘于电切圈 上，但在随后切除可解脱。若切片大，卡 在圈内，脱不掉时，必须取
概述：
Reuter回流式改进型电切镜亦需用电动吸 引器吸引。此装置不足之处是吸引开口易 被尿道壁和前列腺窝所堵塞，膀胱壁偶尔 被吸到鞘的顶部，在TURP时造成损伤；双 腔的镜鞘减少了有效的内腔；操作中为了 清洁镜鞘的冲洗开口，整个器械必须从尿 道内退出和重新置入；进水速度比出水速 度快，因而膀胱总处
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概述：
15~30L。最好用无毒性塑料袋装，每袋5L， γ射线消毒后备用。我国目前根据各自条 件，使用不同容量的容器。为保持低压， 通常容器悬吊水平高度不宜超过膀胱平面 30cm。
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概述：
此外，还应准备21F膀胱镜、冲洗用大而 深的盛水容器、大容量灌注器、尿道探子 （16~28F）、三腔气囊导尿管和为引导其 进入膀胱的金属芯条等。
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概述：
才会产生黑色焦痂，被电凝的组织轻轻回 缩。广泛盲目地电凝，可引起广泛区域组 织坏死，在术后10~30d，易因焦痂脱落， 继发大出血。为防电灼伤，病人身体勿与 金属物接触。
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概述：
（3）冲洗液和灌注器：冲洗液必须是非 导电接近等渗、非溶血的无菌液体，国外 用1.5%甘氨酸溶液（glycine solution）， 不粘，但价格较贵。我国用4%甘露醇溶液 或5%葡萄糖溶液，前者价格较后者贵，后 者在糖尿病患者使用后，应予适量胰岛素 降低血糖。TURP冲洗液术中用量通常在
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手术步骤： 胱内（图3）。退出闭孔器，置入切除操 作器和30°镜。膀胱内灌注液体至少 300ml以上。
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手术步骤：
（3）耻骨上膀胱穿刺：于耻骨联合上1cm 处，用2%利多卡因10ml行皮内注射做皮丘， 再由此针头垂直刺向膀胱，边推麻醉液， 边进针边回抽，至见抽出液体。皮丘处做 5mm直切口，将Reuter耻骨上吸引装置的 套管穿刺针（Trocar）垂直刺入膀胱（图 4），侧管（安全报警管）即溢出膀胱内 液
经尿道前列腺切除术 [TURP手术]
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经尿道前列腺切除术[TURP手术]
科室：泌尿外科 部位：尿道 麻醉：局部麻醉
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概述：
良性前列腺增生，实为前列腺腺瘤 （adenoma），增生的腺瘤将正常前列腺 组织压迫成一包膜称为外科包膜，开放手 术手指在此间隙进行分离。目前发达国家 已很少用传统的开放手术切除前列腺，经 尿道前列腺切除（TURP）已成为常规手术 方法之一，只有少数前列腺增生过大，估 计重量超过50g者，方考
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手术步骤：
织保持相当距离（1cm以上），以免误伤。 膀胱颈之前列腺增生组织切至环状纤维时， 不宜再切，否则将造成术后膀胱颈挛缩， 而且膀胱前列腺连接部很薄，深切可能造 成穿孔。一侧叶切除后，在切另侧叶时， 可发现开始切除侧出现内翻倒“Ｖ”字形 组织，应再行切除，顺时针或逆时针方向 再检查有无类似情况，凡