糖尿病病人基本情况及管理情况登记表
慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
糖尿病健康管理信息记录表
姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
糖尿病患者健康管理登记表
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
糖尿病管理登记表
公卫科抽查记录
注：1、常住患者一年最少进行四次面对面随访,长期外出患者一年最少进行四次电话随访（电话随访应在签名栏注明）；每年对患者进行一次健康体检。如无特殊情况，每季最后一 个月为随访月。 2、服药情况在相应的栏内打“√”。 3、该表由服务团队或乡村医生填写，并过录到表二后，交公卫科过录到表二并由公卫科存档。
表三：
＿ห้องสมุดไป่ตู้__＿镇＿＿＿村糖尿病患者管理登记表
基本情况 服药 情况 随访情况 体检
档案编号
姓
名
性 别
出生 日期
联系电话
被随访 本年 人 体检负责 随访 随访人 体检 被体检人 空腹血糖 度第 签名 人 日期 规 间 不 （mmol/L) 几随 （签名） 日期 （签名） (电话随 (签名) 服 访 律 断 访） 药
糖尿病患者管理考核表
4.1.2筛查和发现（20分）
随机抽查乡村两级1个月门诊日志进行核查，35岁首诊测血糖（10分），开展此项工作且首诊测血糖率≧80%（10分），每下降10个百分点扣1分，扣完为止，未开展得0分；首诊异常预约（10分），开展预约10分，未进行预约得0分。
查阅上次考核、督导表上的存在问题，对照本次存在问题逐一梳理。全部落实整改得5分。未完成整改的根据整改情况酌情扣分。
核实对照考核、督导表（是/否完成整改）。完成整改______条，未完成整改______条。
考核单位： 考核组组长： 考核人员签字：
存在问题：
整改意见：
糖尿病患者管理:________人，管理率%，
累计建档人数：人，建档率______%
4.1.4抽查的糖尿病患者规范管理情况(25分)
随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查考核年度服务记录。随机抽查10份，经电话核实5份，入村现场核实5份。一份不真实此项不得分；合格率≥80%得10分，每下降10个百分点扣2分，扣完为止；规范管理率≥60%（10分），每下降10个百分点扣2分，扣完为止。
4.1.5任务完成情况（10分）
根据上报数据核查糖尿病管理登记本，任务完成且数据吻合得10分，任务未完成的得分=任务完成率*10分（数据不吻合的无条件扣5分）
上报数据______人，核实登记本______人，任务数______人，实际完成______人，任务完成率______%.
4.1.6上次督导或考核存在问题整改情况（5分）
糖尿病患者管理考核表
被考核单位（盖章）： 被考核单位领导签字： 考核日期: 得分：
社区糖尿病患者健康管理督导考核记录表
规范管理率达到当年工作指标得满分，未达到按比例扣分。
1）糖尿病患者管理人数：
规范管理人数：规范管理率：
2）抽查10份糖尿病病人健康档案，合格份，漏项份，逻辑错误份，无动态记录份。抽查规范管理率：
考核单位：考核人：考核日期：
附表1糖尿病患者健康管理督导考核记录表
被考核单位：乡镇卫生院/社区卫生服务中心被考核单位陪同人员：
项目
考核指标
考核内容及标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果
实得分
糖尿病患者健康管理
糖尿病患者健康管理率
糖尿病患者规范管理率
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
2
查工作报表，建档管理记录、工作总结源自。抽查10人原始资料并与本人核对管理率达到当年工作指标得满分，未达到按比例扣分。
辖区人口数：
糖尿病患病人数：
已管理糖尿病患者人数：
管理率：
糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
3
1）查工作报表，建档管理记录、随访管理记录、工作总结等。
糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者健康管理村级督导考核记录表
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；
20
查相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好患者个案管理；
10
查患者相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对糖尿病患者紧急情况（如急性糖尿病酮症酸中毒）的应急处理
10
查相关记录
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
20
查相关记录及资料
有得分，无不得分
有（）无（）
督导考核单位：督导考核人：督导考核日期：
糖尿Байду номын сангаас患者健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容及标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
糖尿病患者健康管理
信息管理
掌握辖区内糖尿病患者基本信息
20
查信息登记表与统计表
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约糖尿病患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
糖尿病患者健康档案表
mmol/L
随机：
mmol/L
耐量：
mmol/L
其他
其他检查*
糖化血红蛋白％
现用药物
口服：
注射：
其它：
药物不良反应
1无□2有□
1无□2有□
1无□2有□
低血糖反应
无□偶尔□频繁□
其它反应：
Hale Waihona Puke 是否转诊原诊治医院：医生：
现就诊医院：
医生：
填写人员：
填写日期：
糖尿病患者健康记录
姓名：年龄：编号□□□□□□□□□
家庭地址：
联系人：
电话：
确诊糖尿病日期：
是否首次使用胰岛素：是□否□
首次使用胰岛素日期：
现用胰岛素笔：
曾用胰岛素名称：
现用胰岛素名称：
症状
多饮（）
多食（）
多尿（）
视力模糊（）
并发症：
填写日体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
血糖值
空腹：
mmol/L
糖尿病患者健康管理登记表
海南省Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表78卢凤英女1950-11-28和平镇林田新民村79陈必方男1971-2-8和平镇林田新安一80郑世安男1950-1-2 86350490和平镇镇政府81黄家益男1966-7-1713976212276和平镇长兴82王金英女1939-4-4和平镇什介顺作村83王兰英女1943-4-5和平镇堑对堑对北队84黄春玉女1955-7-5和平镇加峒崖上村85黄秀妹女1939-6-2和平镇贝湾贝湾一村86黄翠花女1952-11-113084917606和平镇长沙内村87黄兴梅女1935-7-15和平镇新兴新兴二村88王裕梅女1970-5-15和平镇贝湾贝湾二村89陈花朝女1930-11-813876414533和平镇什介什码村90胡春銮女1938-8-18和平镇贝湾崖早村91黄家武男1957-2-1和平镇镇供销社92朱儒銮男1962-12-7和平镇什介什码村93胡秀銮女1961-4-28和平镇贝湾贝湾一村94王世运男1963-12-8和平镇林田新安二95王金梅女1949-12-813907637519和平镇林田合口村96王越平男1953-10-20和平镇镇税务所97朱春荣女1952-9-1和平镇林田合口村98黄家益男2004-12-27和平镇林田林田二村99陈颖明男1962-3-1713976178920和平镇贝湾贝湾二村100王月民女1939-6-27和平镇贝湾贝湾二村101陈德育男1946-2-413976219887和平镇贝湾102朱儒香男1960-10-10和平镇什介什码村填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并留底存入档案。
高血压与糖尿病患者健康管理登记表
高血压与糖尿病患者健康管理登记表
高血压患者健康管理登记表镇（社区、农场）村（居委会、队）年度：
编码电子档
案号
是否
糖尿
病患
者
姓名
性
别
出生
日期
（年龄）
联系电话详细地址
建档
日期
随访日期及控制情况
体检
日期
是
否
规
范
终止管理
转诊
第一次第二次第三次第四次
日期
制
日期
控
制
日期
控
制
日期
控
制
日期原因
Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表镇（社区、农场）村（居委会、队）年度：
编码电子档
案号
是否
高血
压患
者
姓名
性
别
出生
日期
（年龄）
联系电话详细地址
建档
日期
随访日期及控制情况
日期
是
否
规
范
终止管理
转诊
第一次第二次第三次第四次日期
控
制
日期
控
制
日期
控
制
日期
控
制
日期原因。