问诊要点94124
中医问诊要点
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中医问诊要点（病历书写）
1、一般情况（与西医的病例差不多，不过就多一项发病节气）
2、王诉（22字以内，包括标点符号）（最痛苦的症状/体征+持续时间）
3、现病史1）诱因
2）就诊情况（包括自己吃药+到医院就诊的情况）
3）目前情况（十问歌（一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问
经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验）,看书上的“问现在
症状”的内容）
4）舌象，脉象
4、既往史1）曾经得过的疾病，患过的传染病（？病，
用过？药，情况？）
2）曾离患至今的病种，如糖尿病、心脏病、高血压（监控情况？）
3）手术史（？时候，？病，？做的，疤痕长度？）
4）输血史（？原因，？时候，有没有？反
应 -- ？处理）
5过敏史（过敏的东西要用红笔写，后面要加（“+ ）—
1） ?食物过敏
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2）?药物过敏
6、个人史1）饮食、口味偏好（饮酒，吸烟（？年份，? 量），疫水疫区接触史，冶游史
2）婚姻史（？时候结婚，配偶的健康状况？，家庭
情况？（几个孩子？，是否健康））
3）生育史（一般较针对女性患者，，女：经、带、胎产史；男：遗精、滑精、生育状况）
4）家族遗传史（要问三代）（如地中海贫血，基因传染病史，鼻咽癌……）
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症状问诊要点
发热问诊问题对应的问诊要点及意义 1. 什么时候开始发热的？发热时间、季节 2. 是一下子很快体温就升高还是慢慢地？起病情况（缓急） 3. 刚开始发热的时候有没有探体温？多少度？发热持续有多久了？病程、程度（热度高低）4. 这几天体温都还是没变化吗？还是说有时候会升会降？频度（间歇性或持续性）5. 有没有出现畏寒, 寒战, 大汗,或盗汗（夜间出汗）？发热症状6. 有没有吃过什么药？（特别是——抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核等）鉴别是否发热是由药物作用引起的7. 精神状况、食欲、体重、睡眠、大小便情况怎样？一般情况8. 有没有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节肿痛？与发热联系较为密切的一般症状9. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史感染、过敏等引起的发热10.在哪里工作的？工作地点周围环境怎样？长期接触致热源水肿问诊问题对应的问诊要点及意义 1. 什么时候开始出现或发现水肿的？很快？很慢？水肿出现时间、急缓 2. 发现水肿前有没有什么特别的症状？前驱症状3. 水肿是在哪里开始的？后来其他地方会不会水肿？水肿的部位（开始部位及蔓延情况）肾源性：眼睑、颜面到全身，发展迅速。
心源性：从足向上到全身，发展缓慢。
4. 只是这个地方会水肿还是说全身都会？全身性或局部性 5. 只是一边会水肿还是说两边都会同时有水肿？是否对称 6. 用手指按水肿凹陷会不会过一段时间后才恢复？是否凹陷性7. 会不会说某种体位变化或活动的时候水肿就减轻? 体位变化及活动关系8. 是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗？药物引起的水肿9. 有没有感染和过敏现象？营养状况如何？营养不良性水肿10. 现病史中的一般症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰；尿量，尿色的改变，是否有高血压。
肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲、体重、怕冷、反应迟钝和便秘11. 各种伴随症状可能对应的疾病：肝大（心源性、肝源性与营养不良性）。
问诊知识点总结
问诊知识点总结一、问诊的基本流程1. 提问方式在问诊过程中，医生应该采取开放性的提问方式，让患者自由发言，从中获取更多有用的信息。
同时，医生还需要按照病史、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等方面进行有条理的提问，以便全面了解患者的状况。
2. 重点内容在问诊过程中，医生需要重点询问患者的主诉、症状、病史和用药史等内容。
同时，还需要询问患者的饮食、作息和个人习惯等方面的情况，以便综合分析疾病的病因和发病机制。
3. 体格检查问诊过程中，医生还需要对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、皮肤粘膜、淋巴结、头颈、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统和神经系统等方面的检查。
通过体格检查可以更直观地了解患者的身体状况，为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
4. 辅助检查在问诊过程中，医生还需要根据患者的症状和体征，进行相应的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查和内窥镜检查等内容。
通过辅助检查可以获取更多的实验室数据和影像学资料，为疾病的诊断和治疗提供更准确的依据。
二、问诊的技巧1. 问诊技巧（1）沟通技巧：医生需要耐心倾听患者的描述，注意言辞和语气的控制，避免对患者的话打断或干扰，建立良好的医患关系，获得患者的信任。
（2）询问技巧：医生需要有条理地询问患者的病史、症状和体征等内容，避免遗漏重要信息，同时根据患者的回答进行深入追问，获取更多有用的信息。
（3）观察技巧：医生需要通过仔细观察患者的表情、姿态和言行举止等方面，获得更多的客观资料，并为疾病的诊断和治疗提供更多的线索。
2. 提问技巧（1）开放性问题：指的是那些不带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以让患者自由表达，获取更多有用的信息。
（2）封闭性问题：指的是那些带有“是”、“否”答复的问题，通过这种提问方式，可以迅速获得患者的简短回答，获取更多的具体信息。
3. 回答技巧在患者回答问题的过程中，医生需要适时进行回应，可以通过肯定回答、反问和总结等方式，与患者进行更深入的沟通，获取更多的有用信息。
临床主要个症状问诊要点
临床主要个症状问诊要点 Revised final draft November 26, 2020发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。
2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。
4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。
头痛1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。
水肿1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。
问诊要点
1出血倾向引起出血倾向的疾病很多，病因亦复杂，包括血管因素、血小板因素及凝血障碍等。
上述任何方面的异常均可破坏正常的止血及凝血过程，从而发生出血现象。
一、常见病因（一）血管异常血管在防止出血中起重要作用，它必须有正常的收缩力、韧性和通透性、否则即可出血。
1．毛细血管脆性或通透性增加见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。
2．微血管功能障碍常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。
（二）血小板异常血小板在血液中呈圆盘状，表面光滑，当和异物表面相接触或处于非生理情况下，则变为球形、膨胀，同时突出伪足而粘附于血管破损部位，进一步产生凝集、变性等变化形成成血栓，起止血作用。
当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等），皆可导致出血。
二、问诊要点（一）详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。
（二）出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。
三、伴随症状（一）自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。
（二）出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。
（三）紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、2排尿异常尿液在肾脏形成后,经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内尿液达到一定量时，通过神经反射使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。
正常的排尿功能需有健全的排尿机构与神经支配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。
正常情况下每天排尿1000～2000ml 。
如24小时尿量少于400ml ，或每小时尿量持续少于17ml，称少尿。
如24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿则称无尿。
如24小时尿量超过2500ml为多尿。
排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。
一、常见病因（一）少尿和无尿常由于肾脏血液循环严重失调或肾小管、肾小球有严重病变所致。
问诊重点总结
问诊重点总结引言问诊是医生对患者进行初步诊断和治疗的重要手段之一。
通过与患者的交流和询问，医生可以了解患者的症状、病史、生活习惯等重要信息，从而帮助医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
本文将总结一些问诊的重点内容，以帮助医生进行高效和准确的问诊。
1. 主诉主诉是患者最主要的症状或问题，通常由患者自己提出。
医生在问诊时首先需要仔细听取患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、性质、部位、程度等。
医生还应该询问患者是否有相关的伴随症状，如发热、咳嗽、头痛等，以了解病情的全貌。
2. 病史病史是了解患者疾病发生、发展和治疗过程的重要依据。
医生需要询问患者的既往病史、家族病史和个人病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
此外，医生还需要了解患者的用药史和生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食等，以综合评估患者的健康状况。
3. 系统回顾系统回顾是医生逐个询问各个系统的症状和问题，以全面了解患者的身体状况。
通常，医生会按照以下顺序进行系统回顾：•呼吸系统：询问患者是否有气喘、咳嗽、咳痰等症状。
•循环系统：询问患者是否有心悸、胸痛、头晕等症状。
•消化系统：询问患者是否有恶心、呕吐、腹痛等症状。
•泌尿系统：询问患者是否有尿频、尿急、尿痛等症状。
•神经系统：询问患者是否有头痛、头晕、手脚麻木等症状。
•五官系统：询问患者是否有视力模糊、听力下降、耳鸣等症状。
4. 体格检查体格检查是对患者进行直接观察和触诊，以进一步了解患者的身体状况。
医生需要针对患者的症状和主诉进行有针对性的体格检查，如听诊患者的呼吸音、心音，触诊患者的脉搏、腹部等。
通过体格检查，医生可以获得更多关于患者身体状况的信息，以支持诊断和治疗决策。
5. 诊断与治疗根据患者的主诉、病史、系统回顾和体格检查，医生可以做出初步的诊断和制定治疗方案。
诊断可以是临床诊断，也可以是进一步检验和检查的指导。
治疗方案应根据患者的具体情况制定，包括药物治疗、手术治疗、物理疗法等。
医生还需要向患者解释诊断和治疗方案，并提供必要的建议和指导。
常见症状问诊要点
第一节发热【问诊要点】1．起病时间、季节、起病情况（缓急)、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性)、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况.5．诊治经过（药物、剂量、疗效）。
6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。
第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。
2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。
4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史.5．过去易出血及易出血疾病家族史。
6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水肿【问诊要点】：1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。
：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系.第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。
如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧,对咳嗽原因的鉴别有重要意义。
如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者;声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。
问诊要点总结
（一）一般项目(general data)姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠度。
（二）主述(chief complaint)患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。
（三）现病史(history of present illness)记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1、起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的急骤有的缓慢，疾病的起病常与某些因素有关。
患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
先后出现几个症状需追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史后分别记录。
2、主要症状的特点主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
3、病因与诱因病因(外伤、中毒、感染等)和诱因(气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，应科学的归纳和分析。
4、病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5、伴随症状主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，或按一般规律在某一疾病中应该出现而实际上没有出现的伴随症状。
6、诊治经过已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果，使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。
7、病程中的一般情况记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
（四）既往史(past history)患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、输血、过敏等，特别是与目前所患疾病密切相关的情况。
对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录。
（五）系统回顾(review of systems)可在每个系统询问2~4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般可过渡到下一个系统。
1、呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系；咳痰的颜色、黏稠度和气味等；咯血的性状、颜色和量；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲下降等。
问诊思路及要点
问诊思路及要点问诊是指医生对患者进行详细的询问和观察，以了解患者的病情，并为其制定合理的治疗方案。
以下是问诊的思路和要点：1. 主诉：询问患者主要症状、疼痛部位、持续时间等。
主诉可以帮助医生初步判断病情的严重程度和可能的病因。
2. 现病史：询问患者是否有其他症状、体检结果、近期的疾病或手术史等。
3. 既往史：询问患者过去是否有重大疾病、外伤、手术等，以及相关的治疗和用药情况。
4. 家族史：询问患者的家族中是否有类似疾病的人，了解可能的遗传或环境因素。
5. 个人史：询问患者的职业、生活环境、饮食习惯、嗜好等，以寻找潜在的疾病诱因。
6. 生活方式：询问患者的饮食、睡眠、运动、压力等，以了解其生活习惯对健康的影响。
7. 系统回顾：询问患者是否有其他系统的症状，以便全面评估患者的身体状况。
8. 详细询问：在以上基础上，根据患者的具体情况，进一步详细询问相应的问题，以全面了解患者的病情。
在进行问诊时，医生应注意以下要点：- 与患者建立良好的沟通，用友善的语气和姿态，使患者感到被尊重和关心。
- 询问问题要有条理，遵循从病情的主观描述到客观症状、既往史、家族史、个人史的顺序，尽量避免遗漏重要信息。
- 注意细节，询问时要注意患者的反应、情绪变化、面色、姿态等，以获取更准确的信息。
- 鼓励患者诉说真实的症状和感受，不要进行主观臆断和过早的诊断。
- 提问方式要清晰明了，尽量避免使用专业术语，以保证患者的理解和回答精确。
- 注意患者的语言和文化背景，以便更好地理解其表达和需要。
- 为患者提供充分的时间和空间，不要急于总结或打断患者的诉说。
总之，问诊是医生获取患者病情的重要手段，通过仔细的询问和观察，可以帮助医生做出准确的诊断和治疗计划。
这需要医生有良好的沟通技巧和细致入微的观察能力。
问诊要点速记及歌诀
问诊要点速记及歌诀
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问诊要点速记及歌诀
问诊的意义与方法
1.问诊的含义 问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的询问，以了解健康状态，诊察病情的方法。
2.问诊的意义
(1)获取的病情资料比较全面。
(2)有利于疾病的及时诊断。
(3)有助于医患之间的交流。
3.问诊的方法 抓住重点，全面询问；边问边辨，问辨结合。
4.问诊的注意事项 环境安静适宜；态度和蔼认真；语言通俗易懂；避免诱导或暗示；分清主次缓急。
速记歌诀
问诊首先抓主诉，重视主症了一般，
问诊直接问患者，语言通俗又易懂，
避免主观和片面，防止暗示及套问，
危重患者要细心，果断迅速快诊断。
问诊的内容
问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。
速记歌诀
问一般情况
一般情况问姓名，性别婚否和年龄，
民族职业和籍贯，现住单位记录清。
问主症和现病史
主症主要自觉症，病史发展经过清，
治疗效果和兼症，辨证论治此为凭。
问既往史、个人生活史、家族史
既往病史诊可参，家族患病查相传。
个人嗜欲和习惯，亦有影响问周全。
闻诊诊断要点速记及歌诀
望排出物要点速记及歌诀
编辑：栀子核对：百会
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(完整版)问诊要点
问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
问诊内容纲要
问诊内容纲要
（一）一般项目（general data）：
（二）主诉（Chief complaints,CC）：
促使病人就医的主要症状及其持续时间
简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序
（三）现病史（History of present illness, HPI）：即疾病的全过程，是病史的主体。
1.疾病的发生：日期、时间、缓急
2.病因及诱因：
3.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素
4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现
5.伴随症状：重要阴性症状也应反映
6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…
7.病后一般情况变化：
（四）过去史（Past history，PH）
1、一般健康情况
2、曾患疾病，包括传染病
3、外伤手术史
4、预防接种史
5、过敏史
（五）系统回顾（Review of system， ROS）
目的：重复询问（double check）以防遗漏；全面估计各系统状态(内容详见随盘所附“系统回顾纲要.doc”文件)
（六）个人史（Personal history，PH）
1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好
2.职业、工作条件
3.习惯与嗜好
（七）月经史（Menstrual history）
（八）婚姻史（Marital history）
（九）生育史（Childbearing history）
（十）家族史（Family history,FH）
1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况
2、有否同类疾病、遗传疾病。
问诊要点
（三）问周身
问周身，就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。临床可按从头至足的顺序，逐一进行询问。
1。问疼痛
应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。
（1）疼痛的原因：引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其病机有虚有实。其中因不通则痛者，属实证，不荣则，可以耐受，隐隐而痛，持续时间较长。多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气血运行滞涩所致。
（3）疼痛部位：询问疼痛的部位，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。
①头痛：整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。无论外感内伤皆可引起头痛。外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。如头重如裹，肢重者属风湿头痛。凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛。如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛。凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛。凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛。凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。
④胃脘痛：胃脘，包括整个胃体。胃上口贲门称上脘，胃下口幽门称下脘，界于上下口之间的胃体称中脘。胃脘痛即指胃痛而言。凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃，皆可影响胃的气机通畅，而出现疼痛症状。
1。但寒不热
在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。根据患者怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶风、恶寒、寒战、畏寒等。
问诊的要点
问诊是医生获取患者病史和症状信息的关键步骤，有助于确立正确的诊断和治疗方案。
以下是问诊的一些重要要点：
1. 主诉：让患者详细描述他们的主诉，即当前症状或不适的具体表现。
了解主诉有助于确定病情的关键问题。
2. 病史：包括个人病史、家族病史和社会病史。
个人病史涵盖过去的疾病、手术、过敏史等；家族病史涉及近亲属是否有相似疾病；社会病史包括职业、生活方式、饮食等方面。
3. 症状的详细描述：对于患者的每一个症状，医生需要了解其发生的时间、频率、强度、伴随症状等。
例如，疼痛的性质、位置、是否放射到其他部位等。
4. 既往治疗史：询问患者以前是否因为相似的症状而就医，以及之前接受过哪些治疗。
了解之前的治疗效果有助于制定更合适的治疗计划。
5. 药物史：了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。
这有助于避免药物之间的相互作用或不良反应。
6. 生活习惯：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠、吸烟和饮酒等，这些因素可能与症状有关。
7. 心理社会因素：了解患者的心理状态、社会支持系统、应对能力等，因为这些因素对病情和康复也有影响。
8. 系统性询问：对于某些特定疾病，可能需要系统性地询问患者与之相关的症状，以便全面评估。
例如，对于心血管系统问题，可以询问有关胸痛、呼吸困难等症状。
在整个问诊过程中，医生需要保持与患者的良好沟通，理解患者的感受和需求，以便为其提供更加个性化和有效的医疗服务。
问诊内容九大项
问诊内容九大项问诊内容（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和可靠程度等。
（二）主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
（有无明显诱因）不超过20字（三）现病史病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
（包块6个点：位置，大小，质地，移动度，有无黏连，有没有破溃）1.起病情况与患病时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况（四）既往史病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病、高血压、糖尿病、冠心病、外伤）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
（有没有长期吃的药物）（五）系统回顾呼吸系统、血液系统、循环系统、内分泌及代谢系统、消化系统、神经系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统（六）个人史1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。
2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。
烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
（七）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
（八）月经史与生育史初潮年龄、月经期（天）、月经周期（天）、末次月经时间LMP或绝经年龄妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等（九）家族史。
医院问诊知识点总结
医院问诊知识点总结一、如何描述症状1. 症状的详细描述对医生诊断十分重要，应该包括症状出现的时间、持续时间、频率、强度等。
比如：头痛持续了几天？是阵痛还是持续性的疼痛？每天有多少次？疼痛的程度如何？2. 除了主要症状外，还应该描述伴随症状。
比如：头痛的同时是否伴有恶心、呕吐？是否有视物模糊、头晕等情况？二、病史的提供1. 患者应该提供详细的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和疾病风险。
2. 如果有家族病史，也应该提供给医生。
家族病史对于一些遗传病、罕见病的诊断有重要意义。
三、医院问诊的注意事项1. 在就医前，患者最好能够记录下自己的症状，包括症状的发生时间、持续时间，以及伴随症状。
这样能够帮助医生更快地了解病情。
2. 在与医生交流时，患者要注意耐心和细致。
应该尽量按照医生的问题进行回答，不要随意中断医生的问诊。
3. 如果对医生的诊断或治疗方案有疑问，应该及时向医生提出，不要自行修改治疗方案。
四、医患沟通技巧1. 医患之间的良好沟通是医院问诊的关键。
患者要学会倾听医生的建议，并且理智地提出自己的观点或疑虑。
2. 医生也应该尊重患者的意见，不应该一意孤行。
如果患者对治疗方案有疑问，医生应该耐心解释，而不是不耐烦地回应。
3. 在问诊过程中，医生应该用简洁易懂的语言与患者交流，不要使用过于专业的术语，以免患者无法理解。
五、医院问诊的盲区1. 很多疾病的症状会相似，有时候患者也会遇到医生无法准确诊断的情况。
这时，患者可以考虑寻求第二意见，或者到专科医院就诊。
2. 有些患者可能出于个人原因隐瞒病史或症状，这样会给医生诊断带来困难，甚至延误治疗。
患者应该坦诚面对自己的疾病，不要有侥幸心理。
总结：医院问诊是医生了解患者病情的重要途径，患者应该提供详细的病史和症状描述，并且与医生进行良好的沟通。
医生也应该尊重患者的意见，用简洁易懂的语言与患者交流。
希望患者能够根据以上问诊知识点，更好地进行医院问诊，以便医生能够更准确地诊断和制定治疗方案。
各种症状问诊要点
各种症状问诊要点一、发热 (1)二、头痛 (1)三、胸痛 (1)四、腹痛 (1)五、关节痛 (2)六、水肿 (2)七、呼吸困难 (2)八、咳嗽与咳痰 (2)九、咯血 (3)十、恶心与呕吐 (3)十一、呕血 (3)十二、便血 (4)十三、腹泻 (4)十四、黄疸 (4)十五、消瘦 (5)十六、心悸 (5)十七、惊厥 (5)十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） (6)十九、少尿 (6)二十、多尿 (6)二十一、血尿 (6)二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性） (7)一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、要紧症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或者缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？6、有关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、要紧症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或者缓解因素（与咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？6、有关病史：7、药物过敏史、手术史***************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、要紧症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、有关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史***************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、要紧症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）与进食的关系？与体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、要紧症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？与天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？***************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、要紧症状特点：水肿部位？进展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？6、有关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、要紧症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？与体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗通过：发病以来是否到医院检查过，曾做过什么检查与治疗？治疗是否有效？6、有关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或者刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？***************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、要紧症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或者体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
健康评估--问诊重点
问诊二、问诊的注意事项1、避免诱问和逼问2、避免重复提问3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语4、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况三、问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。
发热：一、导致发热最常见原因（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染（二）非感染性发热①.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）②.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）③.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）二、如何对发热进行临床分度？①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上三、热型及其临床意义？1.热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。
该曲线的不同形态（形状）称为热型。
①稽留热特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎②弛张热特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核③.间歇热（骤升骤降，有热间歇）特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续1天至数天，高热与无热交替反复发生。
临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染④.波状热（缓升缓降，无热间歇）特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替）特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。
临床意义：回归热、霍奇金病⑥不规则热特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎四、列举发热的问诊要点1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等2.发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？3.相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、内分泌代谢性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？4.诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？疼痛：一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响二、不同类型疼痛的临床表现三、疼痛的问诊要点。
问诊的内容知识点归纳知识点归纳归纳
《问诊的艺术：知识点全归纳》引言：在医疗领域，问诊是医生了解患者病情的重要手段，如同解开疾病谜团的关键钥匙。
通过与患者的交流，医生可以收集到关于症状、病史、生活习惯等多方面的信息，为准确诊断和制定治疗方案奠定基础。
问诊不仅仅是简单的问答，更是一门需要技巧和耐心的艺术。
本文将全面归纳问诊的知识点，帮助读者更好地理解这一重要的医疗环节。
一、问诊的目的1. 收集病情信息问诊的首要目的是收集患者的病情信息。
包括症状的出现时间、部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。
这些详细的信息对于医生判断疾病的类型和严重程度至关重要。
2. 了解病史了解患者的既往病史、家族病史、过敏史等，可以为诊断提供重要线索。
例如，有心脏病家族史的患者出现胸痛症状时，医生会更加警惕心脏疾病的可能性。
3. 评估患者的整体健康状况问诊还可以了解患者的生活方式、饮食习惯、睡眠情况、心理状态等，从而全面评估患者的整体健康状况。
这有助于发现潜在的健康问题，并制定个性化的治疗方案。
二、问诊的内容1. 一般项目包括患者的姓名、年龄、性别、职业、民族、婚姻状况、住址、联系方式等。
这些信息有助于医生对患者进行初步的了解，并在后续的诊断和治疗中进行记录和跟踪。
2. 主诉主诉是患者就诊的主要原因，通常用一句话概括。
例如，“头痛 3 天”“咳嗽、咳痰 1 周”等。
主诉应简明扼要，准确反映患者的主要问题。
3. 现病史现病史是对患者当前疾病的详细描述，包括症状的发生、发展、变化过程，以及伴随症状、治疗经过等。
在询问现病史时，医生应注意以下几点：- 症状的出现时间：准确记录症状出现的具体日期和时间，有助于判断疾病的急慢性。
- 症状的部位：明确症状出现的具体部位，如头痛是在头部的哪个部位，腹痛是在上腹部还是下腹部等。
- 症状的性质：描述症状的特点，如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛，咳嗽是干咳还是有痰等。
- 症状的程度：评估症状的严重程度，如疼痛可以用数字评分法进行量化，从 0 到 10 表示不同程度的疼痛。
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问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。
3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。
3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。
2、过去有无类似发作，诱因，缓解3、伴随：吞咽困难？吞咽时加重？反酸？4、职业嗜好？七、呼吸困难1、缓急（突发渐进）、发生原因、诱因、药物、毒物接触2、具体表现：吸气？呼气？都？活动体位关系昼夜是否一致3、伴随：发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血？4、排尿？饮食？高血压？肾病？代谢病？头疼、意识障碍、颅脑外伤史？八、恶心呕吐1、起病：确定的病因或诱因、急慢、进食的关系；过去腹部手术史、女性患者月经史2、时间：晨起夜间？间歇持续？与饮食活动的关系3、呕吐物特征：性状、臭味4、诱因：体位？进食？咽喉刺激等5、伴随？诊治情况？九、咽下困难1、病因？诱因？（腐蚀剂、化学药物？异物？）咽喉手术史？情绪不良刺激有关？液体？固体？困难部位？2、病程？经过？伴随（胸痛？流涎？发音异常？声嘶？贫血？消瘦？）十一、腹痛1、诱因（饮食、外科手术等）、缓解因素、性质（烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀）、部位、大小、严重程度、时间（与进食、体位、活动关系）、频率、持续时间、进展（加重？减轻？）伴随？十二、眩晕1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系，既往有无？2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉3、伴随有无耳鸣，一侧or双侧？十三、晕厥1、发作前：体位，活动（静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽）、诱因（环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动）2、前驱症状有无？3、发作时：摔倒方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌4、结束后有无后遗症十四、呕血1、诱因：有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史？颜色（鲜红、暗红、咖啡渣样）、量、性状2、一般情况（失血量）：口渴？头晕？黑朦？心悸？出汗？卧位变坐立？立位心悸？心率变化？晕厥昏倒史？3、既往：上腹痛？泛酸？呃气？消化不良？肝病？长期药物摄入？药名？剂量？反应？十五、便血1、病因、诱因（饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等）（服药、集体发病）？颜色、与大便量的关系、便血量2、腹痛？里急后重？肿块？梗阻？全身出血？腹泻、腹痛、痔、肛裂、肠胃手术史？十六、腹泻1、起病：不洁饮食、旅行、聚餐、群体、脂餐厚味摄入、紧张、焦虑2、次数、量、性状、臭味、加重缓解因素、病后（脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等）3、伴随：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良？家族地区发病？十七、血尿1、病史（食物？药物？卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿？阴道直肠出血？）2、何时？排尿初始？中间？结束？凝血块？3、伴其他部位出血？（咯血？消化？皮肤黏膜？）4、肾脏、泌尿道、前列腺病史？高血压？水肿？蛋白尿？肾功能障碍？剧烈运动？腹部腰部外伤？泌尿道器械检查？5、伴随：尿路刺激？尿中断？肾绞痛？尿量异常？6、用药（磺胺？抗生素氨基糖甙类等？解热镇痛？抗癌？抗凝？）7、家族史？（肾病？血尿？耳聋？多囊肾？）十八尿频尿急尿痛1、发生时间？排尿频率？夜尿次数？尿量？2、尿痛部位？性质？时间？放射部位？3、伴随：发热？腰痛？血/脓尿？排尿困难？尿道口分泌物？4、近期有无导尿？尿路器械检查？人流？相关病史（结核？泌尿系统感染？盆腔手术？中枢神经系统受损？精神病？）本人？配偶？不洁性交史？十八贫血1、发生时间、病程、贫血各种症状2、急慢性出血？黑便？酱油色尿？女：月经过多？3、营养状况。
偏食？体重减轻？消化系统疾病？4、化学毒物、放射物质、特殊药物接触？有细问接触浓度，方式、时间、防护、药名。
5、家族？双亲近亲？幼年贫血？过去发作史？6、幼年/农村：寄生虫？7、慢性炎症？感染？肝肾病？结缔组织病？恶性肿瘤？十九、皮肤黏膜出血1、初发年龄？性别？2、诱因、部位、大小、分布、持续天数、消退情况、出血程度3、伴随：蛋白/血尿、关节炎、皮疹、多系统损伤？4、既往：病史（感染？蛇咬伤？恶性肿瘤？休克？）、诊治经过（抗凝治疗？服药？）女：月经过多？产后产时大出血？5、个人史：饮食习惯？营养？居住状况？职业？放射/毒物？家族史？都问：1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
2、主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4、既往史：（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6、个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
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